9C_202/2015 - 2015-06-26 - Assurance-maladie - Assicurazione contro le malattie (cura all'estero)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 202/2015

Sentenza del 26 giugno 2015

II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali Glanzmann, Presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinata dall'avv. Francesca Nicora,
ricorrente,

contro

CSS Assicurazione malattie SA,
Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie (cura all'estero),

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 16 febbraio 2015.

Fatti:

A.

A.a. A.________, nata nel 1959, affiliata presso la Cassa malati CSS Assicurazione malattie SA per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, è stata ricoverata all'Ospedale B.________ dal 6 al 13 novembre 2009 per dolori alla spalla destra con insorgenza improvvisa di un gonfiore a livello sovraclaveare omolaterale. Durante la degenza le è stato diagnosticato un carcinoma poco differenziato a grandi cellule del lobo polmonare superiore destro di tipo Pancoast, stadio cT3-4 cNO MO (cfr. certificato dott. C.________ del 19 novembre 2009). All'assicurata è stata proposta una cura di radioterapia e chemioterapia concomitante.

A.b. Dal 25 novembre al 5 dicembre 2009 l'assicurata è stata ospedalizzata all'Istituto D.________ di Milano, dove ha subito una toracectomia della I, II, III, IV costa archi posteriori, una lobectomia superiore destra e una ricostruzione con protesi di marlex-metilmetacrilato, una sezione delle radici C8-D1 del plesso brachiale e una broncoscopia esplorativa.

A.c. Con decisione formale del 10 agosto 2010, sostanzialmente confermata il 10 giugno 2011 in seguito all'opposizione dell'interessata, la Cassa malati ha respinto la domanda di assunzione dei costi per il trattamento a Milano, ritenendo che non era data l'urgenza della cura e che un ritorno in Svizzera per effettuarla sarebbe stato possibile.

A.d. Adito dall'assicurata con ricorso del 13 luglio 2011 - in cui è stato rivendicato il rimborso dei costi per le prestazioni all'estero per un importo di 106'464,71 euro - il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino con giudizio del 19 gennaio 2012, cresciuto incontestato in giudicato, dopo aver comunque constatato l'assenza di urgenza per l'intervento di lobectomia superiore ex art. 30 cpv. 2 OAMal ha rinviato gli atti all'assicuratore per complemento istruttorio. In particolare, la Corte cantonale ha ritenuto che la Cassa malati doveva determinarsi sul diritto applicabile al caso di specie - segnatamente la legislazione comunitaria o quella nazionale - come pure per l'aspetto valetudinario interpellare un altro medico al fine di stabilire se l'intervento subito a Milano fosse necessario per la continuazione del soggiorno all'estero.

A.e. La Cassa malati, esperito il complemento istruttorio,ha confermato il rifiuto dell'assunzione dei costi della cura all'estero mediante decisione del 21 maggio 2013, confermata in data 29 aprile 2014 dopo l'opposizione dell'interessata.

B.
Il 27 maggio 2014, A.________ si è nuovamente aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta del rimborso delle spese di cura all'estero. Per pronuncia del 16 febbraio 2015 la Corte cantonale ha respinto il ricorso e confermato il provvedimento della Cassa malati.

C.
A.________ ha presentato il 20 marzo 2015 un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede in via principale il rimborso di tutte le spese per le prestazioni effettuate all'estero per un importo di 105'245.54 euro, oltre interessi dal 5 dicembre 2009, e in via subordinata il rinvio degli atti al Tribunale cantonale per assunzione di nuove prove e nuova decisione.
Diritto:

1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1 LTF).

2.
Oggetto della lite è il diritto della ricorrente all'assunzione da parte di CSS Assicurazione malattie SA in qualità di assicuratore obbligatorio delle cure medico-sanitarie delle spese di trattamento effettuate all'estero, in concreto dei costi di cura presso l'Istituto D.________ per il periodo dal 25 novembre al 5 dicembre 2009.

3.

3.1. Pacifica è l'applicazione al caso concreto delle norme di diritto interno svizzero in materia LAMal, considerato che l'Istituto D.________, istituto privato convenzionato, ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale italiano.

3.2. La LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase). Sulla base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha previsto eccezioni disciplinate all'art. 36 OAMal. In relazione alla fattispecie concreta, il primo capoverso prevede la possibilità di una cura medica all'estero nel caso in cui la stessa non può essere effettuata in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 134 V 330 con riferimenti; cfr. pure sentenza 9C 739/2012 del 7 febbraio 2013, consid. 2.1) : soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi dal principio di territorialità (cfr. DTF 134 V 330 consid. 2.3, come pure sentenza 9C 739/2012 del 7 febbraio 2013, consid. 2.3). Il secondo capoverso, prevede invece che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr. sentenza 9C 11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2).

4.

4.1. Il Tribunale cantonale, confermando in parte l'analisi già effettuata nel giudizio del 19 gennaio 2012, come pure in considerazione della dettagliata documentazione medica e amministrativa, ha confermato l'assenza del presupposto dell'urgenza della cura all'estero, in particolare in considerazione dell'assenza di peggioramento delle condizioni di salute durante il soggiorno milanese. Infine il giudice di prime cure ha, sempre sulla scorta della documentazione valetudinaria agli atti, ritenuta data la possibilità di effettuare il noto intervento chirurgico anche in Svizzera, venendo così a mancare il presupposto per l'applicazione dell'eccezione al principio di territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1 OAMal.

4.2. La ricorrente insiste per contro sull'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal e soprattutto sull'assenza di possibilità dell'operazione in Svizzera.

5.

5.1. Sul presupposto dell'urgenza ancora una volta la ricorrente si limita a ribadire quanto sostenuto dinnanzi all'istanza cantonale. Essa critica poi in termini in parte appellatori - e quindi inammissibili - la pronuncia impugnata, con considerazioni in contrasto con la realtà fattuale. Dagli atti medici non risulta il presunto improvviso peggioramento dello stato di salute (cfr. visita specialistica del 20 novembre 2009 dal dott. E.________, come pure la relazione di dimissione del 5 dicembre 2009 della dott.ssa F.________ e la precisazione del dott. E.________ del 13 febbraio 2014 da cui emerge durante la visita specialistica del 20 novembre 2009 la richiesta espressa di una rivalutazione chirurgica. Dagli atti nemmeno risulta che vi sia stata una qualsivoglia somministrazione di farmaci per far fronte a un preteso peggioramento. Non vi sono poi elementi a conforto dell'urgenza dell'intervento chirurgico: la visita specialistica si è svolta il 20 novembre 2009 e il ricovero è del 25 novembre 2009, con intervento il giorno successivo. Nei 6 giorni precedenti l'operazione non emerge alcun motivo di natura medica che avrebbe impedito alla ricorrente il rientro in Svizzera per farsi operare, né alcun riferimento al fatto che lo
stato di salute, rispettivamente la durata della vita, sarebbero stati compromessi in caso di non intervento immediato. Ne consegue che l'interpretazione della ricorrente del certificato del dott. E.________ del 18 gennaio 2010, secondo cui l'intervento chirurgico era da prevedere in tempi brevi e dunque era urgente per salvarle la vita, non è corretta e non configura pertanto l'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv.2 OAMal (subito e in maniera imprevista, cfr. consid. 3).

5.2. Anche le censure relative alla possibilità dell'operazione in Svizzera sono già state sollevate in precedenza: la ricorrente si limita a ribadire in modo apodittico che l'intervento effettuato in Italia non sarebbe stato realizzabile in Svizzera. I l fatto che durante la degenza in Svizzera dal 6 al 13 novembre 2009 non sia stata menzionata la possibilità di intervenire chirurgicamente, come è poi avvenuto a Milano il 26 novembre 2009, non giustifica l'eccezione al principio di territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1 OAMal. Determinante è infatti che la misura d'ordine medico sia possibile in Svizzera. In altre parole, il fatto che l'ospedale ticinese non abbia proposto la soluzione eseguita in Italia, non significa che la prestazione non fosse realizzabile in Svizzera. Questo era possibile nel caso in rassegna (cfr. rapporto dott. G.________ del 4 aprile 2014). Si rileva altresì come, contrariamente a quanto asseverato dalla ricorrente, nessuno pretendeva che lei conoscesse la possibilità di una tale operazione, ma nulla le vietava per contro di chiedere un secondo parere a un altro specialista svizzero. Appurato pertanto che l'intervento sarebbe stato ed è realizzabile - senza rischi supplementari - su territorio elvetico,
non vi è spazio per l'applicazione dell'eccezione al principio di territorialità.

5.3. Infine, per completezza, si rileva parimenti che la censura della ricorrente secondo cui la Cassa malati, malgrado le chiare indicazioni fornite dal Tribunale cantonale nella sentenza di rinvio del 19 gennaio 2012, non si sia chinata sulla questione di sapere se l'intervento medico fosse necessario per permettere alla ricorrente di proseguire il proprio soggiorno all'estero sino all'Epifania è inconsistente, la causa dovendo essere evasa esclusivamente in applicazione di quello svizzero (cfr. consid. 3.1 suesposto).

6.
Ne discende che il ricorso dev'essere respinto e che la pronuncia cantonale dev'essere confermata. In considerazione delle particolari circostanze del caso e della situazione economica della ricorrente, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio va accolta (art. 64 LTF). La ricorrente viene però resa attenta che qualora fosse più tardi in grado di pagare, sarà tenuta a risarcire la cassa del Tribunale (art. 64 cpv. 4 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
La domanda di assistenza giudiziaria è accolta. L'avvocata Francesca Nicora viene incaricata del gratuito patrocino della ricorrente.

3.
Non si prelevano spese giudiziarie.

4.
La cassa del Tribunale verserà alla patrocinatrice della ricorrente un'indennità di fr. 2800.-.

5.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 26giugno 2015

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero

La Presidente: Glanzmann

La Cancelliera: Cometta Rizzi

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.90

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 64 Assistance judiciaire - 1 Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
¹	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
²	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
³	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
⁴	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.