K_181/00 - 2002-04-26 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 33 Designazione delle prestazioni

Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.

Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

[AZA 7]
K 181/00 Gi

II. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Urteil vom 26. April 2002

in Sachen
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdeführerin,

gegen
F.________, 1954, Bonstettenstrasse 10, 3012 Bern, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

A.- Die 1954 geborene F.________ ist bei der Visana krankenversichert. Sie leidet seit Jahren an einer chronifizierten Anorexia nervosa. In der Zeit vom 3. Januar bis
7. Mai 1996 unterzog sich die Versicherte einer zahnärztlichen Behandlung bei Dr. med. dent. K.________. Dieser stellte die erbrachten Leistungen mit Fr. 6319. 90 in Rechnung.
Nach Einreichung der Rechnung an die Visana zur Rückerstattung teilte die Krankenkasse F.________ am 24. Mai 1996 mit, sie könne an diese Kosten keine Leistungen erbringen.
Mit Verfügung vom 12. September 1996 hielt die Visana an ihrem Standpunkt fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 10. Februar 1997 ab.

B.- Mit Beschwerde beantragte F.________ sinngemäss die Übernahme der Behandlungskosten von Fr. 6319. 90 durch die Visana. Nach Einholung eines schriftlichen Berichts des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 28. September 2000 den Antrag der Visana auf Einholung eines Sachverständigengutachtens ab, hob in teilweiser Gutheissung der Beschwerde den Einspracheentscheid vom 10. Februar 1997 auf und wies die Sache an die Krankenkasse zurück, damit sie nach weiteren Abklärungen zur Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der durchgeführten Brückenversorgung ihre Leistungen betraglich festsetze.
Soweit weitergehend, wies es die Beschwerde ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Visana die Aufhebung des Entscheids vom 28. September 2000 und die Rückweisung der Angelegenheit an die Vorinstanz zur Einholung eines Gerichtsgutachtens, eventualiter die Bestätigung des Einspracheentscheides vom 10. Februar 1997.
F.________ hat zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht Stellung genommen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).

2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin an einer chronifizierten Anorexia nervosa leidet und dass sie sich in der Zeit vom 3. Januar bis 7. Mai 1996 einer zahnärztlichen Behandlung unterzog, welche mit Fr. 6319. 90 in Rechnung gestellt worden ist. Streitig ist, ob, und bejahendenfalls in welchem Umfang, diese Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.- a) Die Krankenkasse verneinte nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.________ von vornherein eine Kostenübernahme im wesentlichen mit der Begründung, für eine Leistungspflicht müsste einerseits der Zahnschaden durch die Anorexie bedingt und andrerseits das Grundleiden vorgängig der zahnärztlichen Behandlung geheilt sein. Die vorliegenden Zahnschäden seien indessen nicht durch die Anorexie verursacht worden, sondern auf kariöse Läsionen zurückzuführen, welche wiederum bei richtiger Zahnprophylaxe vermeidbar gewesen wären.

b) Das kantonale Gericht stellte zunächst klar, dass mit der zahnärztlichen Behandlung nicht bis zur Heilung des Grundleidens zugewartet werden müsse. Die streitige Behandlung sei nach Angaben des behandelnden Zahnarztes und des Hausarztes "als nötig erachtet worden, um die Kaufähigkeit und somit ein gewisses Mass an Lebensqualität aufrecht zu erhalten", was nach der Rechtsprechung eine Indikation für einen Eingriff zu begründen vermöge. Es qualifizierte sodann die Zahnschäden gestützt auf die Aussagen des Zahnarztes als klare Folge der Anorexie und bejahte demzufolge dem Grundsatze nach eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin für die streitige zahnärztliche Behandlung. Was das Massliche anbelangt, hielt die Vorinstanz dafür, dass die Kosten für die Wurzelbehandlung vollumfänglich zu übernehmen seien, wohingegen sie hinsichtlich der Brückenversorgung die Angelegenheit für weitere Abklärungen zur Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit sowie betraglicher Festsetzung der Leistungen an die Krankenkasse zurückwies.

c) Die Beschwerdeführerin räumt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ein, dass sie ihre Meinung, wonach mit der zahnärztlichen Behandlung bis zur Heilung des Grundleidens zugewartet werden müsse und wonach nur die im Bereich der Prophylaxe/Fluoridierung erbrachten zahnärztlichen Behandlungen leistungspflichtig seien, revidiert habe. Sie vertritt jedoch die Meinung, dass der Kausalzusammenhang zwischen Karies und der Erkrankung Anorexie nicht wissenschaftlich gesichert sei oder nicht mit überwiegend grosser Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden könne.

4.- Art. 18 KLV regelt die Übernahme der Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der in dieser Bestimmung erwähnten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Gemäss Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, die durch schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion bedingt sind.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV, obschon in dieser Bestimmung nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslöst. Dieser Einschränkung liegt der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Dazu gehören Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, in Form des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie in Form von periodischen Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene).
Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Unter "vermeidbar" fällt demzufolge alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene hätte vermieden werden können. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.

Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann.
Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99, mit Hinweisen).

5.- a) Unbestritten ist, dass die Anorexia nervosa zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion im Sinne von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV gehört. Dies entspricht der Rechtsprechung (BGE 124 V 351) und wird auch durch die Ausführungen zur erwähnten Bestimmung im von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (S. 143 ff.) belegt.

b) Eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion ist vorliegend aufgrund der von Dr. med. dent. K.________ erhobenen Befunde und der von ihm durchgeführten Behandlung ohne weiteres zu bejahen. Der behandelnde Zahnarzt führte in seinem Bericht vom 8. August 1997 denn auch aus, die Behandlungen seien zur Erhaltung einer minimalen Kaufähigkeit und eines gewissen Masses an Lebensqualität notwendig gewesen.

c) Uneinigkeit herrscht bei der Frage, ob die Beeinträchtigung der Kaufunktion durch die Anorexie als schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist und ob sie vermeidbar gewesen wäre.

aa) Mit der Vorinstanz ist zunächst gestützt auf den schlüssigen Bericht des Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 davon auszugehen, dass die Zahnschäden der Beschwerdegegnerin mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den mit der Anorexie einhergehenden Säureflux zurückzuführen sind. Wie der Zahnarzt darlegt, entsteht dadurch an den Zähnen eine flächenförmige Erosion, die sehr rasch kariös wird und sich breitflächig unter bestehende Rekonstruktionen ausdehnt oder ganze Okklusalflächen aufweicht. Durch die entstehenden Nischen würden auch die Pflege und Pflegbarkeit erschwert.
Die Füllungen werden gemäss plausibler Angabe des Dr. med.

dent. K.________ gross und grösser, wobei schliesslich Aufbauten oder Kronen, bei Pulpitiden sogar Wurzelbehandlungen nötig würden. Wenn die Beschwerdeführerin gestützt auf Ausführungen ihres Vertrauenszahnarztes den Zusammenhang zwischen Karies und Anorexie verneint, ist darauf hinzuweisen, dass auch im SSO-Atlas als klinisches Erscheinungsbild bei den schweren psychischen Erkrankungen gemäss Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV generalisierte Schmelzdefekte, Zahnzustand mit multipler Karies und parodontalen Infekten und zudem bei Säureflux Perimolysis, d.h. partieller bis gänzlicher Schmelzverlust an OK-Zähnen, v.a. palatinal und okklusal, Frakturen der OK-Frontzahnschneidekanten, überstehende Füllungen sowie im Spätstadium die Möglichkeit der Bisssenkung wegen Verlusts okklusaler Füllungen und palatinaler Höcker erwähnt werden (S. 145). Für eine nähere wissenschaftliche Abklärung dieses Zusammenhangs besteht kein Anlass.

bb) Was sodann die Vermeidbarkeit der Erkrankung des Kausystems anbelangt, ist einzuräumen, dass es die Beschwerdegegnerin zufolge der krankheitsbedingten erhöhten Anfälligkeit für Zahnerkrankungen nicht mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen konnte. Dies hat sie indessen - wie aus dem Bericht des Dr. med. dent.
K.________ vom 8. August 1997 hervorgeht - auch nicht getan.
So schreibt der behandelnde Zahnarzt, er könne sich nicht vorstellen, was für sinnvolle zusätzliche Prophylaxemöglichkeiten noch bestanden hätten. Die Patientin sei zwei bis dreimal jährlich zur Dentalhygienikerin gekommen, dies zwecks Instruktion sowie Reinigung und Fluoridierung der Zähne. Zudem habe sie zuhause mehrmals täglich Mundspülungen verwendet.

d) Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die Beeinträchtigung der Kaufunktion der Beschwerdegegnerin durch die Anorexie bedingt und nicht vermeidbar gewesen ist, weshalb die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der durchgeführten Zahnbehandlung grundsätzlich zu übernehmen hat.

6.- Wie die Vorinstanz zutreffend darlegt, ist eine weitere Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, dass die erbrachten Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Während dies mit dem kantonalen Gericht für die durchgeführten Wurzelbehandlungen zu bejahen ist, bestehen Zweifel an der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der vorgenommenen Brückenversorgung. Wie aus dem Bericht des Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 hervorgeht, hat der behandelnde Zahnarzt der Patientin geraten, "anstelle von teuren festsitzenden Rekonstruktionen die längerfristig günstigere und prognostisch bessere abnehmbare Rekonstruktion zu wählen". Zu Recht hat demzufolge die Vorinstanz die Sache zu weiteren Abklärungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Brückenversorgung und anschliessender betraglicher Festsetzung der Leistungen an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.
Luzern, 26. April 2002

Im Namen des
Eidgenössisches Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

K_181/00 26. aprile 2002 14. maggio 2002 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

Registro DTF

124-V-185 124-V-351 127-V-328

Weitere Urteile ab 2000

K_106/99 K_181/00

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio
	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal [1]). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
	a.	malattie dentarie:granuloma dentario interno idiopatico,dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
		1.	granuloma dentario interno idiopatico,
		2.	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
	b.	malattie del parodonto (parodontopatie):parodontite prepuberale,parodontite giovanile progressiva,effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
		1.	parodontite prepuberale,
		2.	parodontite giovanile progressiva,
		3.	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
	c.	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,osteopatie dei mascellari,cisti (senza legami con elementi dentari),osteomieliti dei mascellari;
		1.	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
		2.	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
		3.	osteopatie dei mascellari,
		4.	cisti (senza legami con elementi dentari),
		5.	osteomieliti dei mascellari;
	d.	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,anchilosi,lussazione del condilo e del disco articolare;
		1.	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
		2.	anchilosi,
		3.	lussazione del condilo e del disco articolare;
	e.	malattie del seno mascellare:rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,fistola oro-antrale;
		1.	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
		2.	fistola oro-antrale;
	f.	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:sindrome dell'apnea del sonno,turbe gravi di deglutizione,asimmetrie cranio-facciali gravi.
		1.	sindrome dell'apnea del sonno,
		2.	turbe gravi di deglutizione,
		3.	asimmetrie cranio-facciali gravi.

[1] RS 832.10

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 18 Malattie sistemiche [1]
	1.	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal [2]):
		a. [3]	malattie del sistema sanguigno:neutropenia, agranulocitosi,anemia aplastica grave,leucemie,sindromi mielodisplastiche (SMD),diatesi emorragiche.
			1.	neutropenia, agranulocitosi,
			2.	anemia aplastica grave,
			3.	leucemie,
			4.	sindromi mielodisplastiche (SMD),
			5.	diatesi emorragiche.
		b.	malattie del metabolismo:acromegalia,iperparatiroidismo,ipoparatiroidismo idiopatico,ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
			1.	acromegalia,
			2.	iperparatiroidismo,
			3.	ipoparatiroidismo idiopatico,
			4.	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
		c.	altre malattie:poliartrite cronica con lesione ai mascellari,morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,artrite psoriatica con lesione ai mascellari,sindrome di Papillon-Lefèvre,sclerodermia,AIDS,psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
			1.	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
			2.	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
			3.	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
			4.	sindrome di Papillon-Lefèvre,
			5.	sclerodermia,
			6.	AIDS,
			7.	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
		d.	malattie delle ghiandole salivari;
		e. [4]	...
	2.	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia. [5]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [4] Abrogata dalla cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, con effetto dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [5] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2002 (RU 2002 3013). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 28 nov. 2017, in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 7151).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 19 [1] Cure dentarie [2]
	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal [3]) in caso di:
	a.	sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
	b.	interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
	c.	radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
	d.	endocardite;
	e. [4]	sindrome dell'apnea da sonno.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 1251). [3] RS 832.10 [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 1251).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).