9C_355/2012 - 2012-11-29 - Assurance-invalidité

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 355/2012

Urteil vom 29. November 2012
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiber R. Widmer.

Verfahrensbeteiligte
Innova Krankenversicherung AG,
Direktion, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen,
Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Thurgau, Rechts- und Einsprachedienst,
St. Gallerstrasse 13, 8500 Frauenfeld,
Beschwerdegegnerin,

U.________,
handelnd durch seine Mutter.

Gegenstand
Invalidenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau
vom 28. März 2012.

Sachverhalt:

A.
U.________, geboren 1994, erlitt am 30. Dezember 2009 bei einem Skiunfall eine Paraplegie sub Th2, initial komplett, im Verlauf inkomplett. Seit dem Unfalltag bis am 21. Mai 2010 war er zur Rehabilitation im Paraplegikerzentrum X.________ hospitalisiert. Mit Schreiben vom 1. März 2011 meldete die Innova Krankenversicherung AG U.________, welcher bei ihr für Krankenpflege versichert ist, bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Am 7. Juni 2011 bestätigte die Mutter von U.________ das Gesuch um Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 22. Dezember 2011 lehnte die IV-Stelle des Kantons Thurgau das Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Zur Begründung führte sie aus, die Lähmungen von U.________ seien regredient und bei Austritt aus dem Paraplegikerzentrum habe er sich wieder selbstständig ohne Rollstuhl fortbewegen können. Damit habe eine Leidensbehandlung vorgelegen, für welche die Invalidenversicherung nicht aufzukommen habe.

B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher die Innova Krankenversicherung AG die Übernahme des Rehabilitationsaufenthalts von U.________ im Paraplegikerzentrum X.________ als medizinische Massnahme der Invalidenversicherung beantragt hatte, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 28. März 2012 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erneuert die Innova Krankenversicherung AG den Antrag auf Übernahme der Kosten des Aufenthalts von U.________ im Paraplegikerzentrum X.________ vom 30. Dezember 2009 bis 21. Mai 2010 als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung.
Während die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde schliesst, lässt sich die Mutter des Versicherten nicht vernehmen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG). Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung besteht, wenn durch die entsprechende Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 277 E. 3a S. 279 mit Hinweisen). Als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG gelten nach Art. 2 Abs. 1 IVV namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein müssen und den Eingliederungserfolg
in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV).
Nach der zu Art. 12 IVG (in der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung) ergangenen Rechtsprechung galt Folgendes: Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Fall von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 S. 21 mit Hinweisen).

1.2 An dieser für jugendliche Versicherte geltenden Rechtsprechung ist auch in Anwendung der seit 1. Januar 2008 gültigen Fassung von Art. 12 IVG festzuhalten. Der am 12. Januar 1994 geborene Versicherte vollendete im Zeitraum, als er im Paraplegikerzentrum X.________ hospitalisiert war, sein 16. Altersjahr, womit die zitierte Rechtsprechung anwendbar ist.

2.
Die Vorinstanz hat den Leistungsanspruch des Versicherten unter dem Gesichtswinkel von Art. 12 IVG geprüft, ohne der vorstehend zitierten Rechtsprechung für Minderjährige Rechnung zu tragen. Weil die unmittelbar nach dem Skiunfall vom 30. Dezember 2009 komplette Paraplegie sub Th2 sich in den folgenden Monaten besserte und der Versicherte bis zum Ende der Hospitalisation (21. Mai 2010) wieder normal gehen lernte, nahm das kantonale Gericht an, es liege eine regrediente Lähmung vor. Deren Behandlung sei als Leidensbehandlung zu qualifizieren; diese falle nicht in den Anwendungsbereich von Art. 12 IVG.

3.
3.1 Dieser Auffassung kann mit Blick auf die vorstehenden Erwägungen (E. 1 hievor) nicht beigepflichtet werden. Im Paraplegikerzentrum X.________ unterzog sich der Versicherte einer komplexen stationären, interdisziplinären Rehabilitation mit Physiotherapie, Ergotherapie und aktivierender Pflege (Bericht der Oberärztin Frau Dr. med. S.________ vom 30. März 2010). Es handelt sich dabei um stationär durchgeführte medizinische Massnahmen nach Art. 2 Abs. 1 IVV, welche von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 Abs. 1 IVG zu übernehmen sind. Obwohl die Lähmungen sich zurückbildeten, kann nicht auf labiles pathologisches Geschehen geschlossen werden. Aufgrund einer prognostischen Beurteilung, wie sie bei der Prüfung des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen vorzunehmen ist (SVR 2011 IV Nr. 5 S. 15 mit Hinweis), kann der Erfolg der Behandlung mit Wiedergewinnung der Gehfähigkeit nach anfänglicher Lähmung innerhalb einer Behandlungsdauer von rund fünf Monaten nicht berücksichtigt werden. Vielmehr ist aufgrund der ursprünglichen Diagnose (initial komplette Paraplegie sub Th2) von einem stabilen Funktionsausfall oder zumindest davon auszugehen, dass ohne die medizinischen Massnahmen eine Heilung mit Defekt eintreten
würde, welche die geplante Berufsbildung mit Antritt einer Lehrstelle als Fachangestellter Gesundheit am Spital Y.________ voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die während des stationären Aufenthalts im Paraplegikerzentrum X.________ durchgeführten Therapien waren im Sinne der Rechtsprechung auf eine dauernde und wesentliche Verbesserung der Berufs-, Ausbildungs- und Erwerbfähigkeit gerichtet. Ohne diese Massnahmen wäre eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand eingetreten, wodurch das berufliche Fortkommen des Versicherten wahrscheinlich behindert worden wäre. Blosse Leidensbehandlung, für welche die Krankenversicherung aufkommen müsste, liegt entgegen der Ansicht des kantonalen Gerichts nicht vor.

3.2 Die Vorinstanz hat die zum Anspruch minderjähriger Versicherter auf medizinische Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG ergangene Rechtsprechung mit den dabei geltenden abweichenden Voraussetzungen nicht angewendet, weshalb der angefochtene Entscheid Bundesrecht verletzt (Art. 95 lit. a BGG).

4.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden IV-Stelle aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 28. März 2012 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten des Aufenthalts von U.________ im Paraplegikerzentrum X.________ zu übernehmen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, U.________, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 29. November 2012
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Der Gerichtsschreiber: Widmer

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
¹	L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
²	L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans.
³	Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
¹	L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
²	L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans.
³	Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 2 Mesures médicales de réadaptation - 1 Sont considérées comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l'art. 12, al. 3, LAI une fois l'affection en tant que telle traitée et l'état de santé stabilisé.
¹	Sont considérées comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l'art. 12, al. 3, LAI une fois l'affection en tant que telle traitée et l'état de santé stabilisé.
²	Les mesures médicales de réadaptation qui ne répondent pas aux principes de l'art. 14, al. 2, LAI peuvent aussi être prises en charge par l'assurance-invalidité:
^a	s'il s'agit d'un cas présentant un potentiel de réadaptation particulièrement élevé, et
^b	si les mesures de réadaptation permettent de réaliser des économies supérieures aux coûts des mesures médicales de réadaptation.
³	Une mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l'office AI compétent avant le début du traitement au sens de l'art. 12 LAI. L'art. 48 LAI demeure réservé. Un pronostic favorable concernant la réadaptation, établi avant le début du traitement par le médecin traitant spécialisé, doit être joint à la demande.
⁴	La nature, la durée et l'étendue d'une mesure médicale de réadaptation sont fixées dans la décision d'octroi, de même que le fournisseur de prestations. La durée ne peut pas dépasser deux ans. La mesure médicale de réadaptation peut être prolongée.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 2 Mesures médicales de réadaptation - 1 Sont considérées comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l'art. 12, al. 3, LAI une fois l'affection en tant que telle traitée et l'état de santé stabilisé.
¹	Sont considérées comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l'art. 12, al. 3, LAI une fois l'affection en tant que telle traitée et l'état de santé stabilisé.
²	Les mesures médicales de réadaptation qui ne répondent pas aux principes de l'art. 14, al. 2, LAI peuvent aussi être prises en charge par l'assurance-invalidité:
^a	s'il s'agit d'un cas présentant un potentiel de réadaptation particulièrement élevé, et
^b	si les mesures de réadaptation permettent de réaliser des économies supérieures aux coûts des mesures médicales de réadaptation.
³	Une mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l'office AI compétent avant le début du traitement au sens de l'art. 12 LAI. L'art. 48 LAI demeure réservé. Un pronostic favorable concernant la réadaptation, établi avant le début du traitement par le médecin traitant spécialisé, doit être joint à la demande.
⁴	La nature, la durée et l'étendue d'une mesure médicale de réadaptation sont fixées dans la décision d'octroi, de même que le fournisseur de prestations. La durée ne peut pas dépasser deux ans. La mesure médicale de réadaptation peut être prolongée.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
¹	L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
²	L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans.
³	Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.