9C_858/2009 - 2010-05-25 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 858/2009 {T 0/2}

Urteil vom 25. Mai 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Kernen, Seiler,
Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber Scartazzini.

Verfahrensbeteiligte
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, 3018 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

1. A.________,
2. L.________,
3. E.________,
alle drei handelnd durch Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA), 8058 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. September 2009.

Sachverhalt:

A.
A.________ und ihre Söhne L.________ (geboren am 21. Januar 2000) und E.________ (geboren am 26. August 2006) sind bei der Assura, Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch für Krankenpflege versichert. Am 28. September 2007 unternahmen sie zusammen mit ihrem Ehemann und Vater in der Nähe des Gletschers oberhalb von X.________ eine Wanderung. Die Familie wurde auf einer Höhe von über 2'200 Metern über Meer, oberhalb der Baumgrenze, von einem Wetterumsturz überrascht. Es setzte ein Schneesturm mit starkem Wind, Nebel und Temperaturen unter dem Gefrierpunkt ein, weshalb die Wanderer die Orientierung verloren, jedoch mit dem Natel die Kantonspolizei Y.________ alarmieren konnten. Diese wiederum verständigte um 16.29 Uhr die Alpine Rettung des Schweizer Alpenclubs (SAC) von L.________. In der Folge wurden die Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA) und zwei weitere Retter für einen allfälligen Bodeneinsatz alarmiert. Aufgrund des schlechten Wetters im Einsatzgebiet war eine Evakuierung aus der Luft nicht möglich, weshalb eine Bodenrettung in die Wege geleitet wurde. Kurz vor 19.00 Uhr fand die Equipe die vermissten Personen und konnte sie zur Bergstation der Seilbahn von X.________ bringen, wo die Familie von
einem Arzt untersucht wurde. Der (damals 13 Monate alte) Sohn E.________ zeigte bei der Untersuchung durch den Notarzt beginnende Anzeichen einer akuten Unterkühlung (Marmorierung beider Beine). Obwohl nicht unmittelbar eine Rettung aus der Luft stattfinden konnte, absolvierte der REGA-Helikopter sieben Flugbewegungen. Pro Person fielen dafür Kosten im Betrag von Fr. 2'569.80 und für denjenigen der Alpinen Rettung des SAC L.________ solche von Fr. 658.25 an, was für die drei Versicherten Kosten von total Fr. 9'684.15 ergab.

Mit Verfügung vom 21. Juli 2008 lehnte die Assura ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Einsatz vom 28. September 2007 mit der Begründung ab, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung seien keine Kostenvergütungen für Suchaktionen vorgesehen. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 18. September 2008.

B.
Die von den Versicherten dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 8. September 2009 insoweit gut, als die Assura verpflichtet wurde, den Beschwerdeführern den Betrag von Fr. 4'842.05, abzüglich Kostenbeteiligung, zu vergüten.

C.
Die Assura führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des angefochtenen Entscheids.

Die Versicherten und die Vorinstanz schliessen auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG). Mit Blick auf diese Kognitionsregelung ist aufgrund der Vorbringen in der Beschwerde an das Bundesgericht (Art. 107 Abs. 1 BGG) nur zu prüfen, ob der angefochtene Gerichtsentscheid in Anwendung der massgeblichen materiell- und beweisrechtlichen Grundlagen (unter anderem) Bundesrecht verletzt (Art. 95 lit. a BGG), einschliesslich einer allfälligen rechtsfehlerhaften Tatsachenfeststellung (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Hiezu gehört insbesondere auch die unvollständige (gerichtliche) Feststellung der rechtserheblichen Tatsachen und die Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes als einer wesentlichen Verfahrensvorschrift (Urteile 9C 534/2007 vom 27. Mai 2008, E. 1 mit Hinweis auf ULRICH MEYER, N. 58-61 zu Art. 105, in: NIGGLI/UEBERSAX/WIPRÄCHTIGER
[Hrsg.], Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, Basel 2008; SEILER/VON WERDT/GÜNGERICH, Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, Bern 2007, N. 24 zu Art. 97).

2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze gemäss der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für Rettungskosten nach Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG in Verbindung mit Art. 27 KLV zutreffend dargelegt (BGE 135 V 88 E. 3.2 S. 92 und E. 3.3 S. 93). Auch zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten und zur Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff., je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) hat das kantonale Gericht das Nötige gesagt. Darauf wird verwiesen.

3.
3.1 Die Vorinstanz hat zunächst festgestellt, dass die Beschwerdegegner infolge eines Wetterumsturzes in eine Notsituation geraten waren, welche keinen Bezug zu Elementen des Unfallbegriffs aufwies. Sodann hat sie geprüft, ob im Rahmen dieser Gefahrenlage das Risiko einer Gesundheitsschädigung bestand, welches sich ohne Rettungsmassnahmen ohne jeden Zweifel verwirklicht hätte. Gestützt auf die Ausführungen des stellvertretenden Chefarztes der REGA, Dr. med. S.________, vom 7. Oktober 2008, bestätigt durch Prof. Dr. med. B.________, Chefarzt der Abteilung für Intensivmedizin und Neonatologie des Kinderspitals Z.________ sowie auf die Stellungnahme des Rettungschefs der Alpinen Rettung des SAC L.________, J.________, vom 8. Oktober 2008, hat das kantonale Gericht festgestellt, es sei mit Sicherheit davon auszugehen, dass ohne Rettungsmassnahmen der damals 13 Monate alte Sohn E.________ die Nacht nicht überlebt hätte und die übrigen Familienmitglieder erhebliche gesundheitliche Folgen davon getragen hätten oder ebenfalls verstorben wären. Es ist demzufolge zum Schluss gelangt, der Tatbestand einer Rettung im Sinne einer Befreiung der Beschwerdegegner aus einer Gesundheit und Leben akut bedrohenden Lage sei erfüllt, da sich das Risiko
eines Gesundheitsschadens ohne Rettungsmassnahmen zweifellos verwirklicht hätte.

3.2 In der Beschwerde an das Bundesgericht wird insbesondere geltend gemacht, im Zeitpunkt der Kontaktierung der REGA seien alle in Bergnot geratenen Personen unverletzt und wohlauf gewesen. Zudem zieht die Beschwerdeführerin den Beweiswert der Berichte des stellvertretenden Chefarztes der REGA sowie des Rettungschefs der Alpinen Rettung des SAC L.________ in Zweifel und beanstandet den Helikoptereinsatz in verschiedener Hinsicht.
3.2.1 Diese Einwendungen sind in Bezug auf den Sohn E.________ nicht stichhaltig und lassen sich insoweit mit der bundesgerichtlichen Praxis nicht vereinbaren, welche den Eintritt eines versicherten Risikos auch im Rettungsfall verlangt (BGE 135 V 88 E. 3.2 und E. 3.3 S. 92 f.), d.h., wenn sich kein Unfall ereignet hat, somit eine gesundheitliche Beeinträchtigung von Krankheitswert, die sofortiger Behandlung bedarf.

Aufgrund der verbindlichen vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen (Art. 105 Abs. 1 BGG) ist bei Sohn E.________ die Leistungspflicht für die erfolgten Rettungsvorkehrungen zu bejahen. In Anbetracht der vom Notarzt vor Ort festgestellten Marmorierung beider Beine war bei ihm der Versicherungsfall eingetreten, der versicherte Tatbestand einer körperlichen Beeinträchtigung von Krankheitswert erfüllt. Deren sofortige Behandlung und die Rettung aus der Gefahrenlage waren objektiv geboten, weshalb insoweit die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zur Vergütung der für die Evakuierung dieses Versicherten notwendigen Kosten zu bejahen ist.
3.2.2 Anders verhält es sich hingegen bezüglich der beiden weiteren Versicherten, bei denen sich im Zeitpunkt der Rettung gemäss Untersuchungen des Notarztes noch keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen eingestellt hatten. In dieser Hinsicht verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. Soweit die beteiligten Leistungserbringer Aufwendungen in Rechnung gestellt haben, welche nur für die Rettungshandlungen zugunsten von A.________ und Sohn L.________ angefallen sind, ist die Beschwerdeführerin nicht leistungspflichtig. Hingegen trifft sie eine Vergütungspflicht im Rahmen der gesetzlichen Beschränkung für die Rettungskosten, soweit diese für die Evakuierung von Sohn E.________ erforderlich waren. Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie über die Entschädigung in masslicher Hinsicht neu entscheide.

4.
Die Gerichtskosten sind je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und den Beschwerdegegnern A.________ und L.________ zu überbinden (Art. 66 Abs. 1 BGG). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdegegner E.________ zufolge Obsiegens Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. September 2009 wird insoweit abgeändert, als die Assura verpflichtet ist, die durch die Evakuierung des Beschwerdegegners E.________ entstandenen Rettungskosten zu vergüten. Die Sache wird an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie über die Entschädigung in masslicher Hinsicht im Sinne der Erwägungen neu entscheide.

2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 250.- und den Beschwerdegegnern A._________ und L.________ solidarisch Fr. 250.- auferlegt.

3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner E.________ eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- für das Verfahren vor dem Bundesgericht zu bezahlen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 25. Mai 2010

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Scartazzini

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.97

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.97

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.88

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 107 Sentenza - 1 Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
¹	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
²	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
³	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato.98
⁴	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso.99

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.