U_164/00 - 2000-09-27 - Assicurazione contro gli infortuni

[AZA 7]
U 164/00 Vr

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiber Fessler

Urteil vom 27. September 2000

in Sachen

K.________, 1965, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dr. Alex Hediger, Freie Strasse 82, Basel,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und

Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel

A.- Die 1965 geborene K.________ zog sich am 12. März 1996 bei einem Verkehrsunfall (Kollision Motorrad/Auto) multiple Verletzungen im Beckenbereich (Symphysensprengung, Intersakralgelenksfugen-Sprengung rechts, Acetabulumfraktur ventral rechts), an der linken Hand und am linken Fussgelenk zu. Es waren mehrere operative Eingriffe notwendig, zuletzt am 25. November 1996 eine Arthroskopie mit Metallentfernung am OSG links. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher K.________ als selbstständige Malerin/Tapeziererin gegen die erwerblichen Folgen von Unfällen versichert war, anerkannte eine Leistungspflicht, übernahm die Heilungskosten und richtete Taggelder aus. Den Vorschlag eines stationären Aufenthaltes in der Rehabilitationsklinik lehnte die Versicherte mehrmals ab, u.a. anlässlich des Untersuchs durch den Kreisarzt Dr. med. S.________ am 17. Oktober 1997.
Nachdem die SUVA mit Schreiben vom 9. März 1998 die Einstellung der Leistungen auf Ende April 1998 mitgeteilt hatte, sprach sie K.________ mit Verfügung vom 6. Mai 1998 eine ab diesem Monat laufende Invalidenrente auf der Grundlage einer Erwerbsunfähigkeit von 33,33 % sowie eine Integritätsentschädigung von 10 % zu. Auf Einsprache hin, in welcher u.a. auf eine vom Kreisarzt abweichende Beurteilung des orthopädischen Chirurgen Dr. med. R.________ zuhanden der Invalidenversicherung hingewiesen wurde, liess die Anstalt die Versicherte durch Dr. med. G.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, von der Abteilung Unfallmedizin untersuchen und begutachten. Nach Stellungnahme des Rechtsvertreters von K.________ zur Expertise vom 15. Janu- ar 1998 (recte: 1999) bestätigte die SUVA mit Einspracheentscheid vom 12. April 1999 die angefochtene Verfügung im Rentenpunkt, korrigierte sie hingegen in Bezug auf die Integritätsentschädigung und erhöhte diese auf 35 % (des maximalen Ansatzes).

B.- K.________ liess beim Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt Beschwerde einreichen und zur Hauptsache beantragen, der Einspracheentscheid vom 12. April 1999 sei im Rentenpunkt aufzuheben und ihr ab 1. Mai 1998 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 100 % zuzusprechen. Nach Vernehmlassung der SUVA führte das angerufene Gericht einen zweiten Schriftenwechsel durch, in welchem die Parteien an ihren Standpunkten festhielten.
Mit Entscheid vom 24. März 2000 wies das kantonale Versicherungsgericht die Beschwerde ab.

C.- K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern, eventualiter die Rückweisung der Sache an den Unfallversicherer «zur Vornahme einer ergänzenden neutralen Untersuchung mit anschliessender neuer Festlegung der Invalidenrente» beantragen.
Die SUVA schliesst unter Hinweis auf die Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 18. Juli 2000 zu den das Gutachten vom 15. Januar 1999 betreffenden Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auf deren Abweisung. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Der Einspracheentscheid vom 12. April 1999 blieb in Bezug auf die Integritätsentschädigung unangefochten. Die Vorinstanz hat diesen Punkt aufgrund der in Bezug auf die Invalidenrente streitigen Aspekte richtig zufolge Teilrechtskraft nicht in die Prüfung miteinbezogen (BGE 125 V 413 und 119 V 347 sowie RKUV 1999 Nr. U 323 S. 98).

2.- Streitig ist in erster Linie, ob SUVA und Vorinstanz zu Recht für die Frage der aus somatischer Sicht noch zumutbaren erwerblichen Tätigkeiten auf das Gutachten des anstaltseigenen Arztes Dr. med. G.________ vom 15. Januar 1999 abgestellt haben. Dabei ist, wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, in beweisrechtlicher Hinsicht die Rechtsprechung zu beachten, wonach es dem Sozialversicherungsrichter nicht verwehrt ist, gestützt auf Beweisgrundlagen zu urteilen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem am Recht stehenden Versicherungsträger stammen. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen in dem Sinne, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 122 V 162 Erw. 1d; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 194 Erw. 2a/bb, 1997 Nr. U 181 S. 282 Erw. 1a). Allerdings genügt die Tatsache allein, dass eine abweichende (selbst fach-)ärztliche Meinung besteht, nicht, um im dargelegten Sinne die Aussagekraft und damit den Beweiswert eines medizinischen Berichts in Frage zu stellen. So verhält es sich vorliegend in Bezug auf das von Dr. med. H.________, Spezialarzt
FMH für orthopädische Chirurgie, zuhanden der kantonalen IV-Stelle verfasste Gutachten vom 10. Januar 2000, wie die SUVA in der Vernehmlassung überzeugend darlegt.

3.- a) aa) Dr. med. G.________ hat aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die noch vorhandenen organischen Unfallfolgen zusammengefasst folgendermassen umschrieben: «Im Vordergrund steht sicher die relativ komplizierte Beckenfraktur (...). Es resultiert ein stabiles, mittelmässig arthrotisches ISG rechts (Mennel-Zeichen positiv), eine inkongruent konsolidierte Symphyse (Druckschmerzhaftigkeit) sowie eine beginnende Coxarthrose rechts (schmerzhafte Innenrotation der rechten Hüfte gegen Widerstand) nach undislozierter ventraler, konservativ behandelter Acetabulumfraktur. Insgesamt ist ein solches Becken nicht mehr wie früher belastbar. (...) Die neurologische Abklärung hat ergeben, dass hier insbesondere noch eine rechtsseitige Illiopsoasschwäche im Sinne von Residuen einer traumatischen Femoralisparese rechts vorliegen. Dies erklärt neben der Coxarthrose die Schonhaltung der rechten Hüfte. (...) Im Bereich des rechten Hüftgelenkes ist mit einer Progredienz des Befundes zu rechnen, was dann zum späteren Zeitpunkt zu operativen Eingriffen (Osteotomien oder Totalprothese) führen könnte.» Im Weitern bestehen gemäss Gutachten «gewisse Restbeschwerden bei Status nach LWK-1-Fraktur und linkskonvexer Skoliose. Die übrigen
posttraumatischen Befunde sind nicht invalidisierend und klinisch belanglos.»

bb) Zur Arbeitsfähigkeit führt Dr. med. G.________ aus, aufgrund der objektiven Unfallrestfolgen sei die frühere Beschäftigung als Malerin/Tapeziererin nicht mehr zumutbar. In Betracht fielen vornehmlich sitzende Tätigkeiten in Industrie, Gewerbe oder Administration. Dabei sollte gelegentliches Aufstehen und Umhergehen möglich sein. Rein stehende oder rein gehende Tätigkeiten seien nicht zumutbar und das Herumgehen auf unebenem Gelände sollte die Ausnahme sein. Das Traglimit liege bei 15 kg. «In Frage kämen somit Kontroll- und Überwachungsfunktionen, Portierdienste, Labortätigkeiten, leichte handwerkliche Tätigkeit aus dem Bereich der Feinmechanik oder Kleinmontage, leichte Archiv- oder Magazintätigkeit, die aber vornehmlich sitzend ausgeübt werden sollte. Ebenso wären administrative Arbeiten geeignet.» An einem Arbeitsplatz, welcher die erwähnten Bedingungen erfülle, könne ein ganztägiger Arbeitseinsatz zugemutet werden.

b) Auch wenn sich das Gutachten vom 15. Januar 1998 nicht ausdrücklich dazu äussert, geht es von einer vollen Leistungsfähigkeit bei den genannten, von den körperlichen Beeinträchtigungen her grundsätzlich in Betracht fallen- den Tätigkeiten aus. Ob mit dieser Einschätzung dem von Dr. med. W.________ erhobenen neurologischen und elektromyographischen Befund, wonach es bei der Beckenverletzung zu einer «Läsion des N. femoralis rechts proximal vom Abgang der Nervenfaser zum M. Iliopsoas» gekommen ist (Berichte vom 10. Dezember 1998), genügend Rechnung getragen wird, ist fraglich. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird diese Annahme bestritten u.a. mit dem Hinweis auf ein allerdings nicht zu den Akten gegebenes Schreiben des orthopädischen Chirurgen Dr. med. R.________ an die IV-Stelle Basel-Stadt vom 17. März 2000, wonach durchaus glaubhafte zum Teil schwere Schmerzzustände bestünden, die auf Verletzungen von Nervenbahnen hinwiesen und die nicht bagatellisiert werden dürften und (sogar) in der Diagnoseliste aufgeführt werden müssten.

Wie dargelegt, werden zwar (die) Residuen einer Femoralisparese rechts im Gutachten vom 15. Januar 1998 ausdrücklich erwähnt und als eine ins Gewicht fallende unfallbedingte Verletzung bezeichnet. Indes, während Dr. med. G.________ diesen Körperschaden bei der Bemessung der Integritätseinbusse mit immerhin 5 % veranschlagt, spricht er ihm sinngemäss insofern eine die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Wirkung ab, als die durch den röntgenologischen Befund nicht erklärbaren Schmerzen vor allem im Bereich des medialen Oberschenkels sowie der Symphyse «durch eine besondere psychische Konstellation subjektiv sehr stark empfunden» würden. Diese Begründung vermag nicht restlos zu überzeugen. Abgesehen davon, dass der Experte selber einräumt, das Röntgenbild allein sei noch kein Massstab für die Schwere der Beschwerden, erachtete (auch) der Kreisarzt Dr. med. S.________ das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten, vor allem medialen Oberschenkels sowie im Bereich der Symphyse als störend (Bericht zur Untersuchung vom 17. Oktober 1997). Im Weitern kann aufgrund der Akten nicht gesagt werden, inwiefern allenfalls unfallfremde psychische Faktoren oder sogar eine ausserhalb der Bandbreite liegende Persönlichkeitsstruktur (vgl. dazu BGE 117 V 362
Erw. 5b, 115 V 135 Erw. 4b) Art und Intensität der Schmerzempfindung beeinflussen. Anderseits waren für Dr. med. G.________ die Angaben der Versicherten zumindest teilweise nachvollziehbar, dies bei als schwer zu bezeichnenden ganz eindeutig auf den Unfall zurückzuführenden Verletzungen. Zu beachten ist schliesslich, dass gemäss Experte die Beschwerden, welche sogar in Ruhe angegeben wurden, nur, aber immerhin bei schweren Coxarthrosen, die operationsreif sind, beobachtet werden. Dies wirft die berechtigte Frage auf, ob im vorliegenden Fall die beginnende Coxarthrose zusammen mit der neurogenen Störung als Folge der Läsion des Nervus femoralis rechts nicht die selbe Wirkung haben (können).

c) Nach dem Gesagten bestehen insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Leistungsfähigkeit Zweifel an der Zumutbarkeitsbeurteilung des Dr. med. G.________. Auf das Gutachten vom 15. Januar 1998 und damit auf das auf dieser Grundlage festgelegte Invalideneinkommen kann daher nicht ohne weiteres abgestellt werden. Vielmehr ist eine nochmalige Begutachtung durch einen versicherungsexternen Facharzt angezeigt. Mit Blick auf allfällige weitere Abklärungsmassnahmen in medizinisch-psychiatrischer oder beruflicher Hinsicht ist die Sache an die SUVA zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Erhebungen vornimmt. Dabei wird der Unfallversicherer zu beachten haben, dass gemäss Eingabe vom 7. September 2000 die Beschwerdeführerin im Rahmen der Invalidenversicherung in der MEDAS abgeklärt werden soll. Der in diesem Zusammenhang gestellte Sistierungsantrag ist insoweit gegenstandslos. Die Versicherte wiederum ist an ihre Mitwirkungspflichten im Rahmen des Zumutbaren zu erinnern (BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen). Bei der neuen Rentenverfügung wird die SUVA überdies zu prüfen haben, ob Anspruch auf eine Invalidenrente gemäss Art. 30 UVV und Art. 19 Abs. 3 UVG besteht (vgl. BGE 116 V 246).

4.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 in Verbindung mit Art. 135 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist demnach gegenstandslos.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
werden der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Basel-Stadt vom 24. März 2000 und
der Einspracheentscheid vom 12. April 1999 im Rentenpunkt
aufgehoben und es wird die Sache an die SUVA
zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.

IV. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 27. September 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 30 Rendita transitoria - 1 Se dalla continuazione della cura medica non si può più attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e la decisione dell'AI riguardante l'integrazione professionale è presa solo più tardi, è assegnata provvisoriamente una rendita a partire dalla fine della cura medica; tale rendita è calcolata in base all'incapacità di guadagno esistente in quel momento. Il diritto si estingue:
¹	Se dalla continuazione della cura medica non si può più attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e la decisione dell'AI riguardante l'integrazione professionale è presa solo più tardi, è assegnata provvisoriamente una rendita a partire dalla fine della cura medica; tale rendita è calcolata in base all'incapacità di guadagno esistente in quel momento. Il diritto si estingue:
^a	al momento della nascita del diritto ad un'indennità giornaliera dell'AI;
^b	con la decisione negativa dell'AI concernente l'integrazione professionale;
^c	con la determinazione definitiva della rendita.
²	Nel caso di assicurati reintegrati professionalmente all'estero la rendita transitoria è versata fino alla conclusione dell'integrazione. Le prestazioni in denaro di assicurazioni sociali estere sono prese in considerazione secondo l'articolo 69 LPGA.70

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.