8C_68/2011 - 2011-04-29 - Assicurazione contro gli infortuni - Unfallversicherung (Invalidenrente; vorinstanzliches Verfahren)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C 68/2011

Urteil vom 29. April 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow,
Beschwerdeführerin,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Bleicherweg 19, 8002 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Invalidenrente; vorinstanzliches Verfahren),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. November 2010.

Sachverhalt:

A.
A.________, geboren 1970, arbeitet als Tontechnikerin am Theater X.________ und ist bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfall versichert. Am 26. November 2002 "verknackste" sie sich beim Fussballspielen den Fuss. Gemäss MRI-Untersuchung vom 27. November 2002 im Universitätsspital Y.________ hatte sie sich durch eine Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks eine Bänderzerrung zugezogen (ligamentum talofibulare anterius; bone bruise). Die Behandlung im Universitätsspital wurde am selben Tag abgeschlossen und eine Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. November 2002 attestiert; die Hausärztin Frau Dr. med. K.________ betreute A.________ bis zum 10. April 2003 und verabreichte Schmerzmittel (NSAR lokal; Bericht vom 3. Juni 2003). Am 8. August 2003 suchte A.________ Dr. med. R.________, Rheumatologie FMH, Sportmedizin SGSM, auf. Gemäss seinem Bericht vom gleichen Tag litt sie unter einem persistierenden koordinativen Defizit, verstärkter Knick-Senkfussstellung wegen muskulärer Insuffizienz und einem sekundär aufgetretenen femoropatellären Schmerzsyndrom. Bei einer Kniearthroskopie vom 10. August 2004 wurde ein Meniskusriss medial rechts sowie eine kleine Teilruptur des vorderen
Kreuzbandes festgestellt. A.________ stand in der Folge weiterhin in Behandlung des Dr. med. R.________, welcher Physiotherapie und Schmerzmittel verordnete. Im März 2006 mussten drei weitere Arthroskopien durchgeführt werden (am 8., 11. und 14. März), worauf A.________ zur Rehabilitation in der Höhenklinik W.________ hospitalisiert wurde (vom 5. bis zum 25. April 2006). Sie wurde wegen eines Infekts im Knie bis Ende Juni 2006 antibiotisch behandelt und es wurde ein Status nach CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom) festgestellt, wobei sich in den Laborkontrollen durchweg rückgängige Entzündungsparameter zeigten. Der behandelnde Arzt Dr. med. R.________ veranlasste auch weiterhin Physiotherapie.

Die Allianz kam für die Heilbehandlung auf und erbrachte Taggelder. Sie liess die Versicherte durch Dr. med. S.________, Orthopädische Chirurgie FMH, abklären (Gutachten vom 12. Februar 2007). Ein Bericht des Dr. med. R.________ vom 4. April 2007 ergab, dass A.________ ihr angestammtes 50%-Pensum beim Theater X.________ nunmehr mit einer 70%-igen Leistung erbringen könne, indessen die früher als Freelancerin übernommenen Tontechnikeraufträge nicht mehr zu bewältigen vermöge. Dr. med. S.________ nahm in einem Schlussgutachten vom 28. November 2007 Stellung. Mit Verfügung vom 23. September 2008 schloss die Allianz den Fall ab und stellte ihre Leistungen per 30. September 2008 (Heilbehandlung) beziehungsweise 30. April 2008 (Taggelder) ein. Sie lehnte einen Anspruch auf Invalidenrente (mangels rentenbegründender Invalidität) ab, sprach der Versicherten indessen eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 10% zu. Auf Einsprache hin sicherte sie auch über den 30. September 2008 hinaus weitere Heilbehandlung zu (Einspracheentscheid vom 11. November 2008).

B.
Die gegen die Verweigerung einer Invalidenrente erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 15. November 2010 ab. Es hob den Einspracheentscheid vom 11. November 2008 auf und stellte fest, dass die Allianz einzig für die Folgen der am 26. November 2002 erlittenen Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks und der am 20. Januar 2006 erlittenen Kontusion des rechten Knies leistungspflichtig sei, wobei erwogen wurde, dass die Knie- und Knieinfektionsproblematik mit Meniskektomie, mehrfachen Arthroskopien und Rehabilitationsaufenthalt sowie den verbleibenden Restbeschwerden nicht unfallkausal sei.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, eventualiter sei ihr eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 24% zuzusprechen.

Die Allianz schliesst auf Abweisung der Beschwerde, wozu die Beschwerdeführerin noch einmal Stellung genommen hat. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Das kantonale Gericht hat erwogen, dass nach Lage der Akten das rechte Knie beim Unfall vom 26. November 2007 nicht betroffen gewesen sei und andere Ereignisse vor der Arthroskopie vom 10. August 2004, bei welcher die Knieverletzung festgestellt worden sei, nicht dokumentiert seien. Es könne diesbezüglich daher nicht von einem unfallbedingten Gesundheitsschaden ausgegangen werden; mangels natürlicher Kausalität entfalle eine Leistungspflicht des Unfallversicherers.

3.
Beschwerdeweise wird eine unzureichende Gewährung des rechtlichen Gehörs hinsichtlich der angedrohten Schlechterstellung durch die Vorinstanz sowie eine unrichtige Feststellung des Sachverhalts bezüglich der (natürlichen) Unfallkausalität gerügt.

4.
Es stellt sich zunächst die Frage, ob es zulässig war, dass die Vorinstanz die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch in dem Umfang verneint hat, als diese der Versicherten mit Verfügung vom 23. September 2008 und Einspracheentscheid vom 11. November 2008 auch über den 30. September 2008 hinaus die Gewährung von Heilbehandlung zugesichert und eine Integritätsentschädigung zugesprochen hatte.

4.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164 f.). Innerhalb des Anfechtungsgegenstandes bilden die von der Beschwerde führenden Person gestellten Anträge den Streitgegenstand (BGE 130 V 501 E. 1.1 S. 502; 125 V 413 E. 1b S. 414, E. 2a S. 415; 110 V 48 E. 3b u. c S. 51 f.; Urteil 8C 820/2010 vom 22. März 2011 E. 4.1). Eine Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes ist im verwaltungsgerichtlichen Verfahren unter bestimmten Voraussetzungen zulässig (BGE 122 V 34 E. 2a S. 36).

4.2 Anfechtungsgegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens war der Einspracheentscheid vom 11. November 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin über den Anspruch auf weitere Heilbehandlung, auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung verfügt hat. Die Beschwerdeführerin beantragte die Aufhebung dieses Einspracheentscheides, soweit er den Anspruch auf eine Invalidenrente verweigert, und Zusprechung einer Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 24%. Streitgegenstand im kantonalen Verfahren war somit einzig der Anspruch auf Invalidenrente.

4.3 In Urteil U 144/94 vom 15. Mai 1995 stellte das Eidgenössische Versicherungsgericht, heute Bundesgericht, fest, dass aufgrund der Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzig streitig und zu prüfen sei, ob der Unfallversicherer dem Beschwerdeführer aufgrund seiner unfallbedingten Beeinträchtigung zu Recht eine Invalidenrente von 20% zugesprochen habe, oder ob ihm - wie er geltend machte - eine Rente von 50% zustehe. Demgegenüber sei der vorinstanzliche Entscheid im Punkte der Integritätsentschädigung nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten, weshalb diese Leistungsart nicht Streitgegenstand des letztinstanzlichen Verfahrens und daher vom Eidgenössischen Versicherungsgericht nicht zu beurteilen sei, auch nicht - mangels engen Sachzusammenhanges - in Ausdehnung des Verfahrens (Urteil U 144/94 vom 15. Mai 1995 E. 2a).

4.4 Indem das kantonale Gericht die Leistungspflicht des Unfallversicherers auch hinsichtlich der Ansprüche auf Heilbehandlung und Integritätsentschädigung geprüft hat, hat es nach der dargelegten Rechtsprechung eine unzulässige Ausdehnung des Streitgegenstandes vorgenommen.

Der angefochtene Entscheid ist daher aufzuheben, soweit er die Integritätsentschädigung und die Heilbehandlung betrifft.

5.
5.1 Der Streitgegenstand umfasst immer ein ganzes Rechtsverhältnis und nicht lediglich einen Teilaspekt desselben (BGE 125 V 413 E. 2 S. 415 ff.; Urteile 2C 446/2007 vom 22. Januar 2008 E. 2.2; I 226/99 vom 15. Mai 2000 E. 2 u. 3).

Der (allein) streitige Rentenanspruch unterlag daher insgesamt der uneingeschränkten richterlichen Überprüfung (vgl. auch Urteil I 226/99 vom 15. Mai 2000 E. 3d u. e) und es war zulässig, in diesem Zusammenhang auch die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzte natürliche Kausalität (Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 129 V 179 E. 3.1 S. 181) zu beurteilen.

Zieht das Gericht an sich nicht bestrittene Aspekte des streitigen Rechtsverhältnisses in die Prüfung mit ein, hat es bei seinem Entscheid je nachdem die Verfahrensrechte der am Prozess Beteiligten, insbesondere das Anhörungsrecht der von einer möglichen Schlechterstellung bedrohten Partei oder den grundsätzlichen Anspruch auf den doppelten Instanzenzug zu beachten (BGE 125 V 413 E. 2c S. 417; Urteil I 226/99 vom 15. Mai 2000 E. 3c).

5.2 Diesen Anforderungen wurde Genüge getan. Die Vorinstanz hat den Parteien mit Beschluss vom 20. August 2010 mitgeteilt, es sei aufgrund einer vorläufigen Würdigung der Akten nicht ausgeschlossen, dass das Gericht zum Schluss kommen könnte, es fehle am natürlichen Kausalzusammenhang, und sie hat der Beschwerdeführerin die Gelegenheit eingeräumt, sich zu einer allfälligen Schlechterstellung (reformatio in peius) zu äussern. Nachdem schon die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine Invalidenrente (wenn auch aus anderen Gründen) verneint hat, wurde die Beschwerdeführerin diesbezüglich durch den vorinstanzlichen Entscheid nicht schlechter gestellt. Indem sie zur Frage der natürlichen Kausalität Stellung nehmen konnte, wurde ihr das rechtliche Gehör ausreichend gewährt.

6.
Zu prüfen bleibt, ob das kantonale Gericht den Anspruch auf eine Invalidenrente zu Recht mangels natürlicher Kausalität verneint hat.

6.1 Nach den vorinstanzlichen Erwägungen ist der Gutachter Dr. med. S.________ am 12. Februar 2007 aktenwidrig davon ausgegangen, dass sich die Beschwerdeführerin am 26. November 2002 das rechte Bein und nicht lediglich das Fussgelenk verdreht habe, weshalb seine Einschätzung auf einem unrichtigen Sachverhalt beruhe. Zudem nehme er ohne schlüssige Begründung eine natürliche Kausalität zwischen dem Ereignis vom 26. November 2002 sowie einem Velosturz vom 20. Januar 2006, der aktenmässig nicht dokumentiert sei, und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin an, was nicht zu überzeugen vermöge.

6.2 Der Hergang des Unfalls vom 26. November 2002 ist nur dürftig und kaum schlüssig dokumentiert. Auf der Bagatellunfall-Meldung vom 12. Dezember 2002, die noch an die Elvia Versicherung, heute Allianz, erging, notierte die Arbeitgeberin "beim Fussballspielen Fuss verknackst". In den Berichten des Universitätsspitals Y.________ vom 10. Januar und vom 12. März 2003 ist einmal von einem Sturz, dann von einem Misstritt die Rede. Die Versicherte selber wurde dazu nicht befragt; erst am 8. November 2006 fand ein Patientenbesuch statt, wobei diesbezüglich jedoch auf die Akten verwiesen wurde.

Hinsichtlich des erwähnten Velosturzes, für welchen gemäss Vorinstanz keine Unfallmeldung vorliegt, verweist die Beschwerdeführerin zu Recht auf einen sich bei den Akten befindlichen Unfallschein mit Stempeln des Dr. med. R.________ sowie des Dr. med. M.________, Orthopädische Chirurgie FMH, und Attestierung von Arbeitsunfähigkeiten ab dem 2. Mai 2006, der zwar auf ein Ereignis vom 26. November 2002 hinweist, jedoch unter einer anderen Schaden-Nummer geführt wird (2006-72454-4). Auch der ärztliche Zwischenbericht des Dr. med. R.________ vom 3. Februar 2006 erwähnt eine Kniekontusion rechts am 20. Januar 2006 durch Velosturz. Die von der Beschwerdeführerin und von der Beschwerdegegnerin letztinstanzlich ins Recht gelegten Kopien der Unfallmeldung vom 21. Januar 2006, wonach die Versicherte am 19. Januar 2006 "mit dem Fahrrad in die Tramgeleise gerutscht und rechts hingeknallt" sei, der vom Unfallversicherer eingereichte Bericht des Dr. med. R.________ vom 1. März 2006 über die Erstbehandlung vom 20. Januar 2006 sowie der Operationsbericht vom 20. März 2006 betreffend die Arthroskopie vom 8. März 2006, welcher sich nur als teilweise Kopie in den Akten befindet, können als zulässige Noven entgegengenommen werden (Art. 99 Abs. 1 BGG;
Urteil 8C 205/2010 vom 1. Juli 2010 E. 3.3; Nicolas von Werdt, in: Bundesgerichtsgesetz [BGG], 2007, N. 6 zu Art. 99 BGG). Der Unfallversicherer hat seine Leistungspflicht (auch) für den zweiten Unfall vom 19. Januar 2006 grundsätzlich anerkannt.

6.3 Dr. med. S.________ hielt in seinem Gutachten vom 12. Februar 2007 Folgendes fest: "Die Frage der natürlichen Kausalität muss eindeutig mit ja beantwortet werden, und zwar bei beiden Unfällen (26.11.2002 und 20.1.2006). Beide Unfälle haben zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt, wobei beim zweiten Unfall ohne Infekt wahrscheinlich nur eine vorübergehende Verschlimmerung resultiert hätte." Des Weiteren beantwortete er die entsprechenden Fragen des Unfallversicherers dahingehend, dass die geltend gemachte Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalles vom 26. November 2002 und im Weiteren Folge des Unfalls vom 20. Januar 2006 sei. Unfallfremde Faktoren habe es nicht gegeben. Trotzdem fügte er unter der Frage, ob, bei Bejahung unfallfremder Faktoren, der Unfall vom 26. November 2002 zu einer richtunggebenden oder bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren geführt habe, an, dass der Unfall vom 26. November 2002 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt habe mit Teilruptur des vorderen Kreuzbandes und medialer Meniskusverletzung; auch nach absolut adäquater Behandlung einer solchen Situation könne der Zustand quo ante nie mehr ganz erreicht werden.

6.4 Gestützt auf diese Angaben ist davon auszugehen, dass der Gutachter zumindest eine Teilursächlichkeit der beiden Unfälle für die noch geklagten Beschwerden annimmt, was zur Bejahung der Kausalität genügt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125; 123 V 43 E. 2b S. 45; 121 V 326 E. 2 S. 329). Des Weiteren leidet die Versicherte nach seiner Einschätzung noch immer unter den Unfallfolgen und ist jedenfalls ein Vorzustand nicht erreicht beziehungsweise gar nicht zu erreichen. Auch wenn es sich dabei um einen krankhaften Vorzustand handeln sollte, der durch die Unfälle verschlimmert oder überhaupt erst manifest geworden ist, würde die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfallen, wenn diese Unfälle nicht (mehr) die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellen, wenn also der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht; dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 E.
3b S. 328; 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b).

Nicht schlüssig ist das Gutachten insofern, als Dr. med. S.________ die natürliche Kausalität, namentlich zum ersten Unfall vom 26. November 2002, zwar eindeutig bejaht, ohne dies indessen zu begründen. Die Annahme ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Dr. med. S.________ geht davon aus, dass die Versicherte sich beim Fussballspiel das Bein (und nicht nur den Fuss) verdreht hat, was anhand der Akten aufgrund der spärlichen Angaben zum Unfallhergang kaum verifizierbar ist. Wenig aussagekräftig ist auch der zitierte Befund des behandelnden Arztes Dr. med. R.________, wonach im Frühling 2003 zusätzlich ein "sekundäres femoro-patelläres Schmerzsyndrom" aufgetreten sei. Nach Schilderung des Dr. med. S.________ wurden diese Knieschmerzen vom Hausarzt zunächst konservativ, aber mit wenig Erfolg behandelt, worauf nach Überweisung an den Orthopäden bei der Arthroskopie überraschenderweise eine vordere Kreuzbandteilruptur sowie ein medialer Meniskusriss gefunden worden sei. Damit habe die natürliche Unfallkausalität festgestanden.

Für den Gutachter war die natürliche Kausalität somit zweifellos gegeben. Seine Einschätzung ist jedoch nicht nachvollziehbar, weil sich anhand der Akten nicht verifizieren lässt, ob die Knieverletzung bereits beim Unfall vom 26. November 2002 eingetreten ist, und Dr. med. S.________ sich auch nicht dazu äussert, ob es zufolge der Fussverletzung (sekundär) zu Kniebeschwerden hätte kommen können, indem eine vorbestehende Knieverletzung sich erst dadurch manifestiert hätte oder die damit verbundenen Beschwerden eine richtunggebende Verschlimmerung erfahren hätten.

6.5 Aufgrund eigener Überlegungen hat die Vorinstanz in Abweichung der klaren, wenn auch nicht weiter begründeten gutachterlichen Stellungnahme eine medizinische Würdigung zur natürlichen Kausalität vorgenommen, ohne sich dabei auf das unabdingbare ärztliche Fachwissen stützen zu können. Es ist jedoch Aufgabe des Arztes, den Gesundheitszustand zu beurteilen (BGE 125 V 256 E. 4 S. 261 f.). Da die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs der Beschwerden mit dem Unfall entscheidwesentlich, die Beweisgrundlage indessen unvollständig ist (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.), wäre der Beizug des Fachwissens unabhängiger Experten und Expertinnen unerlässlich gewesen.
Der angefochtene Entscheid ist daher auch in diesem Punkt aufzuheben. Die Sache ist zu weiteren Abklärungen bezüglich der für den Rentenanspruch vorausgesetzten natürlichen Kausalität an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7.
Nachdem die von der Beschwerdegegnerin letztinstanzlich eingereichten Dokumente zum Unfallereignis vom 19. Januar 2006 zu den Akten genommen wurden und festgestellt wurde, dass der Unfallversicherer seine diesbezügliche Leistungspflicht dem Grundsatz nach anerkannt hat, zudem die Sache zu weiteren Abklärungen (im Rahmen des allein streitigen Rentenanspruchs) an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, ist auf das Eventualbegehren der Beschwerdeführerin auf Einreichung weiterer Unterlagen zum zweiten Unfallereignis und Anordnung eines diesbezüglichen zweiten Schriftenwechsels nicht weiter einzugehen.

8.
Da sich die Vorinstanz dazu nicht geäussert hat, ist offen zu lassen, wie es sich mit den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitsschadens verhält.

9.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem Prozessausgang entsprechend der Beschwerdegegnerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG); des Weiteren hat sie der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. November 2010 wird aufgehoben. Der Einspracheentscheid vom 11. November 2008 wird aufgehoben, soweit er den Anspruch auf eine Invalidenrente betrifft. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf eine Invalidenrente neu verfüge.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 29. April 2011

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin:

Leuzinger Durizzo

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 96 Diritto estero - Il ricorrente può far valere che:
^a	non è stato applicato il diritto estero richiamato dal diritto internazionale privato svizzero;
^b	il diritto estero richiamato dal diritto internazionale privato svizzero non è stato applicato correttamente, sempreché la decisione non concerna una causa di natura pecuniaria.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 108 Giudice unico - 1 Il presidente della corte decide in procedura semplificata circa:
¹	Il presidente della corte decide in procedura semplificata circa:
^a	la non entrata nel merito su ricorsi manifestamente inammissibili;
^b	la non entrata nel merito su ricorsi manifestamente non motivati in modo sufficiente (art. 42 cpv. 2);
^c	la non entrata nel merito su ricorsi querulomani o abusivi.
²	Può delegare questo compito a un altro giudice.
³	La motivazione della decisione si limita a una breve indicazione del motivo d'inammissibilità.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 65 Spese giudiziarie - 1 Le spese giudiziarie comprendono la tassa di giustizia, l'emolumento per la copia di atti scritti, le spese per le traduzioni in o da una lingua non ufficiale e le indennità versate a periti e testimoni.
¹	Le spese giudiziarie comprendono la tassa di giustizia, l'emolumento per la copia di atti scritti, le spese per le traduzioni in o da una lingua non ufficiale e le indennità versate a periti e testimoni.
²	La tassa di giustizia è stabilita in funzione del valore litigioso, dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti.
³	Di regola, il suo importo è di:
^a	200 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario;
^b	200 a 100 000 franchi nelle altre controversie.
⁴	È di 200 a 1000 franchi, a prescindere dal valore litigioso, nelle controversie:
^a	concernenti prestazioni di assicurazioni sociali;
^b	concernenti discriminazioni fondate sul sesso;
^c	risultanti da un rapporto di lavoro, sempreché il valore litigioso non superi 30 000 franchi;
^d	secondo gli articoli 7 e 8 della legge del 13 dicembre 200223 sui disabili.
⁵	Se motivi particolari lo giustificano, il Tribunale federale può aumentare tali importi, ma al massimo fino al doppio nei casi di cui al capoverso 3 e fino a 10 000 franchi nei casi di cui al capoverso 4.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.