Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 98/05
Urteil vom 30. Januar 2006
III. Kammer
Besetzung
Bundesrichter Meyer, Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
C.________, 1958, Beschwerdeführer,
gegen
Intras Versicherungen, Entfelderstrasse 2, 5001 Aarau, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
(Entscheid vom 31. Mai 2005)
Sachverhalt:
A.
Der 1958 geborene C.________ ist bei der Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet seit ca. zwanzig Jahren an einer chronischen Augenerkrankung (Uveitis), weshalb er regelmässig Cortison zu sich nimmt. Nachdem ihm 2003 wegen schweren Zahnwurzelentzündungen mehrere Zähne hatten gezogen werden müssen, hielt Dr. med. M.________, stellvertretender Chefarzt der Universitätsaugenklinik X.________, in seinem Bericht vom 29. Dezember 2003 auf Anfrage des Versicherten fest, es sei ihm zwar nicht bekannt, dass Uveitis zu Parodontitis führen könne; ein Zusammenhang zwischen der dauernden Einnahme von Cortison und der Zahnwurzelentzündung sei indessen nicht ohne weiteres auszuschliessen, aber durch einen zahnärztlichen Experten zu beurteilen. Die behandelnden Zahnärzte, Dres. med. dent. J.________ und K.________, reichten der Intras in Anbetracht einer bevorstehenden Parodontalbehandlung am 26. Mai 2004 ein Kostengutsprachegesuch in der Höhe von Fr. 722.30 ein. Der Krankenversicherer zog in der Folge seinen Vertrauensarzt bei, welcher einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Cortison und einer Parodontitis als ihm unbekannt ausschloss (Gesprächsprotokolle vom 13. Juni und 22. Juli 2004).
Gestützt darauf lehnte die Intras die Übernahme der Kosten der Zahnbehandlung mit Verfügung vom 25. August 2004 ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin - nach Beizug eines Berichtes des Dr. med. dent. O.________, Spezialist Parodontologie SSO, vom 10. Dezember 2004 - fest (Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 31. Mai 2005 ab, soweit es darauf eintrat.
C.
C.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt sinngemäss, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Sache zur Vornahme ergänzender klinischer Untersuchungen an die Intras zurückzuweisen; zudem sei auch über die Folgekosten (in Höhe von Fr. 10'000.-) zu befinden.
Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 128
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1.2 Anfechtungsgegenstand im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren bildete der Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2004, mit welchem die Intras ihre Verfügung vom 25. August 2004 (keine Übernahme der Kosten der Zahnbehandlung gemäss Kostengutsprachegesuch vom 26. Mai 2004 [Parodontalbehandlung durch Dentalhygienikerin] in Höhe von Fr. 722.30) bestätigte. Soweit der Beschwerdeführer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht den Antrag wiederholt, es seien in diesem Verfahren auch die Kosten für die Wiederherstellung seines Kauapparates mit Implantaten und Brücke im Betrag von ca. Fr. 10'000.- zu beurteilen, fehlt es, zumal das kantonale Gericht auf eine entsprechende Ausdehnung des Prozesses verzichtet hat (BGE 130 V 503 Erw. 1.2 mit Hinweis), an einem Anfechtungsgegenstand und damit an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb darauf nicht eingetreten werden kann. Es bleibt dem Versicherten indessen unbenommen, beim Krankenversicherer um entsprechende Kostenübernahme zu ersuchen und im Falle einer Ablehnung den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung zu verlangen (Art. 1 Abs. 1
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7 |
|
1 | Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7 |
2 | Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen: |
a | Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59); |
b | Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55); |
c | Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66; |
d | Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87); |
e | Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89). |
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SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 49 Verfügung - 1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen. |
|
1 | Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen. |
2 | Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht. |
3 | Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen. |
4 | Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person. |
5 | Der Versicherungsträger kann in seiner Verfügung einer Einsprache oder Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn die Verfügung eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Verfügungen über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.40 |
2.
2.1 Bezüglich der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen hat die Vorinstanz zutreffend erwogen, dass bei der Schaffung des zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert wurde (BGE 128 V 136 f. Erw. 2, 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 bis
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SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 49 Verfügung - 1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen. |
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1 | Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen. |
2 | Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht. |
3 | Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen. |
4 | Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person. |
5 | Der Versicherungsträger kann in seiner Verfügung einer Einsprache oder Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn die Verfügung eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Verfügungen über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.40 |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
zahnärztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
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a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
2.2 Zu ergänzen ist, dass das Gericht im Rahmen der freien Beweiswürdigung alle Beweismittel, unabhängig von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, weshalb es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweis; für das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht: vgl. Art. 61 lit. c
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SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 61 Verfahrensregeln - Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 196846 nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen: |
|
a | Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein. |
b | Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird. |
c | Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. |
d | Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist. |
e | Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden. |
f | Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt. |
fbis | Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. |
g | Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. |
h | Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungsgerichts schriftlich eröffnet. |
i | Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein. |
ATSG).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist zunächst, ob die beim Beschwerdeführer diagnostizierte Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontitis) eine irreversible Nebenwirkung der von ihm auf Grund der Uveitis eingenommenen Medikamente im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
3.2
3.2.1 Der Augenarzt Dr. med. M.________ führte in seinem Bericht vom 29. Dezember 2003 aus, der Beschwerdeführer habe als Folge seiner chronischen Augenerkrankung seit vielen Jahren Cortison einnehmen müssen, wodurch der Knochenstoffwechsel sicher beeinflusst und in geringerem Masse auch die Infektanfälligkeit erhöht worden sei. Die Frage, ob bei langem Cortison-Gebrauch derartige Zahnwurzelentzündungen gehäuft auftreten würden, sei jedoch durch eine zahnärztliche Fachperson zu beurteilen. Die Dres. med. dent. J.________ und K.________ wiesen am 26. Mai 2004 gegenüber der Intras ebenfalls darauf hin, dass die regelmässige langjährige Einnahme von Cortison die Infektanfälligkeit erhöhe und den Knochenstoffwechsel negativ beeinflusse. Ein Zusammenhang zwischen der Cortisoneinnahme und dem Auftreten der Parodontitis wäre, wenn in der Literatur die besagten Zusammenhänge auch gegensätzlich beschrieben würden, ihrer Ansicht nach möglich. Sie ersuchten um Begutachtung des Falles aus vertrauensärztlicher und insbesondere vertrauenszahnärztlicher Sicht. Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. A.________, Oralchirurgie SSO, verneinte in der Folge einen Zusammenhang zwischen der Cortisoneinnahme und der aufgetretenen
Zahnwurzelerkrankung mit der Begründung, die Parodontitis bei Erwachsenen sei eine infektiöse Erkrankung mit entzündlichen Symptomen, deren Verlauf durch die Mundbakterien-Flora bestimmt sei. Eine medikamentös bedingte Parodontitis sei nicht bekannt (Gesprächsprotokolle vom 13. Juni und 22. Juli 2004). Auch der durch die Krankenkasse beigezogene Parodontologe Dr. med. dent. O.________ ging in seinem Bericht vom 10. Dezember 2004 vom Vorliegen einer "normalen" Parodontitis aus. Beim bestehenden Beschwerdebild handle es sich insbesondere nicht um eine typische und irreversible Veränderung an Gingiva und Schleimhaut, welche auf die eingenommenen Präparate Cortison, Sandimun und/oder Imurek zurückzuführen sei. Die medikamentöse Behandlung der Uveitis stelle deshalb keine Ursache für die Parodontose dar.
3.2.2 Während Dr. med. M.________ sowie die Dres. med. dent. J.________ und K.________ einen Zusammenhang zwischen der Einnahme des Cortisons und der Zahnwurzelerkrankung jedenfalls für möglich erachten, eine abschliessende Beurteilung jedoch ausdrücklich einem Parodontologen überlassen, verneinen die Dres. med. dent. A.________ und O.________, bestätigt durch Beschwerdegegnerin und Vorinstanz, einen entsprechenden Kontext. Wie dem von der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas, 1996) zu entnehmen ist (S. 27), handelt es sich bei dem in Art. 17 lit. b Ziff. 3
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
entzündliche Veränderungen überlagert sind. Die Nifedipin-bedingte Hyperplasie bildet sich nach Absetzen des Medikamentes regelmässig zurück. Ob diese Charakteristika im hier zu prüfenden Fall gegeben sind, lässt sich auf Grund des Berichtes der Dres. med. dent. J.________ und K.________ vom 26. Mai 2004 nicht abschliessend beantworten. Unter diesen Umständen war indessen weder der durch die Krankenkasse beigezogene Spezialist Dr. med. dent. O.________ noch der Vertrauenszahnarzt in der Lage, ohne persönliche Untersuchung des Versicherten das Vorliegen der entsprechenden Symptome zu beurteilen. Sind aber deren Angaben bereits unter diesem Gesichtspunkt als mangelhaft und daher nicht aussagekräftig im Sinne der von der Rechtsprechung definierten Kriterien (vgl. Erw. 2.2 hievor) zu werten, kann darauf nicht abgestellt werden. Die Sache ist somit an die Intras zurückzuweisen, welche ergänzende Abklärungen im beschriebenen Sinne durch einen Fachspezialisten (Parodontologen) wird vornehmen lassen. Eine persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers samt dem damit verbundenen Kostenaufwand rechtfertigt sich im Übrigen auch vor dem Hintergrund, dass - zwar nicht in diesem Verfahren zu beurteilende aber offenbar in nächster Zeit
anstehende (vgl. Erw. 1.2 hievor) - weitere Zahnbehandlungen mit höheren Kostenfolgen zu Diskussionen Anlass geben werden.
4.
4.1 Nicht gefolgt werden kann dem Beschwerdeführer, soweit er eine Kostenübernahme auf der Basis von Art. 31 Abs. 1 lit. c
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
Allgemeinerkrankung gebildet hätten. Hiervon kann beim Beschwerdeführer nicht die Rede sein.
4.2 Auszuschliessen ist ferner auch eine auf Art. 31 Abs. 1 lit. b
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
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SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 31. Mai 2005 sowie der Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2004 aufgehoben und es wird die Sache an die Intras Versicherungen zurückgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu befinde.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 30. Januar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.