9C_481/2023 - 2024-05-28 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 481/2023

Sentenza del 28 maggio 2024

III Corte di diritto pubblico

Composizione
Giudici federali Parrino, Presidente,
Stadelmann, Moser-Szeless, Beusch, Scherrer Reber,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
1. A.________,
2. B.________,
3. C.________,
4. D.________,
5. E.________,
6. F.________,
7. G.________,
8. H.________,
9. I.________,
10. J.________,
11. K.________,
12. L.________,
13. M.________,
14. N.________,
tutti patrocinati dall'avv. Emanuela Agustoni,
ricorrenti,

contro

Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino, 6500 Bellinzona, rappresentato dal Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino,
Piazza Governo 6, 6500 Bellinzona,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie,

ricorso contro i Decreti del Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino del 21 giugno 2023 (n. 8283).

Fatti:

A.
Il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Gran Consiglio) ha proceduto alla pubblicazione nel Bollettino ufficiale delle leggi del 23 giugno 2023 del Decreto legislativo urgente sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (BU 23/2023, 257 seg.: di seguito Decreto urgente) e nel Foglio ufficiale del 23 giugno 2023 del Decreto legislativo sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (FU 119/2023, 37 seg.: di seguito Decreto).

B.
Con ricorso "di diritto pubblico" (recte in materia di diritto pubblico) del 24 luglio 2023 (timbro postale), 14 medici che esercitano la loro professione nel Cantone Ticino (segnatamente i dottori: A.________, B.________, C.________, D.________, E.________, F.________, G.________, H.________, I.________, J.________, K.________, L.________, M.________, N.________) si sono rivolti al Tribunale federale, domandando l'annullamento di entrambi i Decreti, come pure la pubblicazione immediata del dispositivo della sentenza in tal senso.
Agendo per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Consiglio di Stato), con risposta del 13 settembre 2023 (timbro postale) chiede la reiezione del gravame e la conferma delle normative impugnate.

Diritto:

1.
Il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione la sua competenza (art. 29 Cost.), rispettivamente l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (DTF 148 IV 155 consid. 1.1).

1.1. Secondo l'art. 82 lett. b LTF, il Tribunale federale giudica i ricorsi contro gli atti normativi cantonali di carattere generale e astratto, tra i quali rientrano i due Decreti (cfr. DTF 143 I 1 consid. 1.1). Poiché il diritto ticinese non prevede una procedura di controllo astratto delle norme, questi atti sono direttamente impugnabili con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, conformemente all'art. 87 cpv. 1 LTF (cfr. DTF 143 I 1 consid. 1.2 con riferimenti).

1.2. La pubblicazione del Decreto urgente nel Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino, rispettivamente quella del Decreto nel Foglio ufficiale, costituiscono l'azione determinante da cui comincia a decorrere il termine di 30 giorni stabilito dall'art. 101 LTF, in concreto il 23 giugno 2023 (cfr. sentenza 2C 661/2019 del 17 marzo 2021 consid. 1.2). Considerati altresì gli art. 44 cpv. 1 LTF e 46 LTF, il ricorso inoltrato il 24 luglio 2023 è tempestivo.

1.3.

1.3.1. Conformemente all'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione a impugnare un atto normativo cantonale appartiene a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale e ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere, con un minimo di verosimiglianza, che i ricorrenti possano un giorno essere interessati direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF; sul tema cfr. DTF 145 I 26 consid. 1.2 con riferimenti), e l'interesse degno di protezione nel senso dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (cfr. DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti).

1.3.2. L'opponente si domanda se i ricorrenti abbiano un interesse a ricorrere, ovvero se siano toccati in maniera specifica dall'applicazione delle normative contestate, in quanto a suo dire buona parte di essi, se non tutti, sarebbero medici già al beneficio del diritto acquisito di fatturare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).

1.3.3. Premesso che, in linea di principio, il nuovo sistema di autorizzazione si applica ai fornitori di prestazioni che chiedono per la prima volta un'autorizzazione a esercitare a carico dell'AOMS e che, per i fornitori di prestazioni già autorizzati, vigono i diritti acquisiti (cfr. cpv. 2 delle disposizioni transitorie della modifica del 19 giugno 2020 della LAMal; RU 2021 413 e FF 2018 2635), i ricorrenti meritano comunque tutela quando sostengono la loro legittimazione a ricorrere in quanto potrebbero comunque volere esercitare la loro attività anche in un'altra specializzazione, come pure, in caso di numero insufficiente nella loro specializzazione attuale, la loro attività sarebbe resa più difficoltosa a scapito dei pazienti, come infine in caso di intenzione di voler cessare l'attività potrebbero avere difficoltà a trovare successori subentranti. Un interesse virtuale, correlato con un minimo di verosimiglianza a che i ricorrenti, medici che esercitano la professione in Ticino, possano essere oggetto delle normative contestate, è quindi dato.

1.4. Conformemente all'art. 4 cpv. 2 del Decreto urgente "esso decade con l'entrata in vigore del decreto legislativo sulla determinazione di numeri massimi di medici ambulatoriali o al più tardi dopo un anno dall'entrata in vigore e non può essere rinnovato in via d'urgenza". Il referendum facoltativo per il Decreto nel termine stabilito del 22 agosto 2023 non vi è stato e pertanto il Decreto urgente è decaduto. Il gravame su tale aspetto è divenuto privo d'oggetto e in seguito verrà vagliato unicamente il Decreto.

1.5.

1.5.1. Con il ricorso in materia di diritto pubblico è possibile tra l'altro far valere la violazione del diritto federale (art. 95 lett. a LTF), nozione che comprende i diritti costituzionali dei cittadini (DTF 141 I 78 consid. 4.1, 133 III 446 consid. 3.1). Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto federale (art. 106 cpv. 1 LTF). Quando le parti ricorrenti invocano, come in concreto, la violazione di diritti fondamentali, il Tribunale federale esamina le censure soltanto se sono state esplicitamente sollevate e motivate in modo chiaro e preciso (art. 106 cpv. 2 LTF; DTF 142 I 99 consid. 1.7.2). Le esigenze in materia di motivazione previste dall'art. 42 cpv. 2 LTF e quelle - accresciute - prescritte dall'art. 106 cpv. 2 LTF valgono anche per ricorsi contro gli atti normativi cantonali (DTF 143 I 1 consid. 1.4; 141 I 78 consid. 4.1).

1.5.2. Nel contesto di un controllo astratto di un atto normativo cantonale, il Tribunale federale si impone un certo riserbo, tenuto conto dei principi derivanti dal federalismo e dalla proporzionalità (DTF 149 I 105 consid. 2.2 con riferimenti). Esso annulla le disposizioni cantonali impugnate solo se non si prestano ad alcuna interpretazione conforme al diritto costituzionale o al diritto federale di rango superiore o se, date le circostanze, il loro tenore faccia temere con una certa verosimiglianza che possano essere interpretate in modo contrario agli stessi (DTF 148 I 160 consid. 2 con riferimenti). Nell'effettuare questa valutazione, occorre segnatamente considerare la portata dell'ingerenza nel diritto fondamentale, la possibilità di ottenere una sufficiente protezione di questo diritto nel contesto di un successivo controllo puntuale della norma, le circostanze concrete in cui essa viene applicata, come pure la possibilità di una correzione nel caso di una sua applicazione concreta (sul tema cfr. sentenza 8C 367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 3 con riferimenti). La semplice circostanza, che la disposizione impugnata possa essere applicata in singoli casi in modo lesivo della Costituzione, non conduce però di per sé al
suo annullamento da parte del Tribunale federale, gli interessati disponendo sempre della possibilità di contestare accessoriamente la norma nell'ambito di una decisione concreta (DTF 146 I 62 consid. 4). Per delineare la portata delle norme in questione, ma anche di eventuali disposti di diritto federale il cui rispetto è messo in discussione nell'impugnazione, occorre pertanto procedere tenendo conto del loro testo (interpretazione letterale), dei lavori preparatori (interpretazione storica), dello scopo perseguito dal legislatore (interpretazione teleologica), nonché della relazione con altri disposti (interpretazione sistematica). Applicando questi metodi, il Tribunale federale non ne privilegia alcuno in particolare, preferendo ispirarsi a un pluralismo interpretativo (DTF 141 I 78 consid. 4.2 con ulteriori rinvii).

2.

2.1. Con la modifica della LAMal (sul tema cfr. Messaggio del 9 maggio 2018, n. 18.047, concernente la modifica delle legge federale sull'assicurazione malattie, "Autorizzazione dei fornitori di prestazione": FF 2018 2635 segg.), in vigore dal 1° luglio 2021, si è voluto rafforzare la qualità e l'economicità delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS] aumentando le esigenze nei confronti dei fornitori di prestazioni. I Cantoni dispongono di uno strumento più efficace per contenerne l'offerta. In tal senso, con l'art. 55a cpv. 1 LAMal, adottato dal Parlamento il 19 giugno 2020 (FF 2020 4929) e in vigore dal 1° luglio 2021, i Cantoni hanno l'obbligo di "limitare in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" (art. 55a cpv. 1 prima frase LAMal). Il nuovo art. 55a LAMal attribuisce dunque ai Cantoni una competenza che finora era conferita al Consiglio federale. Esso dovrà tuttavia emanare i principi metodologici fissando le condizioni che permetteranno di garantire la fornitura di prestazioni appropriate e di alto
livello qualitativo ma non fisserà più i numeri massimi dei medici autorizzati a esercitare a carico dell'AOMS (BU 2019 N 1435 segg.). I Cantoni disciplineranno essi stessi l'offerta di prestazioni a seconda delle loro esigenze. L'art. 55a cpv. 1 seconda frase fornisce ai Cantoni un certo numero di indicazioni a tal riguardo e l'art. 55a cpv. 2 LAMal incarica il Consiglio federale di definire i criteri e i principi metodologici applicabili per determinare i numeri massimi, assicurando così una certa omogeneità in tutta la Svizzera. Con la specifica Ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito: Ordinanza sui numeri massimi; RS 832.107), viene difatti chiarito il metodo di calcolo dell'offerta di medici e la ripartizione delle competenze tra autorità federali e cantonali. All'art. 9 di questa Ordinanza è prevista una disposizione transitoria secondo cui i Cantoni, al più tardi fino al 30 giugno 2025, possono stabilire che l'offerta medica, calcolata conformemente all'art. 2, corrisponde per campo di specializzazione medica e per regione a un approvvigionamento conforme al bisogno economico. Dal 1° luglio 2025 il metodo previsto dall'Ordinanza sui numeri
massimi dovrà essere applicato integralmente. La norma transitoria ha validità fino al più tardi al 30 giugno 2025.
Sintetizzando quanto sopra esposto, la revisione della LAMal ha previsto di raggiungere una metodologia di calcolo del numero massimo di medici ambulatoriali in tre fasi temporali, nelle quali variano anche le ripartizioni delle competenze fra Confederazione e Cantoni. Una prima fase di due anni, che è scaduta il 30 giugno 2023, in cui i Cantoni potevano continuare ad applicare il diritto vigente (cfr. cpv. 1 delle Disposizioni transitorie della modifica della LAMal del 19 giugno 2020, RU 2021 413), la seconda fase, che terminerà al 30 giugno 2025, prevista dall'art. 9 dell'Ordinanza sui numeri massimi e un'ultima fase dal 1° luglio 2025, in cui sarà imperativo il modello della limitazione dei numeri massimi fondato su un modello di regressione.

2.2. Con il Decreto legislativo oggetto della presente vertenza il legislativo cantonale, ovvero il Gran Consiglio, ha manifestato la volontà di applicare e finalizzare la norma transitoria di cui all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, attribuendo nel contempo all'esecutivo cantonale, ovvero il Consiglio di Stato - mediante delega - il compito di determinare per quali specializzazioni vi fosse già un approvvigionamento sufficiente, nel senso di conforme al bisogno economico (cfr. art. 2 Decreto).

2.3. Il Decreto prevede quanto segue:

" Scopo
Art. 1 Il presente decreto ha lo scopo di applicare la determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale prevista dall'articolo 55a della legge federale sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) conformemente alla norma transitoria di cui all'articolo 9 dell'ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito ordinanza sui numeri massimi).
Competenza
Art. 2 1 ll Consiglio di Stato è competente per la limitazione del numero di medici giusta l'articolo 55a LAMal e l'articolo 9 dell'ordinanza sui numeri massimi.
2 Esso può:
a) determinare per quali specializzazioni e regioni l'offerta cantonale di medici che esercitano a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico - sanitarie (AOMS) in equivalenti a tempo pieno (ETP) corrisponde ad un approvvigionamento conforme al bisogno (art. 9 ordinanza sui numeri massimi);
b) prevedere eccezioni, sia per regione che per istituti giusta l'articolo 39 LAMal, in seno alle specializzazioni sottoposte alla limitazione di cui alla lettera a;
c) definire la procedura e prevedere per i fornitori di prestazioni degli obblighi di comunicazione dei dati necessari a fissare il numero massimo di medici.
3 Il Consiglio di Stato consulta e informa gli attori direttamente coinvolti nella messa in atto della regolamentazione sulla metodologia e sulla procedura di applicazione.
Campo d'applicazione
Art. 3
Possono essere soggetti a limitazione del numero massimo tutti i medici attivi sotto la propria responsabilità nel campo ambulatoriale ospedaliero ed extraospedaliero quali dipendenti o indipendenti tenuto conto anche di altre pianificazioni già vigenti.
Entrata in vigore
Art. 4
1 Il presente decreto legislativo sottostà a referendum facoltativo.
2 Esso entra in vigore immediatamente."

3.

3.1. I ricorrenti, riferendosi principalmente alla sentenza del 18 gennaio 2023 del Tribunale cantonale di Basilea-Campagna (incarto n. 810 22 81; di seguito sentenza basilese), censurano la conformità dei Decreti adottati dal Gran Consiglio alla Costituzione federale, a quella cantonale (Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino; Cost./TI: RL 101.000), alla Legge sul Gran Consiglio e sui rapporti con il Consiglio di Stato (LGC/RL 171.100) e all'art. 55a LAMal, in quanto sarebbero sprovvisti di base legale, violerebbero la libertà economica e l'adozione della clausola d'urgenza sarebbe ingiustificata.

3.2. Il Consiglio di Stato, per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio (art. 87 cpv. 2 LGC), asserisce per contro che il Decreto rispetta il principio di legalità, segnatamente esso costituisce una valida base formale con densità normativa adeguata e con una delega al Consiglio di Stato contenuta all'art. 2 ripartita in maniera equilibrata.

4.

4.1.

4.1.1. L'art. 5 cpv. 1 Cost. sancisce in termini generali il principio della legalità, stabilendo che il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. Questo significa che un atto statale deve fondarsi su una base legale sufficientemente precisa, emanata da un organo competente. La precisione (o densità normativa) della base legale in questione varia a seconda degli ambiti del diritto interessati e dipende dalle circostanze (cfr. DTF 147 I 393 consid. 5.1.1 e 143 I 310 consid. 3.3.1, entrambi con riferimenti). Salvo in materia penale o fiscale, il principio della legalità non è un diritto costituzionale individuale, ma un principio costituzionale la cui violazione non può essere invocata separatamente ma solamente in relazione con un altro diritto costituzionale, come ad esempio, quello della separazione dei poteri (DTF 140 I 381 consid. 4.4). Il principio della legalità nel senso dell'art. 36 cpv. 1 Cost. impone una sufficiente e adeguata determinatezza delle norme giuridiche applicabili. Questo principio garantisce il rispetto delle competenze stabilite dal diritto cantonale (sentenza 2C 84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti). Il principio della separazione dei poteri vieta a un organo dello Stato di
usurpare la competenza di un altro organo (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2 e rinvii), in particolare, non consente al potere esecutivo di emanare norme che dovrebbero figurare in una legge, se non nell'ambito di una valida delega di competenze conferita dal legislatore (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 136 I 241 consid. 2.5.1 e DTF 134 I 322 consid. 2.2). In linea di principio, una delega legislativa è ammissibile, a condizione che la legge in senso formale contenga una clausola che definisca chiaramente il quadro di questa delega, che non deve essere superata (sul tema cfr. DTF 140 I 218 consid. 6.5 con riferimenti).

4.1.2. Il principio della separazione dei poteri è garantito - almeno implicitamente - da tutte le costituzioni cantonali (sul tema cfr. sentenza 8C 367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 5.2.2). Esso costituisce un diritto costituzionale vero e proprio che può essere invocato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2). Questo principio tutela il rispetto delle competenze stabilite dalla Costituzione cantonale. Spetta infatti in primo luogo al diritto pubblico cantonale determinare le competenze delle autorità (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 134 I 313 consid. 5.2; sentenza 1C 459/2011 del 4 settembre 2013 consid. 9.2). Una delega adempie queste condizioni se il diritto cantonale non la vieta, se è prevista da una legge formale, se è limitata a una materia determinata e se la legge enuncia nelle grandi linee le regole fondamentali (sentenza 2C 84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti).

4.1.3. Nel Cantone Ticino, la separazione dei poteri è garantita espressamente dall'art. 51 Cost./TI, secondo cui l'autorità, in quanto non riservata al popolo, è esercitata dai tre poteri, tra di loro distinti e separati: il legislativo, l'esecutivo e il giudiziario.
Il potere legislativo, ovvero il Gran Consiglio, è previsto agli art. 57 segg. Cost./TI e l'esecutivo, ovvero il Consiglio di Stato, agli art. 65 segg. Cost./TI. Giusta l'art. 70 lett. b Cost./TI, il Consiglio di Stato cura l'esecuzione delle leggi federali e cantonali e delle decisioni del Gran Consiglio; emana norme mediante decreti esecutivi, regolamenti, risoluzioni o altre disposizioni. Conformemente all'art. 67 cpv. 2 LGC, il regolamento disciplina l'applicazione di una legge; non può tuttavia regolare questioni estranee alla stessa.
La Costituzione cantonale ticinese non esclude poi la delega legislativa (cfr. art. 51 , 59 cpv. 1 lett. c e 70 lett. b Cost./TI; art. 62 segg. LGC, segnatamente l'art. 64 cpv. 2 LGC).

4.2. Il Decreto oggetto della presente vertenza è un atto legislativo di durata determinata contenente norme di carattere generale e astratto, soggetto a referendum, ovvero una norma in senso formale (art. 42 Cost./TI; art. 65 cpv. 1 lett. a e cpv. 2 LGC). La censura dei ricorrenti, secondo cui esso non sarebbe una legge formale, non è pertanto giustificata.
Neppure difendibile, in quanto non conforme a quanto previsto ora con la modifica della LAMal descritta al consid 2.1, la censura secondo cui il diritto federale non prevederebbe la possibilità di far capo all'art. 64 LGC. All'art. 1 del Decreto è precisamente chiarito lo scopo, che implica la ripartizione delle competenze già descritta in precedenza. L'art. 64 LGC è appunto applicabile in virtù della ripartizione che il diritto federale ha previsto tra Confederazione e Cantoni.

4.3. L'art. 64 cpv. 2 LGC prevede che il Gran Consiglio ha la facoltà di delegare al Consiglio di Stato la competenza di emanare il diritto cantonale di applicazione della legislazione federale. In tal senso si esprime l'art. 2 del Decreto. Come visto in precedenza, il legislatore federale ha lasciato ai Cantoni un margine decisionale comunque ridotto, ovvero nei limiti materiali e temporali stabiliti dal diritto federale. Il legislatore federale ha già disciplinato metodologia e principi generali, i quali devono essere applicati per le normative in vigore fino al 30 giugno 2025. Le affermazioni dei ricorrenti, secondo cui si tratta di un'ampia delega - addirittura definita "delega di competenza illimitata" - al Consiglio di Stato, non meritano tutela. Tale delega adempie in concreto i requisiti menzionati al consid. 4.1.1 in fine, ovvero non è vietata da alcuna norma superiore di livello federale o cantonale, è consentita dal diritto cantonale, è contenuta in una legge in senso formale, con sufficiente densità normativa, e limitata allo specifico ambito riservato ai Cantoni dalla legislazione federale. Si rileva altresì che il Decreto è formulato in modo adeguato e preciso, presentando così garanzie di sufficiente chiarezza, sia
per l'atto legislativo nella sua interezza che per quello che dovrà prendere l'esecutivo sulla base della delega di cui all'art. 2, il tutto come da normative conformi al diritto cantonale, in ossequio a quanto conferito dal diritto federale.

4.4. Infine ma non da ultimo, si rileva che i ricorrenti hanno fondato in larga misura il loro ricorso sulla sentenza basilese. Essi non possono però essere seguiti quando affermano che la disamina della sentenza basilese varrebbe anche per il caso ticinese. In tale contesto il richiamo, per lo più in modo molto generico e con estrapolazioni dalla sistematica dell'atto, dei considerandi della sentenza basilese e le relative interpretazioni personali, non sono d'ausilio ai ricorrenti. La fattispecie non è la stessa - oggetto di esame è un'ordinanza e non un decreto legislativo - come neppure l'ordinamento giuridico cantonale è il medesimo e la vertenza è in larga misura una questione che va risolta secondo il diritto cantonale. Il fondamento medesimo della delega conferita all'esecutivo cantonale non va ricercata nella legislazione federale in quanto il legislatore federale ha voluto dare libertà d'azione ai Cantoni in tale contesto, ma sempre nel rispetto di quanto previsto nell'Ordinanza sui numeri massimi. Anche l'interpretazione delle disposizioni federali compiute dal Tribunale basilese vanno lette nel contesto della sentenza per intero e non estrapolate dallo stesso per darne così un senso e un peso diverso da quello
realmente voluto dalla revisione della LAMal. Inoltre non va neppure disatteso che si tratta di una sentenza cantonale, la cui portata generale a livello federale non è automatica. I ricorrenti menzionano poi segnatamente l'interpretazione del Tribunale basilese riferita all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, secondo cui vi è una delega ai cantoni ma non è stato chiarito quale sia l'organo competente. Secondo gli insorgenti, per l'autorità giudiziaria basilese questo vuol dire che il legislatore federale non avrebbe stabilito una delega generale dei poteri legislativi ai governi cantonali, come neppure una delega dei poteri legislativi per la regolamentazione provvisoria ai governi cantonali (memoriale di ricorso, pag. 8). Nei considerandi precedenti è però già stata evidenziata compiutamente la competenza cantonale sulla questione.

4.5. Si rileva poi che le obiezioni sul progetto di "Regolamento sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale", esulano dal tema della lite e sono pertanto inammissibili.

5.
I ricorrenti non possono in fine nemmeno essere seguiti quando pretendono, per di più in termini apodittici e generici, senza alcuna motivazione e dunque già in maniera inammissibile (sul tema cfr. DTF 139 I 306 consid. 1.2), che vi sia stata anche la violazione del principio costituzionale della libertà economica della professione medica (sul tema cfr. DTF 141 V 557 consid. 7 con riferimenti). Essi si limitano difatti ad indicare che la limitazione del numero massimo dei medici nel settore privato limiterebbe il principio costituzionale della libertà economica, senza sostanziare alcunché. Si rileva comunque che, quando la libertà economica viene invocata nell'ambito dell'AOMS, ci si trova comunque in un ambito che sfugge già ampiamente alla libertà economica, sia sul piano costituzionale che su quello legale in generale (sul tema cfr. DTF 141 V 557 consid. 7.1 con riferimenti).

6.
Per quanto precede, il ricorso deve essere respinto, nella misura in cui non è divenuto privo d'oggetto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza e sono quindi poste a carico dei ricorrenti, in solido (art. 66 cpv. 1 e 5 LTF). Alle autorità cantonali vincenti non vengono accordate ripetibili (art. 68 cpv. 3 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto nella misura in cui non è divenuto privo d'oggetto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 8'000.- sono poste a carico dei ricorrenti in solido.

3.
Comunicazione alle parti e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 28 maggio 2024

In nome della III Corte di diritto pubblico
del Tribunale federale svizzero

Il Presidente: Parrino

La Cancelliera: Cometta Rizzi

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 82 Principio - Il Tribunale federale giudica i ricorsi:
^a	contro le decisioni pronunciate in cause di diritto pubblico;
^b	contro gli atti normativi cantonali;
^c	concernenti il diritto di voto dei cittadini nonché le elezioni e votazioni popolari.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 87 Autorità inferiori in caso di ricorsi contro atti normativi - 1 Gli atti normativi cantonali sono direttamente impugnabili mediante ricorso se non è possibile avvalersi di alcun rimedio giuridico cantonale.
¹	Gli atti normativi cantonali sono direttamente impugnabili mediante ricorso se non è possibile avvalersi di alcun rimedio giuridico cantonale.
²	Se il diritto cantonale prevede un rimedio giuridico contro gli atti normativi, si applica l'articolo 86.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 44 Decorrenza - 1 I termini la cui decorrenza dipende da una notificazione o dal verificarsi di un evento decorrono a partire dal giorno successivo.
¹	I termini la cui decorrenza dipende da una notificazione o dal verificarsi di un evento decorrono a partire dal giorno successivo.
²	Una notificazione recapitabile soltanto dietro firma del destinatario o di un terzo autorizzato a riceverla è reputata avvenuta al più tardi il settimo giorno dopo il primo tentativo di consegna infruttuoso.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 89 Diritto di ricorso - 1 Ha diritto di interporre ricorso in materia di diritto pubblico chi:
¹	Ha diritto di interporre ricorso in materia di diritto pubblico chi:
^a	ha partecipato al procedimento dinanzi all'autorità inferiore o è stato privato della possibilità di farlo;
^b	è particolarmente toccato dalla decisione o dall'atto normativo impugnati; e
^c	ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica degli stessi.
²	Hanno inoltre diritto di ricorrere:
^a	la Cancelleria federale, i dipartimenti federali o, in quanto lo preveda il diritto federale, i servizi loro subordinati, se l'atto impugnato può violare la legislazione federale nella sfera dei loro compiti;
^b	in materia di rapporti di lavoro del personale federale, l'organo competente dell'Assemblea federale;
^c	i Comuni e gli altri enti di diritto pubblico, se fanno valere la violazione di garanzie loro conferite dalla costituzione cantonale o dalla Costituzione federale;
^d	le persone, le organizzazioni e le autorità legittimate al ricorso in virtù di un'altra legge federale.
³	In materia di diritti politici (art. 82 lett. c), il diritto di ricorrere spetta inoltre a chiunque abbia diritto di voto nell'affare in causa.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
^1bis	Se un procedimento in materia civile si è svolto in inglese dinanzi all'autorità inferiore, gli atti scritti possono essere redatti in tale lingua.14
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.15 16
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201617 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.18
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 55^a Limitazione del numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale - 1 I Cantoni limitano, in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il Cantone che limita il numero di medici prevede che:
¹	I Cantoni limitano, in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il Cantone che limita il numero di medici prevede che:
^a	i medici siano autorizzati soltanto fino al raggiungimento del relativo numero massimo;
^b	il numero massimo sia applicato soltanto ai seguenti medici:
^b1	medici che esercitano nel settore ambulatoriale di un ospedale,
^b2	medici che esercitano in istituti di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera n.
²	Il Consiglio federale fissa i criteri e i principi metodologici per determinare i numeri massimi. Tiene conto in particolare dei flussi di pazienti tra Cantoni e delle regioni di erogazione dei servizi sanitari, nonché dell'evoluzione generale dei tassi d'occupazione dei medici.
³	Prima di determinare i numeri massimi il Cantone sente le federazioni dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori e degli assicurati. Per determinare i numeri massimi si coordina con gli altri Cantoni.
⁴	I fornitori di prestazioni, gli assicuratori e le loro rispettive federazioni comunicano gratuitamente alle autorità cantonali competenti che li richiedono i dati necessari a determinare i numeri massimi, oltre ai dati rilevati secondo l'articolo 59a.
⁵	In caso di limitazione delle autorizzazioni in un Cantone, possono continuare a esercitare i medici:
^a	che sono stati autorizzati e hanno fornito prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prima dell'entrata in vigore dei numeri massimi;
^b	che esercitavano nel settore ambulatoriale di un ospedale o in un istituto di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera n prima dell'entrata in vigore dei numeri massimi, se continuano a esercitare la propria attività nel settore ambulatoriale dello stesso ospedale o nello stesso istituto.
⁶	Se in un Cantone i costi annui per assicurato in un campo di specializzazione aumentano più dei costi annui degli altri campi di specializzazione di tale Cantone o più della media nazionale dei costi annui nel campo di specializzazione interessato, il Cantone può prevedere che non siano più rilasciate nuove autorizzazioni a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in questo campo di specializzazione.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 2 Scopo - 1 La Confederazione Svizzera tutela la libertà e i diritti del Popolo e salvaguarda l'indipendenza e la sicurezza del Paese.
¹	La Confederazione Svizzera tutela la libertà e i diritti del Popolo e salvaguarda l'indipendenza e la sicurezza del Paese.
²	Promuove in modo sostenibile la comune prosperità, la coesione interna e la pluralità culturale del Paese.
³	Provvede ad assicurare quanto possibile pari opportunità ai cittadini.
⁴	Si impegna per la conservazione duratura delle basi naturali della vita e per un ordine internazionale giusto e pacifico.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 5 Stato di diritto - 1 Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato.
¹	Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato.
²	L'attività dello Stato deve rispondere al pubblico interesse ed essere proporzionata allo scopo.
³	Organi dello Stato, autorità e privati agiscono secondo il principio della buona fede.
⁴	La Confederazione e i Cantoni rispettano il diritto internazionale.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 36 Limiti dei diritti fondamentali - 1 Le restrizioni dei diritti fondamentali devono avere una base legale. Se gravi, devono essere previste dalla legge medesima. Sono eccettuate le restrizioni ordinate in caso di pericolo grave, immediato e non altrimenti evitabile.
¹	Le restrizioni dei diritti fondamentali devono avere una base legale. Se gravi, devono essere previste dalla legge medesima. Sono eccettuate le restrizioni ordinate in caso di pericolo grave, immediato e non altrimenti evitabile.
²	Le restrizioni dei diritti fondamentali devono essere giustificate da un interesse pubblico o dalla protezione di diritti fondamentali altrui.
³	Esse devono essere proporzionate allo scopo.
⁴	I diritti fondamentali sono intangibili nella loro essenza.

SR 131.229 Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino, del 14 dicembre 1997 Cost./TI Art. 57 - 1 Il Gran Consiglio di novanta membri è l'autorità legislativa del Cantone.
¹	Il Gran Consiglio di novanta membri è l'autorità legislativa del Cantone.
²	Esso esercita l'alta vigilanza sul Consiglio di Stato e sui tribunali ed esercita gli attributi della sovranità che la Costituzione non riserva esplicitamente ad altra autorità.

SR 131.229 Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino, del 14 dicembre 1997 Cost./TI Art. 65 - 1 Il Consiglio di Stato di cinque membri è l'autorità governativa ed esecutiva del Cantone.
¹	Il Consiglio di Stato di cinque membri è l'autorità governativa ed esecutiva del Cantone.
²	Esso dirige collegialmente gli affari cantonali in base alle competenze previste dalla Costituzione e dalle leggi.

SR 131.229 Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino, del 14 dicembre 1997 Cost./TI Art. 70 - Il Consiglio di Stato, riservati i diritti del popolo e del Gran Consiglio:
^a	pianifica l'attività del Cantone e provvede a realizzarne i programmi;
^b	cura l'esecuzione delle leggi federali e cantonali e delle decisioni del Gran Consiglio; emana le necessarie norme mediante decreti esecutivi, regolamenti, risoluzioni o altre disposizioni;
^c	amministra le finanze ed i beni del Cantone e presenta annualmente i conti consuntivi e preventivi;
^d	dirige l'amministrazione cantonale e ne fa rapporto ogni anno al Gran Consiglio;
^e	nomina i dipendenti e le persone incaricate di una funzione pubblica cantonale, salvo diversa disposizione della Costituzione o della legge;
^f	vigila sulle autorità dei Comuni e degli altri enti pubblici e ne coordina l'attività nei limiti fissati dalla legge;
^g	assicura l'ordine pubblico;
^h	rappresenta il Cantone nei confronti della Confederazione, degli altri Cantoni e di ogni altra autorità;
ⁱ	risponde alle consultazioni promosse dalla Confederazione e può sottoporre gli oggetti di particolare importanza al Gran Consiglio.

SR 131.229 Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino, del 14 dicembre 1997 Cost./TI Art. 59 - 1 Il Gran Consiglio:
¹	Il Gran Consiglio:
^a	stabilisce la sua organizzazione e le modalità per le discussioni e le decisioni;
^b	verifica i poteri dei suoi membri;
^c	adotta, modifica o respinge i progetti di legge e di decreto legislativo;
^d	autorizza il prelevamento delle imposte e le spese;
^e	decide i programmi attribuitigli per legge, esamina quelli elaborati dal Consiglio di Stato e ne verifica l'attuazione;
^f	stabilisce, su proposta del Consiglio di Stato, il bilancio preventivo delle entrate e delle spese del Cantone;
^g	esamina ogni anno l'amministrazione e i conti del Cantone su rapporto del Consiglio di Stato e li approva;
^h	si fa render conto dal Consiglio di Stato dell'esecuzione delle leggi, dei decreti e dei regolamenti;
ⁱ	autorizza o ratifica l'alienazione e la concessione dei beni cantonali, in quanto la legge non le demandi al Consiglio di Stato;
^l	fissa la retribuzione ai magistrati e ai dipendenti;
^m	procede alle nomine che gli sono attribuite dalla Costituzione e dalle leggi;
ⁿ	destituisce dalla carica il membro del Gran Consiglio o del Consiglio di Stato che si trova in condizioni di ineleggibilità;
^o	esercita il diritto di amnistia e di grazia;
^p	esercita i compiti giurisdizionali attribuitigli dalla legge;
^q	approva le convenzioni di diritto pubblico di carattere legislativo e quelle che comportano una spesa soggetta a referendum;
^r	esercita i diritti di iniziativa e referendum che la Costituzione federale attribuisce al Cantone.
²	A ciascun membro del Gran Consiglio spetta il diritto di iniziativa in materia di revisione parziale della Costituzione e in materia legislativa.

SR 131.229 Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino, del 14 dicembre 1997 Cost./TI Art. 42 - Sottostanno al voto popolare se richiesto nei sessanta giorni dalla pubblicazione nel Foglio ufficiale da almeno settemila cittadini aventi diritto di voto oppure da un quinto dei Comuni:26
^a	le leggi e i decreti legislativi di carattere obbligatorio generale;
^b	gli atti che comportano una spesa unica superiore a
^bfr	250 000.- per almeno quattro anni;
^c	gli atti di adesione a una convenzione di diritto pubblico di carattere legislativo.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.