K_171/00 - 2001-01-29 - Assurance-maladie

«AZA 7»
K 171/00 Vr

II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiber Fessler

Urteil vom 29. Januar 2001

in Sachen
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen
L.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Raphael Kühne, Bahnhofplatz, Wil,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

A.- Mit Einspracheentscheid vom 28. März 2000 lehnte die CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: CONCORDIA) in Bestätigung ihrer Verfügung vom 24. Januar 2000 die Übernahme der Kosten der am 14. Dezember 1999 im Spital X.________ bei L.________ vorgenommenen Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.

B.- Die von L.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 16. August 2000 gut und verpflichtete die CONCORDIA zur Übernahme der Kosten der Mammareduktionsplastik.

C.- Die CONCORDIA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben.
Während L.________ die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die CONCORDIA die Kosten der am 14. Dezember 1999 durchgeführten Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.

2.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 [erster Satz] KVG).
Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).

b) Obschon die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt ist, stellt ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung dar (zur rechtlichen Bedeutung der im Anhang 1 KLV enthaltenen Liste vgl. BGE 125 V 30 f. Erw. 6a, 124 V 195 f. Erw. 6 sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197). Im nicht veröffentlichten Urteil W. vom 25. September 2000 (K 85/99) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass sich die Kostenübernahme - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG gültig gewesenen (Gerichts- und Verwaltungs-)Praxis richtet. Somit stellt die operative Brustreduktion bei einer Mammahypertrophie eine obligatorisch zu vergütende Leistung dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich
sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 Erw. 4). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich die Kostenübernahmepflicht bei Reduktionsplastiken bei Mammadysplasien oder Asymmetrien der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c).

c) Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'» (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 f. Erw. 5a und b mit zahlreichen Hinweisen). In Erw. 5c dieses Entscheides finden sich auch Ausführungen zum Negativkriterium der fehlenden Adipositas. Sie lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass eine Person als übergewichtig gilt, wenn der BMI, also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge (m) im Quadrat grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals «keine Adipositas» im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheiden- den Kausalzusammenhanges zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (RKUV a.a.O. S. 4 f.).

3.- Aufgrund der Akten steht fest, dass vor der Operation am 14. Dezember 1999 eine ausgeprägte Mammahyperplasie mit Ptose gegeben war, Beschwerden vorab im Schulter/Nackenbereich links bestanden hatten und submammäre Ekzeme bei Schwitzen aufgetreten waren (Kostengutsprachegesuch Dr. med. H.________, Konsiliarärztin Spital X.________, vom 23. Juli 1999). Im Zeitpunkt des Eingriffs betrug das Körpergewicht 80 kg, was bei einer Körpergrösse von 1,70 m einen BMI von 27,7 ergibt. Gemäss Operationsbericht vom 15. Dezember 1999 schliesslich wurden an der rechten Brust 1000 g, an der linken 780 g Gewebe entfernt.

4.- a) Das kantonale Gericht ist aufgrund der (vom Rechtsvertreter der Versicherten) eingeholten Berichte des Hausarztes Dr. med. W.________, Allgemeine Medizin FMH, und der Frau Dr. med. H.________ vom 15. und 28. Februar 2000 zum Schluss gelangt, die Mammahypertrophie (recte: -dysplasie) sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unabhängig vom Körpergewicht kausal zu den Beschwerden gewesen. Aus den betreffenden medizinischen Unterlagen gehe klar hervor, dass die von der Krankenkasse verlangte - und von der Versicherten auch begonnene, wegen angeblich diätbedingter Zahnprobleme aber abgebrochene - Gewichtsreduktion von 10 kg, also von 80 auf 70 kg, keine Verbesserung der Beschwerden bewirkt hätte, da der Brustumfang nicht oder kaum merklich zurückgegangen wäre. Dementsprechend könne das Übergewicht nicht als Ursache für die geklagten Beschwerden angesehen werden.
Der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führende Krankenversicherer macht im Wesentlichen sinngemäss geltend, die Argumentation der Vorinstanz beruhe auf einem unrichtigen Verständnis der Gerichtspraxis (vgl. Erw. 2b und c hievor). Aus dieser ergebe sich, dass es ab einer gewissen Adipositas schlichtweg unmöglich sei, einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Hypertrophie (oder Dysplasie) rechtsgenüglich nachzuweisen, sei doch in einem solchen Fall die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass andere Faktoren die Beschwerden verursacht haben könnten. So habe das Eidgenössische Versicherungsgericht im Falle einer Versicherten mit praktisch gleichen Körpermassen (Gewicht: 80,5 kg, Körpergrösse: 1,70 m) wie die Beschwerdegegnerin u.a. ausgeführt, dies spreche, «ungeachtet der Tatsache, dass insgesamt über 1 kg Brustgewebe entnommen wurde, gegen die Annahme, der Mammahypertrophie komme im gesamten in Frage kommenden Ursachenspektrum für die Rückenschmerzen (Überbelastung, degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, Insuffizienz der Rückenmuskulatur) eine Vorrangstellung zu» (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6c). Die Argumentation des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gehe (auch) dahin, dass Kassenleistungen erst
gerechtfertigt seien, wenn eine Mammahypertrophie trotz Gewichtsnormalisierung bestehen bleibe und die Beschwerden persistierten. Im Übrigen stelle die Vorinstanz einseitig auf die Aussagen der behandelnden Ärzte ab und gehe mit keinem Wort auf die fundiert begründete Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. S.________ vom 7. Januar 2000 ein.

b) Soweit der Krankenversicherer mit seinen Vorbringen sagen will, es bestehe eine Pflicht von Versicherten mit Adipositas (BMI > 25) zu einer Gewichtsreduktion in dem Sinne, dass - immer vorausgesetzt, eine solche Massnahme ist oder wäre gesundheitlich, persönlich und auch in zeitlicher Hinsicht an sich zumutbar - bei deren Missachtung die Vergütung der Kosten der Reduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ohne weiteres entfiele, lässt sich ein solcher Schluss nicht aus der in Erw. 2b und c hievor dargelegten Gerichtspraxis ableiten. Aus dem in RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1 ff. auszugsweise wiedergegebenen Urteil A. vom 23. Oktober 1995, namentlich dem vom Beschwerdeführer daraus zitierten Passus, im Besonderen ergibt sich nur, dass je höher der BMI ist, umso mehr der Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammahypertrophie oder -plasie fraglich ist. Aus beweisrechtlicher Sicht ist daher für die Bejahung der (natürlichen) Kausalitätsfrage nicht der Nachweis verlangt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Gewichtsreduktion die geklagten Beschwerden beseitigt oder zumindest erheblich vermindert hätte. Anderseits genügte für die Verneinung einer Kostenübernahmepflicht für die
Mammareduktionsplastik der vom Krankenversicherer zu erbringende Beweis des Gegenteils, dass also bei einem BMI von höchstens 25 (»keine Adipositas») keine oder in Art und Umfang erheblich geringere Beschwerden (mehr) bestünden.

c) Diesen Schluss lassen die Akten des vorliegenden Falles nicht zu. Daran ändert der Bericht des Vertrauensarztes vom 7. Januar 2000 nichts. Wenn dort gesagt wird, es treffe (entgegen den Dres. med. W.________ und H.________) nicht zu, dass sich eine allgemeine Gewichtsreduktion nicht auf das Brustvolumen auswirke, verweist Dr. med. S.________ zum Beleg einzig auf seine eigene Erfahrung. Es kommt dazu, dass es sich gemäss Vertrauensarzt bei Mammae mit überdurchschnittlich grossem Anteil an Drüsengewebe nicht so verhält, eine Gewichtsabnahme also nicht zu einer Verkleinerung der Brust führt. Ob ein solcher «Ausnahmefall» vorliegt, ist nach Lage der Akten offenbar nicht abgeklärt worden. Unter der (plausiblen) Annahme, dass eine Gewichtsreduktion im selben Ausmass zu einer Verringerung des Brustvolumens führt, ergäbe sich im Übrigen vorliegend ein operativ entferntes Gewebe von 1,56 kg (7/8 [70 kg/80 kg] x 1,78 kg), somit deutlich mehr als die gemäss Praxis im Minimum erforderlichen 500 g beidseits und immer noch mehr als die insgesamt 1,35 kg im erwähnten Urteil A. vom 23. Oktober 1995 (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1).

d) Nach dem Gesagten ist es unter den gegebenen Umständen von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden, dass das kantonale Gericht auf die übereinstimmende haus- und konsiliarärztliche Beurteilung, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die geklagten Beschwerden auf die Mammahyperplasie zurückzuführen seien, abgestellt und gestützt darauf die streitige Kostenübernahmepflicht in Bezug auf die Reduktionsplastik vom 12. Dezember 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bejaht hat.

5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine u.a. nach dem Vertretungsauf- wand bemessene Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 OG, Art. 160 OG und Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht je in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallver-
sicherung hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
Parteientschädigung von Fr. 1200.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungs-
gericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. Januar 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 1 - 1 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
¹	Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
^a	prend en charge les coûts;
^b	prend en charge les coûts à certaines conditions;
^c	ne prend pas en charge les coûts.
²	L'annexe 1 n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)6.