9C_481/2023 - 2024-05-28 - Assurance-maladie - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 481/2023

Sentenza del 28 maggio 2024

III Corte di diritto pubblico

Composizione
Giudici federali Parrino, Presidente,
Stadelmann, Moser-Szeless, Beusch, Scherrer Reber,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
1. A.________,
2. B.________,
3. C.________,
4. D.________,
5. E.________,
6. F.________,
7. G.________,
8. H.________,
9. I.________,
10. J.________,
11. K.________,
12. L.________,
13. M.________,
14. N.________,
tutti patrocinati dall'avv. Emanuela Agustoni,
ricorrenti,

contro

Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino, 6500 Bellinzona, rappresentato dal Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino,
Piazza Governo 6, 6500 Bellinzona,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie,

ricorso contro i Decreti del Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino del 21 giugno 2023 (n. 8283).

Fatti:

A.
Il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Gran Consiglio) ha proceduto alla pubblicazione nel Bollettino ufficiale delle leggi del 23 giugno 2023 del Decreto legislativo urgente sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (BU 23/2023, 257 seg.: di seguito Decreto urgente) e nel Foglio ufficiale del 23 giugno 2023 del Decreto legislativo sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (FU 119/2023, 37 seg.: di seguito Decreto).

B.
Con ricorso "di diritto pubblico" (recte in materia di diritto pubblico) del 24 luglio 2023 (timbro postale), 14 medici che esercitano la loro professione nel Cantone Ticino (segnatamente i dottori: A.________, B.________, C.________, D.________, E.________, F.________, G.________, H.________, I.________, J.________, K.________, L.________, M.________, N.________) si sono rivolti al Tribunale federale, domandando l'annullamento di entrambi i Decreti, come pure la pubblicazione immediata del dispositivo della sentenza in tal senso.
Agendo per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Consiglio di Stato), con risposta del 13 settembre 2023 (timbro postale) chiede la reiezione del gravame e la conferma delle normative impugnate.

Diritto:

1.
Il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione la sua competenza (art. 29 Cost.), rispettivamente l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (DTF 148 IV 155 consid. 1.1).

1.1. Secondo l'art. 82 lett. b LTF, il Tribunale federale giudica i ricorsi contro gli atti normativi cantonali di carattere generale e astratto, tra i quali rientrano i due Decreti (cfr. DTF 143 I 1 consid. 1.1). Poiché il diritto ticinese non prevede una procedura di controllo astratto delle norme, questi atti sono direttamente impugnabili con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, conformemente all'art. 87 cpv. 1 LTF (cfr. DTF 143 I 1 consid. 1.2 con riferimenti).

1.2. La pubblicazione del Decreto urgente nel Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino, rispettivamente quella del Decreto nel Foglio ufficiale, costituiscono l'azione determinante da cui comincia a decorrere il termine di 30 giorni stabilito dall'art. 101 LTF, in concreto il 23 giugno 2023 (cfr. sentenza 2C 661/2019 del 17 marzo 2021 consid. 1.2). Considerati altresì gli art. 44 cpv. 1 LTF e 46 LTF, il ricorso inoltrato il 24 luglio 2023 è tempestivo.

1.3.

1.3.1. Conformemente all'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione a impugnare un atto normativo cantonale appartiene a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale e ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere, con un minimo di verosimiglianza, che i ricorrenti possano un giorno essere interessati direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF; sul tema cfr. DTF 145 I 26 consid. 1.2 con riferimenti), e l'interesse degno di protezione nel senso dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (cfr. DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti).

1.3.2. L'opponente si domanda se i ricorrenti abbiano un interesse a ricorrere, ovvero se siano toccati in maniera specifica dall'applicazione delle normative contestate, in quanto a suo dire buona parte di essi, se non tutti, sarebbero medici già al beneficio del diritto acquisito di fatturare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).

1.3.3. Premesso che, in linea di principio, il nuovo sistema di autorizzazione si applica ai fornitori di prestazioni che chiedono per la prima volta un'autorizzazione a esercitare a carico dell'AOMS e che, per i fornitori di prestazioni già autorizzati, vigono i diritti acquisiti (cfr. cpv. 2 delle disposizioni transitorie della modifica del 19 giugno 2020 della LAMal; RU 2021 413 e FF 2018 2635), i ricorrenti meritano comunque tutela quando sostengono la loro legittimazione a ricorrere in quanto potrebbero comunque volere esercitare la loro attività anche in un'altra specializzazione, come pure, in caso di numero insufficiente nella loro specializzazione attuale, la loro attività sarebbe resa più difficoltosa a scapito dei pazienti, come infine in caso di intenzione di voler cessare l'attività potrebbero avere difficoltà a trovare successori subentranti. Un interesse virtuale, correlato con un minimo di verosimiglianza a che i ricorrenti, medici che esercitano la professione in Ticino, possano essere oggetto delle normative contestate, è quindi dato.

1.4. Conformemente all'art. 4 cpv. 2 del Decreto urgente "esso decade con l'entrata in vigore del decreto legislativo sulla determinazione di numeri massimi di medici ambulatoriali o al più tardi dopo un anno dall'entrata in vigore e non può essere rinnovato in via d'urgenza". Il referendum facoltativo per il Decreto nel termine stabilito del 22 agosto 2023 non vi è stato e pertanto il Decreto urgente è decaduto. Il gravame su tale aspetto è divenuto privo d'oggetto e in seguito verrà vagliato unicamente il Decreto.

1.5.

1.5.1. Con il ricorso in materia di diritto pubblico è possibile tra l'altro far valere la violazione del diritto federale (art. 95 lett. a LTF), nozione che comprende i diritti costituzionali dei cittadini (DTF 141 I 78 consid. 4.1, 133 III 446 consid. 3.1). Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto federale (art. 106 cpv. 1 LTF). Quando le parti ricorrenti invocano, come in concreto, la violazione di diritti fondamentali, il Tribunale federale esamina le censure soltanto se sono state esplicitamente sollevate e motivate in modo chiaro e preciso (art. 106 cpv. 2 LTF; DTF 142 I 99 consid. 1.7.2). Le esigenze in materia di motivazione previste dall'art. 42 cpv. 2 LTF e quelle - accresciute - prescritte dall'art. 106 cpv. 2 LTF valgono anche per ricorsi contro gli atti normativi cantonali (DTF 143 I 1 consid. 1.4; 141 I 78 consid. 4.1).

1.5.2. Nel contesto di un controllo astratto di un atto normativo cantonale, il Tribunale federale si impone un certo riserbo, tenuto conto dei principi derivanti dal federalismo e dalla proporzionalità (DTF 149 I 105 consid. 2.2 con riferimenti). Esso annulla le disposizioni cantonali impugnate solo se non si prestano ad alcuna interpretazione conforme al diritto costituzionale o al diritto federale di rango superiore o se, date le circostanze, il loro tenore faccia temere con una certa verosimiglianza che possano essere interpretate in modo contrario agli stessi (DTF 148 I 160 consid. 2 con riferimenti). Nell'effettuare questa valutazione, occorre segnatamente considerare la portata dell'ingerenza nel diritto fondamentale, la possibilità di ottenere una sufficiente protezione di questo diritto nel contesto di un successivo controllo puntuale della norma, le circostanze concrete in cui essa viene applicata, come pure la possibilità di una correzione nel caso di una sua applicazione concreta (sul tema cfr. sentenza 8C 367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 3 con riferimenti). La semplice circostanza, che la disposizione impugnata possa essere applicata in singoli casi in modo lesivo della Costituzione, non conduce però di per sé al
suo annullamento da parte del Tribunale federale, gli interessati disponendo sempre della possibilità di contestare accessoriamente la norma nell'ambito di una decisione concreta (DTF 146 I 62 consid. 4). Per delineare la portata delle norme in questione, ma anche di eventuali disposti di diritto federale il cui rispetto è messo in discussione nell'impugnazione, occorre pertanto procedere tenendo conto del loro testo (interpretazione letterale), dei lavori preparatori (interpretazione storica), dello scopo perseguito dal legislatore (interpretazione teleologica), nonché della relazione con altri disposti (interpretazione sistematica). Applicando questi metodi, il Tribunale federale non ne privilegia alcuno in particolare, preferendo ispirarsi a un pluralismo interpretativo (DTF 141 I 78 consid. 4.2 con ulteriori rinvii).

2.

2.1. Con la modifica della LAMal (sul tema cfr. Messaggio del 9 maggio 2018, n. 18.047, concernente la modifica delle legge federale sull'assicurazione malattie, "Autorizzazione dei fornitori di prestazione": FF 2018 2635 segg.), in vigore dal 1° luglio 2021, si è voluto rafforzare la qualità e l'economicità delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS] aumentando le esigenze nei confronti dei fornitori di prestazioni. I Cantoni dispongono di uno strumento più efficace per contenerne l'offerta. In tal senso, con l'art. 55a cpv. 1 LAMal, adottato dal Parlamento il 19 giugno 2020 (FF 2020 4929) e in vigore dal 1° luglio 2021, i Cantoni hanno l'obbligo di "limitare in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" (art. 55a cpv. 1 prima frase LAMal). Il nuovo art. 55a LAMal attribuisce dunque ai Cantoni una competenza che finora era conferita al Consiglio federale. Esso dovrà tuttavia emanare i principi metodologici fissando le condizioni che permetteranno di garantire la fornitura di prestazioni appropriate e di alto
livello qualitativo ma non fisserà più i numeri massimi dei medici autorizzati a esercitare a carico dell'AOMS (BU 2019 N 1435 segg.). I Cantoni disciplineranno essi stessi l'offerta di prestazioni a seconda delle loro esigenze. L'art. 55a cpv. 1 seconda frase fornisce ai Cantoni un certo numero di indicazioni a tal riguardo e l'art. 55a cpv. 2 LAMal incarica il Consiglio federale di definire i criteri e i principi metodologici applicabili per determinare i numeri massimi, assicurando così una certa omogeneità in tutta la Svizzera. Con la specifica Ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito: Ordinanza sui numeri massimi; RS 832.107), viene difatti chiarito il metodo di calcolo dell'offerta di medici e la ripartizione delle competenze tra autorità federali e cantonali. All'art. 9 di questa Ordinanza è prevista una disposizione transitoria secondo cui i Cantoni, al più tardi fino al 30 giugno 2025, possono stabilire che l'offerta medica, calcolata conformemente all'art. 2, corrisponde per campo di specializzazione medica e per regione a un approvvigionamento conforme al bisogno economico. Dal 1° luglio 2025 il metodo previsto dall'Ordinanza sui numeri
massimi dovrà essere applicato integralmente. La norma transitoria ha validità fino al più tardi al 30 giugno 2025.
Sintetizzando quanto sopra esposto, la revisione della LAMal ha previsto di raggiungere una metodologia di calcolo del numero massimo di medici ambulatoriali in tre fasi temporali, nelle quali variano anche le ripartizioni delle competenze fra Confederazione e Cantoni. Una prima fase di due anni, che è scaduta il 30 giugno 2023, in cui i Cantoni potevano continuare ad applicare il diritto vigente (cfr. cpv. 1 delle Disposizioni transitorie della modifica della LAMal del 19 giugno 2020, RU 2021 413), la seconda fase, che terminerà al 30 giugno 2025, prevista dall'art. 9 dell'Ordinanza sui numeri massimi e un'ultima fase dal 1° luglio 2025, in cui sarà imperativo il modello della limitazione dei numeri massimi fondato su un modello di regressione.

2.2. Con il Decreto legislativo oggetto della presente vertenza il legislativo cantonale, ovvero il Gran Consiglio, ha manifestato la volontà di applicare e finalizzare la norma transitoria di cui all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, attribuendo nel contempo all'esecutivo cantonale, ovvero il Consiglio di Stato - mediante delega - il compito di determinare per quali specializzazioni vi fosse già un approvvigionamento sufficiente, nel senso di conforme al bisogno economico (cfr. art. 2 Decreto).

2.3. Il Decreto prevede quanto segue:

" Scopo
Art. 1 Il presente decreto ha lo scopo di applicare la determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale prevista dall'articolo 55a della legge federale sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) conformemente alla norma transitoria di cui all'articolo 9 dell'ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito ordinanza sui numeri massimi).
Competenza
Art. 2 1 ll Consiglio di Stato è competente per la limitazione del numero di medici giusta l'articolo 55a LAMal e l'articolo 9 dell'ordinanza sui numeri massimi.
2 Esso può:
a) determinare per quali specializzazioni e regioni l'offerta cantonale di medici che esercitano a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico - sanitarie (AOMS) in equivalenti a tempo pieno (ETP) corrisponde ad un approvvigionamento conforme al bisogno (art. 9 ordinanza sui numeri massimi);
b) prevedere eccezioni, sia per regione che per istituti giusta l'articolo 39 LAMal, in seno alle specializzazioni sottoposte alla limitazione di cui alla lettera a;
c) definire la procedura e prevedere per i fornitori di prestazioni degli obblighi di comunicazione dei dati necessari a fissare il numero massimo di medici.
3 Il Consiglio di Stato consulta e informa gli attori direttamente coinvolti nella messa in atto della regolamentazione sulla metodologia e sulla procedura di applicazione.
Campo d'applicazione
Art. 3
Possono essere soggetti a limitazione del numero massimo tutti i medici attivi sotto la propria responsabilità nel campo ambulatoriale ospedaliero ed extraospedaliero quali dipendenti o indipendenti tenuto conto anche di altre pianificazioni già vigenti.
Entrata in vigore
Art. 4
1 Il presente decreto legislativo sottostà a referendum facoltativo.
2 Esso entra in vigore immediatamente."

3.

3.1. I ricorrenti, riferendosi principalmente alla sentenza del 18 gennaio 2023 del Tribunale cantonale di Basilea-Campagna (incarto n. 810 22 81; di seguito sentenza basilese), censurano la conformità dei Decreti adottati dal Gran Consiglio alla Costituzione federale, a quella cantonale (Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino; Cost./TI: RL 101.000), alla Legge sul Gran Consiglio e sui rapporti con il Consiglio di Stato (LGC/RL 171.100) e all'art. 55a LAMal, in quanto sarebbero sprovvisti di base legale, violerebbero la libertà economica e l'adozione della clausola d'urgenza sarebbe ingiustificata.

3.2. Il Consiglio di Stato, per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio (art. 87 cpv. 2 LGC), asserisce per contro che il Decreto rispetta il principio di legalità, segnatamente esso costituisce una valida base formale con densità normativa adeguata e con una delega al Consiglio di Stato contenuta all'art. 2 ripartita in maniera equilibrata.

4.

4.1.

4.1.1. L'art. 5 cpv. 1 Cost. sancisce in termini generali il principio della legalità, stabilendo che il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. Questo significa che un atto statale deve fondarsi su una base legale sufficientemente precisa, emanata da un organo competente. La precisione (o densità normativa) della base legale in questione varia a seconda degli ambiti del diritto interessati e dipende dalle circostanze (cfr. DTF 147 I 393 consid. 5.1.1 e 143 I 310 consid. 3.3.1, entrambi con riferimenti). Salvo in materia penale o fiscale, il principio della legalità non è un diritto costituzionale individuale, ma un principio costituzionale la cui violazione non può essere invocata separatamente ma solamente in relazione con un altro diritto costituzionale, come ad esempio, quello della separazione dei poteri (DTF 140 I 381 consid. 4.4). Il principio della legalità nel senso dell'art. 36 cpv. 1 Cost. impone una sufficiente e adeguata determinatezza delle norme giuridiche applicabili. Questo principio garantisce il rispetto delle competenze stabilite dal diritto cantonale (sentenza 2C 84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti). Il principio della separazione dei poteri vieta a un organo dello Stato di
usurpare la competenza di un altro organo (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2 e rinvii), in particolare, non consente al potere esecutivo di emanare norme che dovrebbero figurare in una legge, se non nell'ambito di una valida delega di competenze conferita dal legislatore (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 136 I 241 consid. 2.5.1 e DTF 134 I 322 consid. 2.2). In linea di principio, una delega legislativa è ammissibile, a condizione che la legge in senso formale contenga una clausola che definisca chiaramente il quadro di questa delega, che non deve essere superata (sul tema cfr. DTF 140 I 218 consid. 6.5 con riferimenti).

4.1.2. Il principio della separazione dei poteri è garantito - almeno implicitamente - da tutte le costituzioni cantonali (sul tema cfr. sentenza 8C 367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 5.2.2). Esso costituisce un diritto costituzionale vero e proprio che può essere invocato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2). Questo principio tutela il rispetto delle competenze stabilite dalla Costituzione cantonale. Spetta infatti in primo luogo al diritto pubblico cantonale determinare le competenze delle autorità (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 134 I 313 consid. 5.2; sentenza 1C 459/2011 del 4 settembre 2013 consid. 9.2). Una delega adempie queste condizioni se il diritto cantonale non la vieta, se è prevista da una legge formale, se è limitata a una materia determinata e se la legge enuncia nelle grandi linee le regole fondamentali (sentenza 2C 84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti).

4.1.3. Nel Cantone Ticino, la separazione dei poteri è garantita espressamente dall'art. 51 Cost./TI, secondo cui l'autorità, in quanto non riservata al popolo, è esercitata dai tre poteri, tra di loro distinti e separati: il legislativo, l'esecutivo e il giudiziario.
Il potere legislativo, ovvero il Gran Consiglio, è previsto agli art. 57 segg. Cost./TI e l'esecutivo, ovvero il Consiglio di Stato, agli art. 65 segg. Cost./TI. Giusta l'art. 70 lett. b Cost./TI, il Consiglio di Stato cura l'esecuzione delle leggi federali e cantonali e delle decisioni del Gran Consiglio; emana norme mediante decreti esecutivi, regolamenti, risoluzioni o altre disposizioni. Conformemente all'art. 67 cpv. 2 LGC, il regolamento disciplina l'applicazione di una legge; non può tuttavia regolare questioni estranee alla stessa.
La Costituzione cantonale ticinese non esclude poi la delega legislativa (cfr. art. 51 , 59 cpv. 1 lett. c e 70 lett. b Cost./TI; art. 62 segg. LGC, segnatamente l'art. 64 cpv. 2 LGC).

4.2. Il Decreto oggetto della presente vertenza è un atto legislativo di durata determinata contenente norme di carattere generale e astratto, soggetto a referendum, ovvero una norma in senso formale (art. 42 Cost./TI; art. 65 cpv. 1 lett. a e cpv. 2 LGC). La censura dei ricorrenti, secondo cui esso non sarebbe una legge formale, non è pertanto giustificata.
Neppure difendibile, in quanto non conforme a quanto previsto ora con la modifica della LAMal descritta al consid 2.1, la censura secondo cui il diritto federale non prevederebbe la possibilità di far capo all'art. 64 LGC. All'art. 1 del Decreto è precisamente chiarito lo scopo, che implica la ripartizione delle competenze già descritta in precedenza. L'art. 64 LGC è appunto applicabile in virtù della ripartizione che il diritto federale ha previsto tra Confederazione e Cantoni.

4.3. L'art. 64 cpv. 2 LGC prevede che il Gran Consiglio ha la facoltà di delegare al Consiglio di Stato la competenza di emanare il diritto cantonale di applicazione della legislazione federale. In tal senso si esprime l'art. 2 del Decreto. Come visto in precedenza, il legislatore federale ha lasciato ai Cantoni un margine decisionale comunque ridotto, ovvero nei limiti materiali e temporali stabiliti dal diritto federale. Il legislatore federale ha già disciplinato metodologia e principi generali, i quali devono essere applicati per le normative in vigore fino al 30 giugno 2025. Le affermazioni dei ricorrenti, secondo cui si tratta di un'ampia delega - addirittura definita "delega di competenza illimitata" - al Consiglio di Stato, non meritano tutela. Tale delega adempie in concreto i requisiti menzionati al consid. 4.1.1 in fine, ovvero non è vietata da alcuna norma superiore di livello federale o cantonale, è consentita dal diritto cantonale, è contenuta in una legge in senso formale, con sufficiente densità normativa, e limitata allo specifico ambito riservato ai Cantoni dalla legislazione federale. Si rileva altresì che il Decreto è formulato in modo adeguato e preciso, presentando così garanzie di sufficiente chiarezza, sia
per l'atto legislativo nella sua interezza che per quello che dovrà prendere l'esecutivo sulla base della delega di cui all'art. 2, il tutto come da normative conformi al diritto cantonale, in ossequio a quanto conferito dal diritto federale.

4.4. Infine ma non da ultimo, si rileva che i ricorrenti hanno fondato in larga misura il loro ricorso sulla sentenza basilese. Essi non possono però essere seguiti quando affermano che la disamina della sentenza basilese varrebbe anche per il caso ticinese. In tale contesto il richiamo, per lo più in modo molto generico e con estrapolazioni dalla sistematica dell'atto, dei considerandi della sentenza basilese e le relative interpretazioni personali, non sono d'ausilio ai ricorrenti. La fattispecie non è la stessa - oggetto di esame è un'ordinanza e non un decreto legislativo - come neppure l'ordinamento giuridico cantonale è il medesimo e la vertenza è in larga misura una questione che va risolta secondo il diritto cantonale. Il fondamento medesimo della delega conferita all'esecutivo cantonale non va ricercata nella legislazione federale in quanto il legislatore federale ha voluto dare libertà d'azione ai Cantoni in tale contesto, ma sempre nel rispetto di quanto previsto nell'Ordinanza sui numeri massimi. Anche l'interpretazione delle disposizioni federali compiute dal Tribunale basilese vanno lette nel contesto della sentenza per intero e non estrapolate dallo stesso per darne così un senso e un peso diverso da quello
realmente voluto dalla revisione della LAMal. Inoltre non va neppure disatteso che si tratta di una sentenza cantonale, la cui portata generale a livello federale non è automatica. I ricorrenti menzionano poi segnatamente l'interpretazione del Tribunale basilese riferita all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, secondo cui vi è una delega ai cantoni ma non è stato chiarito quale sia l'organo competente. Secondo gli insorgenti, per l'autorità giudiziaria basilese questo vuol dire che il legislatore federale non avrebbe stabilito una delega generale dei poteri legislativi ai governi cantonali, come neppure una delega dei poteri legislativi per la regolamentazione provvisoria ai governi cantonali (memoriale di ricorso, pag. 8). Nei considerandi precedenti è però già stata evidenziata compiutamente la competenza cantonale sulla questione.

4.5. Si rileva poi che le obiezioni sul progetto di "Regolamento sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale", esulano dal tema della lite e sono pertanto inammissibili.

5.
I ricorrenti non possono in fine nemmeno essere seguiti quando pretendono, per di più in termini apodittici e generici, senza alcuna motivazione e dunque già in maniera inammissibile (sul tema cfr. DTF 139 I 306 consid. 1.2), che vi sia stata anche la violazione del principio costituzionale della libertà economica della professione medica (sul tema cfr. DTF 141 V 557 consid. 7 con riferimenti). Essi si limitano difatti ad indicare che la limitazione del numero massimo dei medici nel settore privato limiterebbe il principio costituzionale della libertà economica, senza sostanziare alcunché. Si rileva comunque che, quando la libertà economica viene invocata nell'ambito dell'AOMS, ci si trova comunque in un ambito che sfugge già ampiamente alla libertà economica, sia sul piano costituzionale che su quello legale in generale (sul tema cfr. DTF 141 V 557 consid. 7.1 con riferimenti).

6.
Per quanto precede, il ricorso deve essere respinto, nella misura in cui non è divenuto privo d'oggetto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza e sono quindi poste a carico dei ricorrenti, in solido (art. 66 cpv. 1 e 5 LTF). Alle autorità cantonali vincenti non vengono accordate ripetibili (art. 68 cpv. 3 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto nella misura in cui non è divenuto privo d'oggetto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 8'000.- sono poste a carico dei ricorrenti in solido.

3.
Comunicazione alle parti e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 28 maggio 2024

In nome della III Corte di diritto pubblico
del Tribunale federale svizzero

Il Presidente: Parrino

La Cancelliera: Cometta Rizzi

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
¹	Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
²	Les parties ont le droit d'être entendues.
³	Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 87 Autorités précédentes en cas de recours contre un acte normatif - 1 Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
¹	Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
²	Lorsque le droit cantonal prévoit un recours contre les actes normatifs, l'art. 86 est applicable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 44 Début - 1 Les délais dont le début dépend d'une communication ou de la survenance d'un événement courent dès le lendemain de celles-ci.
¹	Les délais dont le début dépend d'une communication ou de la survenance d'un événement courent dès le lendemain de celles-ci.
²	Une communication qui n'est remise que contre la signature du destinataire ou d'un tiers habilité est réputée reçue au plus tard sept jours après la première tentative infructueuse de distribution.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 89 Qualité pour recourir - 1 A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
¹	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
^a	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
^b	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
^c	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
²	Ont aussi qualité pour recourir:
^a	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
^b	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
^c	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
^d	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
³	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
^1bis	Lorsqu'une procédure en matière civile a été menée en anglais devant l'autorité précédente, les mémoires peuvent être rédigés en anglais.15
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.16 17
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique18. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.19
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 55^a Limitation du nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires - 1 Les cantons limitent, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines régions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Lorsqu'un canton limite le nombre de médecins, il prévoit:
¹	Les cantons limitent, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines régions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Lorsqu'un canton limite le nombre de médecins, il prévoit:
^a	que les médecins ne sont admis que jusqu'à concurrence du nombre maximal déterminé;
^b	que le nombre de médecins suivants est limité au nombre maximal déterminé:
^b1	les médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire d'un hôpital,
^b2	les médecins qui exercent dans une institution visée à l'art. 35, al. 2, let. n.
²	Le Conseil fédéral définit les critères et les principes méthodologiques pour fixer les nombres maximaux. Il tient compte en particulier des flux de patients entre les cantons et des régions d'approvisionnement en soins ainsi que de l'évolution générale du taux d'activité des médecins.
³	Avant de fixer les nombres maximaux de médecins, le canton entend les fédérations des fournisseurs de prestations, des assureurs et des assurés. Il se coordonne avec les autres cantons pour les fixer.
⁴	Les fournisseurs de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives communiquent gratuitement aux autorités cantonales compétentes qui en font la demande, en plus des données collectées en vertu de l'art. 59a, les données nécessaires pour fixer les nombres maximaux de médecins.
⁵	En cas de limitation des admissions à pratiquer dans un canton, les médecins suivants peuvent continuer de pratiquer:
^a	les médecins qui ont été admis à pratiquer et qui ont fourni des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins avant l'entrée en vigueur des nombres maximaux;
^b	les médecins qui exerçaient dans le domaine ambulatoire d'un hôpital ou dans une institution visée à l'art. 35, al. 2, let. n, avant l'entrée en vigueur des nombres maximaux, s'ils poursuivent leur activité dans le domaine ambulatoire du même hôpital ou dans la même institution.
⁶	Lorsque, dans un canton, les coûts annuels par assuré dans un domaine de spécialité augmentent davantage que les coûts annuels des autres domaines de spécialité dans ce canton ou que la moyenne suisse des coûts annuels dans le domaine de spécialité en question, le canton peut prévoir qu'aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'est délivrée dans ce domaine de spécialité.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117.
^1bis	Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.120
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 2 But - 1 La Confédération suisse protège la liberté et les droits du peuple et elle assure l'indépendance et la sécurité du pays.
¹	La Confédération suisse protège la liberté et les droits du peuple et elle assure l'indépendance et la sécurité du pays.
²	Elle favorise la prospérité commune, le développement durable, la cohésion interne et la diversité culturelle du pays.
³	Elle veille à garantir une égalité des chances aussi grande que possible.
⁴	Elle s'engage en faveur de la conservation durable des ressources naturelles et en faveur d'un ordre international juste et pacifique.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit - 1 Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
¹	Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
²	L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
³	Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
⁴	La Confédération et les cantons respectent le droit international.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 36 Restriction des droits fondamentaux - 1 Toute restriction d'un droit fondamental doit être fondée sur une base légale. Les restrictions graves doivent être prévues par une loi. Les cas de danger sérieux, direct et imminent sont réservés.
¹	Toute restriction d'un droit fondamental doit être fondée sur une base légale. Les restrictions graves doivent être prévues par une loi. Les cas de danger sérieux, direct et imminent sont réservés.
²	Toute restriction d'un droit fondamental doit être justifiée par un intérêt public ou par la protection d'un droit fondamental d'autrui.
³	Toute restriction d'un droit fondamental doit être proportionnée au but visé.
⁴	L'essence des droits fondamentaux est inviolable.

SR 131.229 Constitution de la République et canton du Tessin, du 14 décembre 1997 Cst./TI Art. 57 - 1 Le Grand Conseil, qui comprend quatre-vingt-dix membres, est l'autorité législative du canton.
¹	Le Grand Conseil, qui comprend quatre-vingt-dix membres, est l'autorité législative du canton.
²	II exerce la haute surveillance sur le Conseil d'État et sur les tribunaux et il exerce les prérogatives de la souveraineté que la constitution ne réserve pas explicitement à une autre autorité.

SR 131.229 Constitution de la République et canton du Tessin, du 14 décembre 1997 Cst./TI Art. 65 - 1 Le Conseil d'État, qui comprend cinq membres, est l'autorité gouvernementale et executive du canton.
¹	Le Conseil d'État, qui comprend cinq membres, est l'autorité gouvernementale et executive du canton.
²	II dirige, selon le principe de la collégialité, les affaires cantonales dans les limites des compétences que lui attribuent la constitution et les lois.

SR 131.229 Constitution de la République et canton du Tessin, du 14 décembre 1997 Cst./TI Art. 70 - Le Conseil d'État, sous réserve des droits du peuple et du Grand Conseil:
^a	planifie l'activité du canton et veille à la réalisation des programmes;
^b	veille à l'exécution des lois fédérales et cantonales ainsi que des décisions du Grand Conseil; il prend les mesures nécessaires sous forme de décrets d'exécution, de règlements, de résolutions ou d'autres dispositions;
^c	gère les finances et les biens du canton et présente chaque année les comptes et le budget;
^d	dirige l'administration cantonale et en rend compte chaque année au Grand Conseil;
^e	nomme les employés de la fonction publique et les personnes investies d'une charge publique cantonale, à moins que la constitution ou la loi n'en dispose autrement;
^f	exerce la surveillance sur les autorités des communes et des autres collectivités de droit public et en coordonne l'activité dans les limites fixées par la loi;
^g	assure l'ordre public;
^h	représente le canton dans ses rapports avec la Confédération, les autres cantons et toute autre autorité;
ⁱ	répond aux projets envoyés en consultation par la Confédération et peut soumettre au Grand Conseil ceux qui ont une importance particulière.

SR 131.229 Constitution de la République et canton du Tessin, du 14 décembre 1997 Cst./TI Art. 59 - 1 Le Grand Conseil:
¹	Le Grand Conseil:
¹	fixe la rémunération des magistrats et des employés de la fonction publique;
^a	règle son organisation ainsi que la manière dont il délibère et prend ses décisions;
^b	vérifie les pouvoirs de ses membres;
^c	adopte, modifie ou rejette les projets de lois et de décrets législatifs;
^d	autorise la perception des impôts et les dépenses;
^e	décide les programmes qui relèvent de sa compétence en vertu de la loi, examine ceux que le Conseil d'État a élaborés et vérifie leur exécution;
^f	établit, sur proposition du Conseil d'État, le budget des recettes et des dépenses du canton;
^g	examine chaque année l'administration et les comptes du canton sur la base du rapport du Conseil d'État et les approuve;
^h	demande au Conseil d'État un rapport sur l'exécution des lois, des décrets et des règlements;
ⁱ	autorise ou ratifie l'aliénation et la concession des biens cantonaux, pour autant que la loi ne délègue pas ces compétences au Conseil d'État;
^m	procède aux nominations qui lui sont attribuées par la constitution et par les lois;
ⁿ	met un terme à la charge du membre du Grand Conseil ou du Conseil d'État qui ne remplit pas les conditions d'éligibilité;
^o	exerce le droit d'amnistie et le droit de grâce;
^p	exerce les tâches juridictionnelles qui lui sont attribuées par la loi;
^q	approuve les conventions de droit public à caractère législatif et celles qui comportent une dépense soumise à référendum;
^r	exerce les droits d'initiative et de référendum que la Constitution fédérale attribue au canton.
²	Chaque membre du Grand Conseil a le droit d'initiative en matière de révision partielle de la constitution et en matière législative.

SR 131.229 Constitution de la République et canton du Tessin, du 14 décembre 1997 Cst./TI Art. 42 - Sont soumis au vote du peuple, si 7000 citoyens ayant le droit de vote ou un cinquième des communes le demandent dans
^a	les lois et les décrets législatifs à caractère obligatoire général;
^b	les actes qui impliquent une dépense unique supérieure à 1 000 000 de francs ou une dépense annuelle supérieure à 250 000 francs prévue pour une période d'au moins quatre ans;
^c	les actes d'adhésion à une convention de droit public à caractère législatif.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.