9C_858/2009 - 2010-05-25 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 858/2009 {T 0/2}

Urteil vom 25. Mai 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Kernen, Seiler,
Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber Scartazzini.

Verfahrensbeteiligte
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, 3018 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

1. A.________,
2. L.________,
3. E.________,
alle drei handelnd durch Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA), 8058 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. September 2009.

Sachverhalt:

A.
A.________ und ihre Söhne L.________ (geboren am 21. Januar 2000) und E.________ (geboren am 26. August 2006) sind bei der Assura, Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch für Krankenpflege versichert. Am 28. September 2007 unternahmen sie zusammen mit ihrem Ehemann und Vater in der Nähe des Gletschers oberhalb von X.________ eine Wanderung. Die Familie wurde auf einer Höhe von über 2'200 Metern über Meer, oberhalb der Baumgrenze, von einem Wetterumsturz überrascht. Es setzte ein Schneesturm mit starkem Wind, Nebel und Temperaturen unter dem Gefrierpunkt ein, weshalb die Wanderer die Orientierung verloren, jedoch mit dem Natel die Kantonspolizei Y.________ alarmieren konnten. Diese wiederum verständigte um 16.29 Uhr die Alpine Rettung des Schweizer Alpenclubs (SAC) von L.________. In der Folge wurden die Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA) und zwei weitere Retter für einen allfälligen Bodeneinsatz alarmiert. Aufgrund des schlechten Wetters im Einsatzgebiet war eine Evakuierung aus der Luft nicht möglich, weshalb eine Bodenrettung in die Wege geleitet wurde. Kurz vor 19.00 Uhr fand die Equipe die vermissten Personen und konnte sie zur Bergstation der Seilbahn von X.________ bringen, wo die Familie von
einem Arzt untersucht wurde. Der (damals 13 Monate alte) Sohn E.________ zeigte bei der Untersuchung durch den Notarzt beginnende Anzeichen einer akuten Unterkühlung (Marmorierung beider Beine). Obwohl nicht unmittelbar eine Rettung aus der Luft stattfinden konnte, absolvierte der REGA-Helikopter sieben Flugbewegungen. Pro Person fielen dafür Kosten im Betrag von Fr. 2'569.80 und für denjenigen der Alpinen Rettung des SAC L.________ solche von Fr. 658.25 an, was für die drei Versicherten Kosten von total Fr. 9'684.15 ergab.

Mit Verfügung vom 21. Juli 2008 lehnte die Assura ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Einsatz vom 28. September 2007 mit der Begründung ab, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung seien keine Kostenvergütungen für Suchaktionen vorgesehen. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 18. September 2008.

B.
Die von den Versicherten dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 8. September 2009 insoweit gut, als die Assura verpflichtet wurde, den Beschwerdeführern den Betrag von Fr. 4'842.05, abzüglich Kostenbeteiligung, zu vergüten.

C.
Die Assura führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des angefochtenen Entscheids.

Die Versicherten und die Vorinstanz schliessen auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG). Mit Blick auf diese Kognitionsregelung ist aufgrund der Vorbringen in der Beschwerde an das Bundesgericht (Art. 107 Abs. 1 BGG) nur zu prüfen, ob der angefochtene Gerichtsentscheid in Anwendung der massgeblichen materiell- und beweisrechtlichen Grundlagen (unter anderem) Bundesrecht verletzt (Art. 95 lit. a BGG), einschliesslich einer allfälligen rechtsfehlerhaften Tatsachenfeststellung (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Hiezu gehört insbesondere auch die unvollständige (gerichtliche) Feststellung der rechtserheblichen Tatsachen und die Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes als einer wesentlichen Verfahrensvorschrift (Urteile 9C 534/2007 vom 27. Mai 2008, E. 1 mit Hinweis auf ULRICH MEYER, N. 58-61 zu Art. 105, in: NIGGLI/UEBERSAX/WIPRÄCHTIGER
[Hrsg.], Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, Basel 2008; SEILER/VON WERDT/GÜNGERICH, Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, Bern 2007, N. 24 zu Art. 97).

2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze gemäss der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für Rettungskosten nach Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG in Verbindung mit Art. 27 KLV zutreffend dargelegt (BGE 135 V 88 E. 3.2 S. 92 und E. 3.3 S. 93). Auch zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten und zur Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff., je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) hat das kantonale Gericht das Nötige gesagt. Darauf wird verwiesen.

3.
3.1 Die Vorinstanz hat zunächst festgestellt, dass die Beschwerdegegner infolge eines Wetterumsturzes in eine Notsituation geraten waren, welche keinen Bezug zu Elementen des Unfallbegriffs aufwies. Sodann hat sie geprüft, ob im Rahmen dieser Gefahrenlage das Risiko einer Gesundheitsschädigung bestand, welches sich ohne Rettungsmassnahmen ohne jeden Zweifel verwirklicht hätte. Gestützt auf die Ausführungen des stellvertretenden Chefarztes der REGA, Dr. med. S.________, vom 7. Oktober 2008, bestätigt durch Prof. Dr. med. B.________, Chefarzt der Abteilung für Intensivmedizin und Neonatologie des Kinderspitals Z.________ sowie auf die Stellungnahme des Rettungschefs der Alpinen Rettung des SAC L.________, J.________, vom 8. Oktober 2008, hat das kantonale Gericht festgestellt, es sei mit Sicherheit davon auszugehen, dass ohne Rettungsmassnahmen der damals 13 Monate alte Sohn E.________ die Nacht nicht überlebt hätte und die übrigen Familienmitglieder erhebliche gesundheitliche Folgen davon getragen hätten oder ebenfalls verstorben wären. Es ist demzufolge zum Schluss gelangt, der Tatbestand einer Rettung im Sinne einer Befreiung der Beschwerdegegner aus einer Gesundheit und Leben akut bedrohenden Lage sei erfüllt, da sich das Risiko
eines Gesundheitsschadens ohne Rettungsmassnahmen zweifellos verwirklicht hätte.

3.2 In der Beschwerde an das Bundesgericht wird insbesondere geltend gemacht, im Zeitpunkt der Kontaktierung der REGA seien alle in Bergnot geratenen Personen unverletzt und wohlauf gewesen. Zudem zieht die Beschwerdeführerin den Beweiswert der Berichte des stellvertretenden Chefarztes der REGA sowie des Rettungschefs der Alpinen Rettung des SAC L.________ in Zweifel und beanstandet den Helikoptereinsatz in verschiedener Hinsicht.
3.2.1 Diese Einwendungen sind in Bezug auf den Sohn E.________ nicht stichhaltig und lassen sich insoweit mit der bundesgerichtlichen Praxis nicht vereinbaren, welche den Eintritt eines versicherten Risikos auch im Rettungsfall verlangt (BGE 135 V 88 E. 3.2 und E. 3.3 S. 92 f.), d.h., wenn sich kein Unfall ereignet hat, somit eine gesundheitliche Beeinträchtigung von Krankheitswert, die sofortiger Behandlung bedarf.

Aufgrund der verbindlichen vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen (Art. 105 Abs. 1 BGG) ist bei Sohn E.________ die Leistungspflicht für die erfolgten Rettungsvorkehrungen zu bejahen. In Anbetracht der vom Notarzt vor Ort festgestellten Marmorierung beider Beine war bei ihm der Versicherungsfall eingetreten, der versicherte Tatbestand einer körperlichen Beeinträchtigung von Krankheitswert erfüllt. Deren sofortige Behandlung und die Rettung aus der Gefahrenlage waren objektiv geboten, weshalb insoweit die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zur Vergütung der für die Evakuierung dieses Versicherten notwendigen Kosten zu bejahen ist.
3.2.2 Anders verhält es sich hingegen bezüglich der beiden weiteren Versicherten, bei denen sich im Zeitpunkt der Rettung gemäss Untersuchungen des Notarztes noch keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen eingestellt hatten. In dieser Hinsicht verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. Soweit die beteiligten Leistungserbringer Aufwendungen in Rechnung gestellt haben, welche nur für die Rettungshandlungen zugunsten von A.________ und Sohn L.________ angefallen sind, ist die Beschwerdeführerin nicht leistungspflichtig. Hingegen trifft sie eine Vergütungspflicht im Rahmen der gesetzlichen Beschränkung für die Rettungskosten, soweit diese für die Evakuierung von Sohn E.________ erforderlich waren. Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie über die Entschädigung in masslicher Hinsicht neu entscheide.

4.
Die Gerichtskosten sind je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und den Beschwerdegegnern A.________ und L.________ zu überbinden (Art. 66 Abs. 1 BGG). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdegegner E.________ zufolge Obsiegens Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. September 2009 wird insoweit abgeändert, als die Assura verpflichtet ist, die durch die Evakuierung des Beschwerdegegners E.________ entstandenen Rettungskosten zu vergüten. Die Sache wird an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie über die Entschädigung in masslicher Hinsicht im Sinne der Erwägungen neu entscheide.

2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 250.- und den Beschwerdegegnern A._________ und L.________ solidarisch Fr. 250.- auferlegt.

3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner E.________ eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- für das Verfahren vor dem Bundesgericht zu bezahlen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 25. Mai 2010

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Scartazzini

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.90

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
¹	Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
²	Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
³	Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.101
⁴	Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets102 dans le mois qui suit le dépôt du recours.103

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.