Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 202/2015

Sentenza del 26 giugno 2015

II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali Glanzmann, Presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinata dall'avv. Francesca Nicora,
ricorrente,

contro

CSS Assicurazione malattie SA,
Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie (cura all'estero),

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 16 febbraio 2015.

Fatti:

A.

A.a. A.________, nata nel 1959, affiliata presso la Cassa malati CSS Assicurazione malattie SA per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, è stata ricoverata all'Ospedale B.________ dal 6 al 13 novembre 2009 per dolori alla spalla destra con insorgenza improvvisa di un gonfiore a livello sovraclaveare omolaterale. Durante la degenza le è stato diagnosticato un carcinoma poco differenziato a grandi cellule del lobo polmonare superiore destro di tipo Pancoast, stadio cT3-4 cNO MO (cfr. certificato dott. C.________ del 19 novembre 2009). All'assicurata è stata proposta una cura di radioterapia e chemioterapia concomitante.

A.b. Dal 25 novembre al 5 dicembre 2009 l'assicurata è stata ospedalizzata all'Istituto D.________ di Milano, dove ha subito una toracectomia della I, II, III, IV costa archi posteriori, una lobectomia superiore destra e una ricostruzione con protesi di marlex-metilmetacrilato, una sezione delle radici C8-D1 del plesso brachiale e una broncoscopia esplorativa.

A.c. Con decisione formale del 10 agosto 2010, sostanzialmente confermata il 10 giugno 2011 in seguito all'opposizione dell'interessata, la Cassa malati ha respinto la domanda di assunzione dei costi per il trattamento a Milano, ritenendo che non era data l'urgenza della cura e che un ritorno in Svizzera per effettuarla sarebbe stato possibile.

A.d. Adito dall'assicurata con ricorso del 13 luglio 2011 - in cui è stato rivendicato il rimborso dei costi per le prestazioni all'estero per un importo di 106'464,71 euro - il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino con giudizio del 19 gennaio 2012, cresciuto incontestato in giudicato, dopo aver comunque constatato l'assenza di urgenza per l'intervento di lobectomia superiore ex art. 30 cpv. 2

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 30 [1]   Données des fournisseurs de prestations
		Les fournisseurs de prestations communiquent à l'Office fédéral de la statistique (OFS) les données suivantes conformément à l'art. 59a, al. 1, LAMal, pour autant qu'elles soient nécessaires au contrôle du caractère économique et de la qualité de leurs prestations tel que prévu par la LAMal:
		a.	les données sur l'activité (art. 59a, al. 1, let. a, LAMal), notamment:le genre d'activité et l'offre de prestations,les sites,l'infrastructure technico-médicale,la forme juridique et le type de contribution publique;
			1.	le genre d'activité et l'offre de prestations,
			2.	les sites,
			3.	l'infrastructure technico-médicale,
			4.	la forme juridique et le type de contribution publique;
		b.	les données sur le personnel (art. 59a, al. 1, let. b, LAMal), notamment:l'effectif du personnel,l'offre de formation de base et de formation postgrade,les données sur le volume d'occupation et la fonction ainsi que les caractéristiques sociodémographiques,les données sur le personnel en formation de base ou en formation postgrade;
			1.	l'effectif du personnel,
			2.	l'offre de formation de base et de formation postgrade,
			3.	les données sur le volume d'occupation et la fonction ainsi que les caractéristiques sociodémographiques,
			4.	les données sur le personnel en formation de base ou en formation postgrade;
		c.	les données relatives aux patients (art. 59a, al. 1, let. c, LAMal), notamment:les consultations ambulatoires, les entrées et sorties, les jours de soins et l'occupation des lits,les diagnostics, le degré de morbidité, le type d'entrée et de sortie, le besoin en soins et les caractéristiques sociodémographiques;
			1.	les consultations ambulatoires, les entrées et sorties, les jours de soins et l'occupation des lits,
			2.	les diagnostics, le degré de morbidité, le type d'entrée et de sortie, le besoin en soins et les caractéristiques sociodémographiques;
		d.	les données concernant les prestations (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment:le genre de prestations, les examens et les traitements,le volume des prestations;
			1.	le genre de prestations, les examens et les traitements,
			2.	le volume des prestations;
		e.	les données sur les coûts des prestations hospitalières (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment les coûts de revient et les produits par cas;
		f.	les données financières (art. 59a, al. 1, let. e, LAMal), notamment:les charges d'exploitation de la comptabilité financière, la comptabilité des salaires et la comptabilité des immobilisations,les produits d'exploitation de la comptabilité financière,le résultat d'exploitation de la comptabilité financière;
			1.	les charges d'exploitation de la comptabilité financière, la comptabilité des salaires et la comptabilité des immobilisations,
			2.	les produits d'exploitation de la comptabilité financière,
			3.	le résultat d'exploitation de la comptabilité financière;
		g.	les indicateurs de qualité médicaux (art. 59a, al. 1, let. f, LAMal), notamment les données dont l'analyse permet de déterminer dans quelle mesure les prestations médicales sont efficaces, efficientes, appropriées, sûres, centrées sur les besoins du patient, non discriminatoires et fournies à temps.
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 29 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2689).

OAMal ha rinviato gli atti all'assicuratore per complemento istruttorio. In particolare, la Corte cantonale ha ritenuto che la Cassa malati doveva determinarsi sul diritto applicabile al caso di specie - segnatamente la legislazione comunitaria o quella nazionale - come pure per l'aspetto valetudinario interpellare un altro medico al fine di stabilire se l'intervento subito a Milano fosse necessario per la continuazione del soggiorno all'estero.

A.e. La Cassa malati, esperito il complemento istruttorio,ha confermato il rifiuto dell'assunzione dei costi della cura all'estero mediante decisione del 21 maggio 2013, confermata in data 29 aprile 2014 dopo l'opposizione dell'interessata.

B.
Il 27 maggio 2014, A.________ si è nuovamente aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta del rimborso delle spese di cura all'estero. Per pronuncia del 16 febbraio 2015 la Corte cantonale ha respinto il ricorso e confermato il provvedimento della Cassa malati.

C.
A.________ ha presentato il 20 marzo 2015 un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede in via principale il rimborso di tutte le spese per le prestazioni effettuate all'estero per un importo di 105'245.54 euro, oltre interessi dal 5 dicembre 2009, e in via subordinata il rinvio degli atti al Tribunale cantonale per assunzione di nuove prove e nuova decisione.
Diritto:

1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 30 [1]   Données des fournisseurs de prestations
		Les fournisseurs de prestations communiquent à l'Office fédéral de la statistique (OFS) les données suivantes conformément à l'art. 59a, al. 1, LAMal, pour autant qu'elles soient nécessaires au contrôle du caractère économique et de la qualité de leurs prestations tel que prévu par la LAMal:
		a.	les données sur l'activité (art. 59a, al. 1, let. a, LAMal), notamment:le genre d'activité et l'offre de prestations,les sites,l'infrastructure technico-médicale,la forme juridique et le type de contribution publique;
			1.	le genre d'activité et l'offre de prestations,
			2.	les sites,
			3.	l'infrastructure technico-médicale,
			4.	la forme juridique et le type de contribution publique;
		b.	les données sur le personnel (art. 59a, al. 1, let. b, LAMal), notamment:l'effectif du personnel,l'offre de formation de base et de formation postgrade,les données sur le volume d'occupation et la fonction ainsi que les caractéristiques sociodémographiques,les données sur le personnel en formation de base ou en formation postgrade;
			1.	l'effectif du personnel,
			2.	l'offre de formation de base et de formation postgrade,
			3.	les données sur le volume d'occupation et la fonction ainsi que les caractéristiques sociodémographiques,
			4.	les données sur le personnel en formation de base ou en formation postgrade;
		c.	les données relatives aux patients (art. 59a, al. 1, let. c, LAMal), notamment:les consultations ambulatoires, les entrées et sorties, les jours de soins et l'occupation des lits,les diagnostics, le degré de morbidité, le type d'entrée et de sortie, le besoin en soins et les caractéristiques sociodémographiques;
			1.	les consultations ambulatoires, les entrées et sorties, les jours de soins et l'occupation des lits,
			2.	les diagnostics, le degré de morbidité, le type d'entrée et de sortie, le besoin en soins et les caractéristiques sociodémographiques;
		d.	les données concernant les prestations (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment:le genre de prestations, les examens et les traitements,le volume des prestations;
			1.	le genre de prestations, les examens et les traitements,
			2.	le volume des prestations;
		e.	les données sur les coûts des prestations hospitalières (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment les coûts de revient et les produits par cas;
		f.	les données financières (art. 59a, al. 1, let. e, LAMal), notamment:les charges d'exploitation de la comptabilité financière, la comptabilité des salaires et la comptabilité des immobilisations,les produits d'exploitation de la comptabilité financière,le résultat d'exploitation de la comptabilité financière;
			1.	les charges d'exploitation de la comptabilité financière, la comptabilité des salaires et la comptabilité des immobilisations,
			2.	les produits d'exploitation de la comptabilité financière,
			3.	le résultat d'exploitation de la comptabilité financière;
		g.	les indicateurs de qualité médicaux (art. 59a, al. 1, let. f, LAMal), notamment les données dont l'analyse permet de déterminer dans quelle mesure les prestations médicales sont efficaces, efficientes, appropriées, sûres, centrées sur les besoins du patient, non discriminatoires et fournies à temps.
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 29 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2689).

96 LTF. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 106   Application du droit
	1.	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
	2.	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

LTF; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 105   Faits déterminants
	1.	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
	2.	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
	3.	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente. [1]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. IV 1 de la LF du 16 déc 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2003; FF 2005 2899).

LTF) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 95   Droit suisse
		Le recours peut être formé pour violation:
		a.	du droit fédéral;
		b.	du droit international;
		c.	de droits constitutionnels cantonaux;
		d.	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
		e.	du droit intercantonal.

LTF (art. 105 cpv. 2

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 105   Faits déterminants
	1.	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
	2.	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
	3.	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente. [1]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. IV 1 de la LF du 16 déc 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2003; FF 2005 2899).

LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 97   Établissement inexact des faits
	1.	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
	2.	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits. [1]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. IV 1 de la LF du 16 déc 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2003; FF 2005 2899).

LTF).

2.
Oggetto della lite è il diritto della ricorrente all'assunzione da parte di CSS Assicurazione malattie SA in qualità di assicuratore obbligatorio delle cure medico-sanitarie delle spese di trattamento effettuate all'estero, in concreto dei costi di cura presso l'Istituto D.________ per il periodo dal 25 novembre al 5 dicembre 2009.

3.

3.1. Pacifica è l'applicazione al caso concreto delle norme di diritto interno svizzero in materia LAMal, considerato che l'Istituto D.________, istituto privato convenzionato, ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale italiano.

3.2. La LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 34   Étendue
	1.	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
	2.	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
		a.	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
		b.	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. [1]
	3.	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25   Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 35176847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase). Sulla base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha previsto eccezioni disciplinate all'art. 36

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36   Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

OAMal. In relazione alla fattispecie concreta, il primo capoverso prevede la possibilità di una cura medica all'estero nel caso in cui la stessa non può essere effettuata in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 134 V 330 con riferimenti; cfr. pure sentenza 9C 739/2012 del 7 febbraio 2013, consid. 2.1) : soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi dal principio di territorialità (cfr. DTF 134 V 330 consid. 2.3, come pure sentenza 9C 739/2012 del 7 febbraio 2013, consid. 2.3). Il secondo capoverso, prevede invece che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr. sentenza 9C 11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2).

4.

4.1. Il Tribunale cantonale, confermando in parte l'analisi già effettuata nel giudizio del 19 gennaio 2012, come pure in considerazione della dettagliata documentazione medica e amministrativa, ha confermato l'assenza del presupposto dell'urgenza della cura all'estero, in particolare in considerazione dell'assenza di peggioramento delle condizioni di salute durante il soggiorno milanese. Infine il giudice di prime cure ha, sempre sulla scorta della documentazione valetudinaria agli atti, ritenuta data la possibilità di effettuare il noto intervento chirurgico anche in Svizzera, venendo così a mancare il presupposto per l'applicazione dell'eccezione al principio di territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36   Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

OAMal.

4.2. La ricorrente insiste per contro sull'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36   Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

OAMal e soprattutto sull'assenza di possibilità dell'operazione in Svizzera.

5.

5.1. Sul presupposto dell'urgenza ancora una volta la ricorrente si limita a ribadire quanto sostenuto dinnanzi all'istanza cantonale. Essa critica poi in termini in parte appellatori - e quindi inammissibili - la pronuncia impugnata, con considerazioni in contrasto con la realtà fattuale. Dagli atti medici non risulta il presunto improvviso peggioramento dello stato di salute (cfr. visita specialistica del 20 novembre 2009 dal dott. E.________, come pure la relazione di dimissione del 5 dicembre 2009 della dott.ssa F.________ e la precisazione del dott. E.________ del 13 febbraio 2014 da cui emerge durante la visita specialistica del 20 novembre 2009 la richiesta espressa di una rivalutazione chirurgica. Dagli atti nemmeno risulta che vi sia stata una qualsivoglia somministrazione di farmaci per far fronte a un preteso peggioramento. Non vi sono poi elementi a conforto dell'urgenza dell'intervento chirurgico: la visita specialistica si è svolta il 20 novembre 2009 e il ricovero è del 25 novembre 2009, con intervento il giorno successivo. Nei 6 giorni precedenti l'operazione non emerge alcun motivo di natura medica che avrebbe impedito alla ricorrente il rientro in Svizzera per farsi operare, né alcun riferimento al fatto che lo
stato di salute, rispettivamente la durata della vita, sarebbero stati compromessi in caso di non intervento immediato. Ne consegue che l'interpretazione della ricorrente del certificato del dott. E.________ del 18 gennaio 2010, secondo cui l'intervento chirurgico era da prevedere in tempi brevi e dunque era urgente per salvarle la vita, non è corretta e non configura pertanto l'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv.2

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36   Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

OAMal (subito e in maniera imprevista, cfr. consid. 3).

5.2. Anche le censure relative alla possibilità dell'operazione in Svizzera sono già state sollevate in precedenza: la ricorrente si limita a ribadire in modo apodittico che l'intervento effettuato in Italia non sarebbe stato realizzabile in Svizzera. I l fatto che durante la degenza in Svizzera dal 6 al 13 novembre 2009 non sia stata menzionata la possibilità di intervenire chirurgicamente, come è poi avvenuto a Milano il 26 novembre 2009, non giustifica l'eccezione al principio di territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36   Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

OAMal. Determinante è infatti che la misura d'ordine medico sia possibile in Svizzera. In altre parole, il fatto che l'ospedale ticinese non abbia proposto la soluzione eseguita in Italia, non significa che la prestazione non fosse realizzabile in Svizzera. Questo era possibile nel caso in rassegna (cfr. rapporto dott. G.________ del 4 aprile 2014). Si rileva altresì come, contrariamente a quanto asseverato dalla ricorrente, nessuno pretendeva che lei conoscesse la possibilità di una tale operazione, ma nulla le vietava per contro di chiedere un secondo parere a un altro specialista svizzero. Appurato pertanto che l'intervento sarebbe stato ed è realizzabile - senza rischi supplementari - su territorio elvetico,
non vi è spazio per l'applicazione dell'eccezione al principio di territorialità.

5.3. Infine, per completezza, si rileva parimenti che la censura della ricorrente secondo cui la Cassa malati, malgrado le chiare indicazioni fornite dal Tribunale cantonale nella sentenza di rinvio del 19 gennaio 2012, non si sia chinata sulla questione di sapere se l'intervento medico fosse necessario per permettere alla ricorrente di proseguire il proprio soggiorno all'estero sino all'Epifania è inconsistente, la causa dovendo essere evasa esclusivamente in applicazione di quello svizzero (cfr. consid. 3.1 suesposto).

6.
Ne discende che il ricorso dev'essere respinto e che la pronuncia cantonale dev'essere confermata. In considerazione delle particolari circostanze del caso e della situazione economica della ricorrente, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio va accolta (art. 64

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 64   Assistance judiciaire
	1.	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
	2.	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
	3.	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
	4.	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.

LTF). La ricorrente viene però resa attenta che qualora fosse più tardi in grado di pagare, sarà tenuta a risarcire la cassa del Tribunale (art. 64 cpv. 4

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 64   Assistance judiciaire
	1.	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
	2.	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
	3.	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
	4.	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.

LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
La domanda di assistenza giudiziaria è accolta. L'avvocata Francesca Nicora viene incaricata del gratuito patrocino della ricorrente.

3.
Non si prelevano spese giudiziarie.

4.
La cassa del Tribunale verserà alla patrocinatrice della ricorrente un'indennità di fr. 2800.-.

5.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 26giugno 2015

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero

La Presidente: Glanzmann

La Cancelliera: Cometta Rizzi