9C_649/2009 - 2010-03-26 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 649/2009

Urteil vom 26. März 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Seiler, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber R. Widmer.

Verfahrensbeteiligte
S.________,
vertreten durch Fürsprecher Josef Mock Bosshard,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Juni 2009.

Sachverhalt:

A.
Die 1979 geborene S.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG für die obligatorische Krankenpflege versichert. Sie leidet an verschiedenen Augenkrankheiten (Aniridie, Nystagmus und Sekundärglaukom). Für deren Behandlung erbrachte die Helsana Leistungen. Gestützt auf eine Prüfung der Medikamentenbezüge des Jahres 2007 teilte die Helsana S.________ mit Schreiben vom 6. März 2008 mit, sie werde sich ab 1. April 2008 nur noch mit einem Höchstbetrag pro Monat an den Medikamentenkosten beteiligen. Im gleichen Sinn verfügte die Helsana am 1. April 2008. Überdies stelle sie fest, dass ab 1. Juni 2008 für das Medizinprodukt Fermavisc keine Vergütung mehr erfolge; es sei auf keiner der massgebenden Listen aufgeführt und stelle daher keine Pflichtleistung dar. Auf Einsprache hin hielt die Helsana mit Entscheid vom 29. April 2008 an ihrem Standpunkt fest.

B.
S.________ führte Beschwerde mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Helsana zu verpflichten, ihr die vollen Leistungen zur Behandlung ihres Augenleidens zu vergüten. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit Entscheid vom 3. Juni 2009 ab.

C.
S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit den Rechtsbegehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere sämtliche ausgewiesenen Heilungskosten; des Weiteren sei ein interdisziplinäres medizinisches Gutachten zu veranlassen. In einer nachträglichen Eingabe ersucht die Versicherte um die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Wie die Vorinstanz zutreffend festgehalten hat, setzt Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG für die Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 -31 KVG) voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das kantonale Gericht hat ferner die gesetzlichen Bestimmungen über die vom Bundesamt für Gesundheit erstellte Spezialitätenliste (SL) dargelegt und unter Hinweis auf die Rechtsprechung festgestellt, dass die Krankenversicherer die Kosten der in der SL aufgeführten Arzneimittel zu übernehmen haben, wenn, soweit und solange sie eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. Richtig wiedergegeben hat das Verwaltungsgericht auch die Rechtsprechung, laut welcher ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen sind, wenn es für eine Indikation, Dosierung, Applikation, usw. abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. off-label-use; BGE 131 V 349 E. 2.3 S. 351, 130 V 532 E. 6 S. 544; SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1). Darauf wird verwiesen.

3.
3.1 Mit Bezug auf die Vergütung des nicht auf der SL figurierenden Medikaments Fermavisc stellte die Vorinstanz in Würdigung der zahlreichen fachärztlichen Berichte fest, nur zwei der Ärzte hätten Fermavisc als zur Behandlung unbedingt erforderlich gehalten; von mehreren anderen Augenärzten sei namentlich das kassenpflichtige Medikament Lacrycon als adäquate Behandlungsalternative bezeichnet worden. Unter diesen Umständen, namentlich aufgrund der gegebenen alternativen Behandlungsmöglichkeit, bestehe kein Anlass, die Leistungspflicht der Helsana unter dem Gesichtswinkel des sogenannten off-label-use oder des sogenannten "orphan-use" (Vorliegen einer Krankheit, die so selten ist, dass sich für den Hersteller des Heilmittels das Zulassungsverfahren nicht lohnt; vgl. dazu Urteil 9C 305/2008 vom 5. November 2008) zu prüfen. Die Weigerung der Beschwerdegegnerin, das ausserhalb des Leistungskataloges der obligatorischen Krankenversicherung liegende Medikament Fermavisc weiterhin zu übernehmen, sei daher rechtmässig.

3.2 Die Beschwerdeführerin rügt im Wesentlichen die Beweiswürdigung der Vorinstanz, indem sie sehr einlässlich die Stellungnahmen der beteiligten Ärzte zitiert und daraus abweichende Schlüsse zieht, die ihrer Ansicht nach die weitere Übernahme von Fermavisc durch die Helsana gebieten. Dass das kantonale Gericht den rechtserheblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig oder auf einer Bundesrechtsverletzung basierend festgestellt habe (E. 1 hievor), macht sie zu Recht nicht geltend. Die appellatorische Kritik an den vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen ist im Rahmen der geltenden Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts indessen nicht zulässig. Ebenso wenig macht die Versicherte geltend oder ist ersichtlich, inwiefern das Verwaltungsgericht mit der Verneinung des Anspruchs auf Übernahme eines nicht auf der SL figurierenden Heilmittels angesichts der äusserst restriktiven Voraussetzungen für die Vergütung solcher Präparate Bundesrecht verletzt haben soll.

4.
4.1 Des Weiteren hat die Vorinstanz gestützt auf die Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 und 56 KVG bestätigt, dass die Helsana befugt ist, ihre Leistungspflicht für Medikamente auf einen bestimmten Betrag im Monat zu beschränken. Dabei hat sie sich auf die Angaben mehrerer Fachärzte (Prof. G.________, Frau Dr. med. M.________ und Frau Prof. F.________) gestützt, welche einen überbordenden Konsum von Medikamenten in Tropfen- und Tablettenform bescheinigten.

4.2 Die Beschwerdeführerin wirft der Vorinstanz eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor, indem diese sich auf Äusserungen der Neurologin Frau Dr. med. M.________ aus dem Verfahren der Invalidenversicherung stütze, ohne den entsprechenden Bericht in die vorliegenden Verfahrensakten zu integrieren. Dadurch sei es der Versicherten nicht möglich gewesen, zu diesem Schreiben Stellung zu nehmen.

4.3 Diese Rüge ist unbegründet. Tatsächlich hat die Vorinstanz u. a. den Bericht der Frau Dr. med. M.________ vom 10. Mai 2007 beigezogen, als Aktenstücke 24 und 25 zu den Akten genommen und mit prozessleitender Verfügung vom 11. Juni 2008 den Parteien eröffnet. Die weiteren Vorbringen geben keinen Anlass zu einer von der vorinstanzlichen abweichenden Betrachtungsweise.

5.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie werden auf die Gerichtskasse genommen, sind doch die gesetzlichen Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung wie auch Verbeiständung erfüllt (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Ihr Rechtsvertreter hat zufolge unentgeltlicher Verbeiständung Anspruch auf eine Entschädigung aus der Gerichtskasse (Art. 64 Abs. 2 BGG). Die Beschwerdeführerin wird darauf aufmerksam gemacht, dass sie der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.

4.
Fürsprecher Josef Mock Bosshard, Bern, wird aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1'400.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, dem Bundesamt für Sozialversicherungen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 26. März 2010

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Widmer

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.90

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 64 Assistance judiciaire - 1 Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
¹	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
²	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
³	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
⁴	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.