9C_420/2022 - 2022-11-24 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 420/2022, 9C 421/2022

Urteil vom 24. November 2022

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

9C 420/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. Moove Sympany AG, c/o Stiftung Sympany,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
4. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
7. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
8. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,

9. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
11. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
14. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
15. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
16. Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
17. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
18. KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
20. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
21. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
22. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
23. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
24. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
25. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
26. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
27. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
28. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
29. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
30. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
31. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
32. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
33. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
34. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen,

und

9C 421/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
4. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
5. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
6. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
7. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
8. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
10. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
11. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
12. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
13. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
14. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
15. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
16. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
17. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

18. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
19. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
20. Krankenkasse Birchmeier,
Hauptstrasse 22, 5444 Künten,
21. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
22. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
23. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
24. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
25. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
26. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
27. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
28. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
29. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
30. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
31. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
32. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Urteile des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 6. Juli 2022 (ERV 09 1 und ERV 10 1).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 3. Juli 2009 erhoben mehrere Krankenversicherer beim Schiedsgericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden Klage gegen Dr. med. A.________, Facharzt für Ophthalmologie FMH, mit dem Rechtsbegehren, dieser sei zu verpflichten, von den durch ihn gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) im Jahr 2007 verursachten Kosten einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zurückzuerstatten. Eine analoge Klage reichten verschiedene Krankenversicherer am 14. Juli 2010 für das Jahr 2008 ein. Mit dem Einverständnis der Parteien wurden beide Verfahren bis zum Abschluss der Schlichtungsverfahren vor der Paritätischen Vertrauenskommission (PVK) sistiert.

A.b. Betreffend das Jahr 2006 wurde Dr. med. A.________ mit Entscheid des Schiedsgerichts des Kantons Appenzell Ausserrhoden vom 28. Mai 2014, bestätigt mit Urteil des Bundesgerichts 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015, zur Rückzahlung von Fr. 520'423.- verpflichtet.

A.c. Nachdem A.________ den Schlichtungsvorschlägen der PVK nicht zugestimmt hatte (Mitteilungen der PVK vom 1. Dezember 2016), wurde das schiedsgerichtliche Verfahren fortgesetzt. Die Parteien machten von der ihnen eingeräumten Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu bezeichnen, Gebrauch; von den Klägerinnen wurde lic. oec. B.________ und vom Beklagten Prof. Dr. iur. C.________ vorgeschlagen. Das Schiedsgericht trat auf ein Ablehnungsbegehren des A.________ gegen B.________ nicht ein und ernannte die Schiedsrichter wie vorgeschlagen. Einen weiteren Antrag des Beklagten auf Vereinigung der beiden Verfahren lehnte es ab (Schreiben vom 23. März 2017).

A.d. Mit zwei separaten Urteilen vom 6. Juli 2022 hiess das Schiedsgericht die Klagen teilweise gut. Es verpflichtete A.________, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 bzw. Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab.

B.
Dr. med. A.________ lässt gegen die beiden schiedsgerichtlichen Urteile je separat Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und deren Aufhebung beantragen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die analytische Methode, die systematische Einzelfallprüfung oder die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden.

Erwägungen:

1.
Die Verfahren 9C 420/2022 und 9C 421/2022 betreffen die Wirtschaftlichkeitskontrolle der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in den Jahren 2007 und 2008 und damit eng zusammenhängende Sachverhalte. Abgesehen von den sich auf das jeweilige Jahr beziehenden Berechnungen liegen im Wesentlichen gleichlautende schiedsgerichtliche Urteile vor, welche der Beschwerdeführer in denselben Punkten in weitestgehend übereinstimmenden Rechtsschriften beanstandet. Es rechtfertigt sich daher, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP in Verbindung mit Art. 71 BGG). Diesem Vorgehen steht nicht entgegen, dass sich die Vorinstanz im März 2017 aus praktischen Gründen für eine getrennte Verfahrensführung entschied, denn vor Bundesgericht besteht eine andere prozessuale Ausgangslage.

2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1und 2BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (vgl. BGE 145 V 304 E. 1.1).

3.

3.1. Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Beschwerdeführer zur Rückerstattung von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 und von Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 verpflichtete.

3.2. Die hierfür massgebenden gesetzlichen Grundlagen (insbesondere Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 141 V 25) und die dazu ergangene Rechtsprechung werden in den angefochtenen Urteilen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

4.

4.1. Nach der in den Beschwerden vertretenen Auffassung hätte das Schiedsgericht nicht auf die Klagen eintreten dürfen.

4.1.1. Zur Begründung wird vorab angeführt, die Klagen hätten mangels der von der ZPO geforderten Bezifferung der jeweiligen Forderung im Rechtsbegehren die Prozessvoraussetzungen nicht erfüllt. Es erübrigt sich, darauf weiter einzugehen, weil das Bundesgericht im - dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers bekannten - Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.1 (nicht publ. in: BGE 144 V 79, aber in: SVR 2018 KV Nr. 4 S. 25) bereits dargelegt hat, weshalb diese Rüge einer Grundlage entbehrt (worauf in der Folge auch in den dem Rechtsvertreter ebenso bekannten Urteilen 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018 [E. 2.1] sowie 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 [E. 4.2] verwiesen wurde).

4.1.2. Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre Nichteintreten sodann auch deshalb angezeigt gewesen, weil zufolge Fehlens einer Schiedsvereinbarung eine im schiedsgerichtlichen Verfahren unzulässige Klagenhäufung im Sinne von Art. 376 ZPO vorgelegen habe. Auch diese Begründung hält einer näheren Betrachtung nicht Stand. Gemäss konstanter Rechtsprechung können die Krankenversicherer gemeinsam, wenn auch je in eigenem Namen, beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG klageweise eine Gesamtforderung geltend machen; darüber hinaus ist dazu gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung auch der Verband berechtigt (Urteil 9C 513/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3; BGE 127 V 281 E. 5d). Inwiefern sich an der Zulässigkeit dieser Kollektivklage mit dem Inkrafttreten der ZPO etwas geändert haben sollte, ist nicht ersichtlich.

4.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz verletzt durch die fehlende Prüfung der Frage, ob es ihm überhaupt möglich gewesen sei, seine Praxistätigkeit mit Blick auf die das Jahr 2006 betreffenden Vorwürfe innerhalb der von der Rechtsprechung dafür zugestandenen einjährigen Frist umzustellen. Dieser Einwand ist ebenso unbegründet, denn das Bundesgericht hat es abgelehnt, Leistungserbringern, die dem Vorwurf der unwirtschaftlichen Behandlung ausgesetzt sind, eine Umstellungszeit einzuräumen, während welcher die Voraussetzungen für eine Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer milder zu beurteilen oder eine Rückforderung ganz ausgeschlossen wäre (bereits erwähnte Urteile 9C 267/2017 und 9C 268/2018 vom 1. März 2018 E. 2.3 sowie 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.3).

5.

5.1. Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 2007 und 2008 - wie bereits im Jahr 2006 (vgl. dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - Leistungen über zwei Zahlstellenregister-Nummern (nachfolgend: ZSR-Nr.) abrechnete, zum einen über die auf "A.________" lautende ZSR-Nr. xxx (welche per 17. September 2009 sistiert wurde) und zum andern über die auf "Augenklinik D.________" lautende ZSR-Nr. yyy. Gegenstand der vorinstanzlichen Urteile bilden alleine die Leistungen, die über die ZSR-Nr. xxx abgerechnet wurden. Anders als noch im kantonalen Verfahren bestreitet der Beschwerdeführer nicht mehr, neben seiner Tätigkeit in der Klinik auch eine Arztpraxis geführt zu haben. Er hält indessen an seiner Darstellung fest, wonach in die Berechnung des Rückforderungsanspruches auch Leistungen anderer Ärzte einbezogen worden seien und eine Vermischung zwischen den beiden Abrechnungsnummern stattgefunden habe, sodass nicht eindeutig festgestellt werden könne, welche Leistungen tatsächlich ihm zuzurechnen seien.

5.2. Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).

5.3. Wie bereits für das Jahr 2006 (dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) ist auch für die hier zu beurteilenden Folgejahre 2007 und 2008 davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Leistungsabrechnung nach sachlichen Kriterien unterschied, ob er als selbstständiger Arzt für seine eigene Rechnung und damit für seine eigene persönliche ZSR-Nr. xxx oder als angestellter Arzt der Augenklinik D.________ und damit für deren ZSR-Nr. yyy tätig war. Inwiefern die im schiedsgerichtlichen Verfahren für die Jahre 2007 und 2008 eingereichten Belege betreffend seine Abrechnungen für die Augenklinik die Beweislage gegenüber 2006 verändert haben sollen, wie der Beschwerdeführer geltend macht, ist nicht ersichtlich, bestätigen sie doch lediglich seine vom Schiedsgericht festgestellte und auch von ihm nicht mehr bestrittene teilweise unselbstständige Erwerbstätigkeit. Nicht darzutun vermag der Beschwerdeführer auch eine offensichtliche Unrichtigkeit der vorinstanzlichen Feststellung, wonach durch nichts belegt sei, dass er sich versehentlich nicht an die in E. 5.2 dargelegten, eine transparente Abrechnung sicherstellenden Vorgaben gehalten und entsprechend
seinen Behauptungen beispielsweise von ihm oder von anderen Ärzten für die Klinik erbrachte Leistungen systemwidrig unter seiner eigenen ZSR-Nummer verbucht haben soll. Bei dieser Sachlage verletzte das Schiedsgericht kein Bundesrecht, indem es erkannte, dem Beschwerdeführer seien alle unter seiner eigenen ZSR-Nr. xxx verbuchten Leistungen zuzurechnen.

6.

6.1. Das kantonale Schiedsgericht prüfte die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs. Als Vergleichsgruppe zog es die in den Kantonen Appenzell Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, St. Gallen, Thurgau, Schaffhausen und Glarus praktizierenden Leistungserbringer der Fachrichtung Ophthalmologie bei. Von dem für den Beschwerdeführer ermittelten Index von 169 im Jahr 2007 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 586.13 pro erkrankte Person) und von 162 im Jahr 2008 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 588.36 pro erkrankte Person) nahm es eine lineare Alterskorrektur vor, um dem höheren Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten des Beschwerdeführers Rechnung zu tragen. Auf diese Weise gelangte es für 2007 zu einem Indexwert von 160 (169 : 57.2 x 54.05; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'752'232.-) und für 2008 zu einem solchen von 151 (162 : 57.7 x 53.92; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'450'518.-). Unter Berücksichtigung des von den Beschwerdegegnerinnen zugestandenen maximalen Toleranzbereichs von 130 Indexpunkten resultierte ein Rückerstattungsbetrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und von Fr.
340'801.- für das Jahr 2008 (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21).

6.2. Soweit der Beschwerdeführer sich auf den Standpunkt stellt, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit könne nur mittels Einzelfallanalyse geprüft werden, ist ihm - wie bereits im Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2.3 (nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - entgegenzuhalten, dass das Schiedsgericht bei der Methodenwahl über ein Auswahlermessen verfügt und im letztinstanzlichen Verfahren lediglich geltend gemacht werden kann, es habe den ihm eingeräumten Ermessensspielraum missbraucht, über- oder unterschritten. Eine entsprechende Rüge bringt der Beschwerdeführer nicht substanziiert vor, indem er sich auf die Behauptung beschränkt, es gebe hier keine Wahl, denn in Frage käme nur die Einzelfallprüfung. Im Übrigen ist die Wirtschaftlichkeitsanalyse rechtsprechungsgemäss wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen (Urteile 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 4.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7, und 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108).
Diesem Weg steht auch im hier zu beurteilenden Sachverhalt nichts entgegen. Betreffend die Kritik des Beschwerdeführers an den statistischen Grundlagen bzw. sein Vorbringen, die Statistiken müssten korrigiert werden, weil er nicht selbstständig erwerbstätig, sondern mit weiteren Ärzten bei der Augenklinik angestellt gewesen sei, kann auf das in E. 5.3 Gesagte verwiesen werden. Unbehelflich ist weiter, dass er die im vorinstanzlichen Verfahren vorgetragene (unbelegte) Behauptung wiederholt, wonach er vor allem ophthalmochirurgisch tätig gewesen sei, was nicht auf alle Ophthalmologinnen und Ophthalmologen der Vergleichsgruppe zutreffe. Diesem Vorbringen hielt das Schiedsgericht zu Recht entgegen, dass der Beschwerdeführer selber geltend gemacht hatte, er habe die entsprechenden Leistungen in der Augenklinik erbracht, womit sie von vornherein nicht Gegenstand der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung bilden. Die Einwände des Beschwerdeführers sind damit nicht geeignet, Zweifel an der Vergleichsgruppenbildung zu erwecken. Es verhält sich nicht anders als betreffend das Jahr 2006, in welchem analoge Verhältnisse zu beurteilen waren (Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2-6.2.3, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015
KV Nr. 8 S. 29). Die Vorinstanz verletzte kein Bundesrecht, indem sie auch für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Jahre 2007 und 2008 die Vergleichsgruppe bestehend aus den Ophthalmologiepraxen der Tarmed-Region Ostschweiz als geeignet betrachtete und die statistische Methode des Durchschnittskostenvergleichs für anwendbar erklärte.

6.3. Die Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach die ANOVA-Methode (Varianzanalyse) im relevanten Zeitpunkt noch nicht anerkannt gewesen und ihre Anwendung in seinem Fall unzulässig sei, gehen ins Leere. Es trifft zu, dass sich die Leistungserbringer und die Versicherer gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG (in Kraft ab 1. Januar 2013) erst in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf diese Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt haben (vgl. dazu auch BGE 144 V 79; Urteil 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 3.2 und 3.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7). Die Beschwerdegegnerinnen hatten sich indessen lediglich in ihren Klageschriften vom 3. Juli 2009 und 14. Juli 2010 auf die ANOVA-Methode berufen. Im Verlaufe des weiteren Verfahrens nahmen sie (ergänzend) einen Durchschnittskostenvergleich vor, welche Methode schliesslich auch die Vorinstanz (wie bereits für 2006) als angemessen und zweckmässig betrachtete. Unter diesen Umständen erübrigt es sich, auf die beschwerdeführerischen Einwendungen gegen die ANOVA-Methode weiter einzugehen.

6.4. Die Berechnungen des Schiedsgerichtes, welche für das Jahr 2007 einen Rückforderungsbetrag von Fr. 516'044.- (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und für das Jahr 2008 einen solchen von Fr. 340'801.- (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21) ergeben, werden vom Beschwerdeführer im Übrigen nicht substanziiert gerügt und geben zu keinen Beanstandungen Anlass.

7.
Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

8.
Mit diesem Urteil werden die Gesuche des Beschwerdeführers um aufschiebende Wirkung der Beschwerden gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 18'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. November 2022

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 273 Legge del 4 dicembre 1947 di procedura civile federale PC Art. 24 - 1 L'attore che intende esercitare più azioni contro lo stesso convenuto può farle valere in un'unica petizione, se il Tribunale federale è competente per giudicare ogni singola pretesa. Questa condizione non è richiesta per pretese accessorie.
¹	L'attore che intende esercitare più azioni contro lo stesso convenuto può farle valere in un'unica petizione, se il Tribunale federale è competente per giudicare ogni singola pretesa. Questa condizione non è richiesta per pretese accessorie.
²	Più persone possono agire o essere convenute con la stessa petizione:
^a	se esiste tra loro una comunione giuridica in relazione con l'oggetto litigioso o se i loro diritti o le loro obbligazioni derivano da una stessa causa materiale e giuridica. Il giudice può chiamare in causa un terzo che faccia parte della comunione giuridica. Il chiamato in causa diventa parte in lite;
^b	se pretese di eguale natura, che si fondano su di una causa materiale e giuridica essenzialmente dello stesso genere, formano l'oggetto di una lite, semprechè la competenza del Tribunale federale esista per ognuna di esse.
³	Quando lo reputa necessario, il giudice può ordinare d'ufficio, in ogni stadio della procedura, la disgiunzione delle cause.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
¹	Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
^a	nell'ammonimento;
^b	nella restituzione in tutto od in parte dell'onorario percepito per prestazioni inadeguate;
^c	nella multa sino a 20 000 franchi; nonché
^d	in caso di recidiva, nell'esclusione temporanea o definitiva dall'attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
²	La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l'articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.
³	Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:
^a	l'inosservanza dell'imperativo di economicità secondo l'articolo 56 capoverso 1;
^b	l'inadempimento o il non corretto adempimento dell'obbligo d'informazione secondo l'articolo 57 capoverso 6;
^c	l'inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;
^d	l'inosservanza della protezione tariffale secondo l'articolo 44;
^e	il fatto di non aver traslato sconti secondo l'articolo 56 capoverso 3;
^f	la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;
^g	la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all'articolo 42;
^h	il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.
⁴	Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.209

SR 272 Codice di diritto processuale civile svizzero del 19 dicembre 2008 (Codice di procedura civile, CPC) - Codice di procedura civile CPC Art. 376 Litisconsorzio, cumulo d'azioni e partecipazione di terzi - 1 Un procedimento arbitrale può essere condotto da o contro più litisconsorti se:
¹	Un procedimento arbitrale può essere condotto da o contro più litisconsorti se:
^a	tutte le parti sono legate tra loro da uno o più patti d'arbitrato concordanti; e
^b	le pretese fatte valere sono identiche o materialmente connesse.
²	Le pretese materialmente connesse possono essere giudicate nello stesso procedimento arbitrale se sono oggetto di patti d'arbitrato concordanti.
³	L'intervento di un terzo e la partecipazione della persona chiamata in causa presuppongono l'esistenza di un patto d'arbitrato tra il terzo e le parti in causa e sono subordinati al consenso del tribunale arbitrale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...97
¹	...97
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^dbis	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 36^a Medici e altri fornitori di prestazioni: condizioni - 1 Il Consiglio federale disciplina le condizioni d'autorizzazione che i fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n devono soddisfare. Le condizioni d'autorizzazione devono poter garantire che le prestazioni fornite siano appropriate e di alto livello qualitativo.
¹	Il Consiglio federale disciplina le condizioni d'autorizzazione che i fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n devono soddisfare. Le condizioni d'autorizzazione devono poter garantire che le prestazioni fornite siano appropriate e di alto livello qualitativo.
²	Le condizioni d'autorizzazione riguardano, a seconda del fornitore di prestazioni, la formazione, il perfezionamento e le esigenze necessarie a garantire la qualità delle prestazioni.
³	L'autorizzazione per le organizzazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera dbis presuppone un mandato di prestazioni cantonale. Nel mandato il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni di formazione da fornire, tenendo conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022104 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.105

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.