Urteilskopf

101 V 225

47. Extrait de l'arrêt du 29 octobre 1975 dans la cause Société suisse de secours mutuels Helvetia contre Etienne et Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel
Regeste (de):

Irrtümliche Aufnahme in die Mitgliedschaft einer Krankenkasse ( Art. 5 Abs. 1 KUVG). Grundsätzlich soll eine solche Aufnahme annulliert und nicht etwa das Versicherungsverhältnis "ex nunc" aufgelöst werden.

Regeste (fr):

Affiliation par erreur à une caisse-maladie (art. 5 al. 1 LAMA). En principe il y a lieu de déclarer nulle une telle affiliation, non de résilier les rapports d'assurance "ex nunc".

Regesto (it):

Affiliazione per errore ad una cassa-malati (art. 5 cpv. 1 LAMI). Di massima, occorre dichiarare nulla l'affiliazione erronea, anzichè rescindere i rapporti assicurativi "ex nunc".

Sachverhalt ab Seite 225

BGE 101 V 225 S. 225

A.- Elisabeth Etienne, née en 1927, divorcée et mère d'une fille, a été admise sans réserve le 8 janvier 1974 par la Société suisse de secours mutuels Helvetia. Elle a été exclue de cette caisse avec effet immédiat par décision - passée en force - du 31 mai 1974, motif pris de ce qu'elle s'était rendue coupable de réticence lors de la demande d'admission et n'avait pas indiqué avoir été radiée d'une précédente caisse pour défaut de paiement des cotisations, malgré la question précise que contenait le questionnaire d'affiliation sur ce point. Par décision du 6 novembre 1974, l'Helvetia a ordonné en outre le remboursement d'un montant de 245 fr. 40, représentant des frais pharmaceutiques payés à tort.
B.- La prénommée a recouru contre ce dernier acte administratif, en concluant à libération de l'obligation de restituer la somme susmentionnée, ou alors au remboursement des cotisations versées. Par jugement du 19 février 1975, le Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel lui a donné raison, dans ce sens qu'il a inféré de la réclamation présentée
BGE 101 V 225 S. 226

par la caisse que la décision d'exclusion rétroagissait au jour de l'admission. Il en a déduit que la recourante pouvait demander de son côté remboursement des cotisations qu'elle avait payées.
C.- L'Helvetia interjette recours de droit administratif. Elle conteste avoir voulu donner un effet rétroactif à l'exclusion, estime que la sanction que constituait cette mesure ne violait pas le principe de la proportionnalité, relève que la demande de remboursement concerne des frais en rapport avec l'affection cachée lors de l'admission et conclut à l'annulation du jugement cantonal et au rétablissement de la décision litigieuse. L'intimée n'a pas fait usage de son droit de répondre au recours, dont l'Office fédéral des assurances sociales propose l'admission.
Erwägungen

Extrait des considérants:

2. Suivant l'art. 8 lit. b des statuts de la recourante, peut devenir membre actif toute personne domiciliée ou séjournant en permanence dans le rayon d'activité de la Société suisse de secours mutuels Helvetia, à condition qu'elle n'ait pas été exclue par cette dernière ou par une autre caisse-maladie. Par ailleurs, un membre peut être exclu, aux termes de l'art. 21 desdits statuts, notamment s'il a répondu inexactement ou de façon incomplète aux questions qui lui étaient posées dans le bulletin d'admission ou la demande de transfert (al. 1 lit. a). Les membres exclus n'ont plus aucun droit aux biens de la caisse, prestations d'assurance arriérées réservées; ils sont tenus en revanche de payer les cotisations, participations ainsi que franchises arriérées, de même que les amendes ou frais éventuels, et de rembourser les prestations touchées indûment (art. 22).
3. Selon la jurisprudence, les caisses reconnues sont en droit de grever l'assurance, en cours d'affiliation et à certaines conditions, de réserves rétroactives en cas de réticence. L'introduction d'une telle réserve et le remboursement des prestations versées à tort ne constituent pas une sanction, mais tendent seulement au rétablissement de l'ordre légal ou statutaire troublé par le comportement de l'assuré. Une véritable sanction, qui doit être proportionnée à l'importance du
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but à atteindre - par exemple une exclusion - est en outre possible (RJAM 1975 No 206 p. 8). S'il ne s'agissait en l'occurrence que de rétablir l'ordre légal et statutaire troublé par la réticence concernant l'état de santé, l'exclusion immédiate, sans effet rétroactif. assortie de la répétition des prestations versées indûment échapperait à toute critique. A cet égard, on ne saurait suivre le raisonnement des premiers juges, qui estiment qu'une telle mesure équivaudrait à une exclusion avec effet rétroactif: il ne faut pas perdre de vue que les risques ne tombant pas sous le coup de la réserve restent couverts dans une semblable hypothèse, ce qui justifie le versement des cotisations qui auraient dû être payées si l'assurance avait été d'emblée grevée d'une restriction. Mais, suivant les dispositions internes de la recourante, l'intimée n'aurait jamais dû être admise, ayant été exclue d'une caisse précédente. L'Helvetia l'a relevé expressément dans sa décision du 31 mai 1974. Rétablir l'ordre statutaire troublé par le comportement d'Elisabeth Etienne aurait donc consisté à annuler purement et simplement l'affiliation intervenue à tort. Or il y a lieu d'imposer le rétablissement de l'ordre légal ou statutaire chaque fois que cela s'avère possible et qu'aucun motif impérieux ne commande une autre solution, du moins si, comme en l'espèce, la violation de cet ordre est imputable à l'attitude répréhensible du candidat, que la découverte de ces circonstances soit intervenue dans des délais raisonnables et que l'administration ait de surcroît agi sans retard. Ces conditions sont réalisées en l'occurrence. Une telle mesure ne constituant pas une sanction, elle ne doit pas être examinée sous l'angle du principe de la proportionnalité. Elle assure l'égalité de traitement des personnes aptes à s'affilier à l'Helvetia; garantit un traitement équitable de celles qui ont été admises à tort, dans l'ignorance du motif qui aurait permis de refuser la demande d'adhésion, en ce sens qu'elle ne permet pas de prononcer une exclusion avec effet pour l'avenir dans l'éventualité seulement où la caisse y aurait un intérêt économique; laisse supporter au contrevenant les conséquences de son comportement, dans la mesure où il se trouvera sans couverture d'assurance pendant la période d'affiliation indue, sans toutefois qu'il doive payer de cotisations. De son côté, la caisse n'aura pas à supporter de charges: le droit aux prestations étant lié à l'affiliation (RJAM 1975 No 216 p. 67 et les
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arrêts cités), et celle-ci étant annulée, elle pourra répéter les prestations versées - en supportant il est vrai le risque d'insolvabilité du débiteur - soit en vertu de ses dispositions internes, soit en application par analogie de l'art. 47 al. 1
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 47
LAVS (ATFA 1967 p. 5). Mais il paraît justifié de lui permettre d'exiger le remboursement des frais occasionnés par le comportement de la personne admise à tort. Autoriser la caisse à conserver tout ou partie des cotisations afférentes à la période d'affiliation indue ne serait guère à sa place dans l'assurance sociale, où les cotisations payées à tort doivent en principe être remboursées (art. 16 al. 3
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 16 Verjährung
1    Werden Beiträge nicht innert fünf Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, für welches sie geschuldet sind, durch Erlass einer Verfügung geltend gemacht, so können sie nicht mehr eingefordert oder entrichtet werden. In Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG81 endet die Verjährungsfrist für Beiträge nach den Arti­keln 6 Absatz 1, 8 Absatz 1 und 10 Absatz 1 erst ein Jahr nach Ablauf des Kalen­derjahres, in welchem die massgebende Steuerveranlagung rechtskräftig wurde.82 Wird eine Nachfor­derung aus einer strafbaren Hand­lung hergeleitet, für welche das Straf­recht eine längere Verjäh­rungsfrist fest­setzt, so ist diese Frist massge­bend.
2    Die gemäss Absatz 1 geltend gemachte Beitragsforderung erlischt fünf Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in welchem sie rechtskräftig wurde.83 Während der Dauer eines öffentlichen Inventars oder einer Nachlassstundung ruht die Frist. Ist bei Ablauf der Frist ein Schuldbe­treibungs- oder Konkursverfahren hängig, so endet die Frist mit dessen Abschluss. Artikel 149a Absatz 1 des Bundesgesetzes vom 11. April 188984 über Schuld­betreibung und Konkurs ist nicht anwendbar.85 Bei Entste­hung des Renten­an­spru­ches nicht erlo­schene Beitragsforderungen können in jedem Fall gemäss Artikel 20 Absatz 386 noch verrechnet werden.
3    Der Anspruch auf Rückerstattung zuviel bezahlter Beiträge erlischt mit Ablauf eines Jahres, nachdem der Beitragspflichtige von seinen zu hohen Leistungen Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Beiträge bezahlt wurden. Für Beiträge nach den Artikeln 6 Absatz 1, 8 Absatz 1 und 10 Absatz 1 endet die Frist in Abweichung von Artikel 25 Absatz 3 ATSG in jedem Fall erst ein Jahr nach Ablauf des Kalenderjahres, in welchem die massgebende Steuerveranlagung rechtskräftig wurde. Sind Arbeitgeber- und Arbeit­nehmerbeiträge von Leistungen bezahlt worden, die der direkten Bundessteuer vom Reingewinn juristischer Personen unterliegen, so erlischt der Anspruch auf Rück­erstattung in Abweichung von Artikel 25 Absatz 3 ATSG ein Jahr nach Ablauf des Kalenderjahres, in welchem die Steuerveranlagung rechtskräftig wurde.87
LAVS - applicable en matière d'AVS, AI, AF, APG -, 22 LAC; RO 97 V 144). Du moment que la recourante manifestait son intention d'exclure l'assurée en raison de fausses déclarations faites lors de la procédure d'admission, notamment au sujet d'une affiliation antérieure à une autre caisse, elle devait le faire rétroactivement. Ou bien elle entendait se prévaloir de l'ignorance dans laquelle elle avait été laissée pour annuler purement et simplement l'affiliation; ou bien elle n'entendait pas le faire et devait maintenir cette dernière. Elle ne pouvait alors renoncer à l'annulation de l'affiliation à seule fin de lui préférer une résiliation "ex nunc" des rapports d'assurance en raison de la réticence portant sur l'état de santé. On pourrait du reste se demander si une telle renonciation à l'annulation d'une affiliation intervenue à tort est admissible. Le jugement attaqué est ainsi en principe fondé, quoique pour d'autres motifs que ceux qu'ont retenus les premiers juges. Il doit cependant être réformé, dans ce sens que la recourante a le droit de réclamer à l'intimée une indemnité - qu'il lui incombera de fixer dans une décision susceptible de recours en tenant compte de l'ensemble des circonstances - pour les frais occasionnés par l'affiliation erronée.
Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours est admis partiellement, dans ce sens que la caisse Helvetia est fondée à réclamer à l'intimée une indemnité pour frais, qu'elle fixera conformément aux considérants, le jugement attaqué étant réformé en conséquence. Le recours est rejeté pour le surplus.
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 101 V 225
Date : 29. Oktober 1975
Publié : 31. Dezember 1975
Tribunal : Bundesgericht
Statut : 101 V 225
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Irrtümliche Aufnahme in die Mitgliedschaft einer Krankenkasse ( Art. 5 Abs. 1 KUVG). Grundsätzlich soll eine solche Aufnahme


Répertoire des lois
LAMA: 5
LAVS: 16 
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 16 Prescription
1    Les cotisations dont le montant n'a pas été fixé par voie de décision dans un délai de cinq ans à compter de la fin de l'année civile pour laquelle elles sont dues ne peuvent plus être exigées ni versées. S'il s'agit de cotisations visées aux art. 6, al. 1, 8, al. 1, et 10, al. 1, le délai n'échoit toutefois, en dérogation à l'art. 24, al. 1, LPGA82, qu'un an après la fin de l'année civile au cours de laquelle la taxation fiscale déterminante est entrée en force.83 Si le droit de récla­mer des co­tisations non versées naît d'un acte punissable pour lequel la loi pénale prévoit un délai de pres­cription plus long, ce délai est déterminant.
2    La créance de cotisations, fixée par décision notifiée conformément à l'al. 1, s'éteint cinq ans après la fin de l'année civile au cours de laquelle la décision est pas­sée en force.84 Pendant la durée d'un inven­taire après décès (art. 580 et s. CC85) ou d'un sursis concordataire, le délai ne court pas. Si une poursuite pour dettes ou une faillite est en cours à l'échéance du délai, celui-ci prend fin avec la clôture de l'exé­cution forcée. L'art. 149a, al. 1, de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite86 n'est pas applicable.87 La créance non éteinte lors de l'ouverture du droit à la rente peut en tout cas être en­core compensée conformé­ment à l'art. 20, al. 388.
3    Le droit à restitution de cotisations versées indûment s'éteint un an après que la personne tenue de payer des cotisations a eu connaissance du fait et dans tous les cas cinq ans après la fin de l'année civile au cours de laquelle le paiement indu a eu lieu. S'il s'agit de cotisations visées aux art. 6, al. 1, 8, al. 1, et 10, al. 1, le délai n'échoit dans tous les cas, en dérogation à l'art. 25, al. 3, LPGA, qu'un an après la fin de l'année civile au cours de laquelle la taxation fiscale déterminante est entrée en force. Si des cotisations paritaires ont été versées sur des prestations soumises à l'impôt fédéral direct sur le bénéfice net des personnes morales, le droit à restitution s'éteint, en dérogation à l'art. 25, al. 3, LPGA, un an après la fin de l'année civile au cours de laquelle la taxation relative à l'impôt précité est entrée en force.89
47
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 47
Répertoire ATF
101-V-225 • 97-V-144
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
ex nunc • rapport d'assurance • indu • tribunal des assurances • décision • membre d'une communauté religieuse • rétablissement de l'état antérieur • déclaration d'adhésion • remboursement de frais • calcul • neuchâtel • recours de droit administratif • remboursement de cotisations aux étrangers • salaire • viol • incombance • candidat • tribunal fédéral des assurances • tennis • vue
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