9C_420/2022 - 2022-11-24 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 420/2022, 9C 421/2022

Urteil vom 24. November 2022

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

9C 420/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. Moove Sympany AG, c/o Stiftung Sympany,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
4. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
7. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
8. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,

9. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
11. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
14. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
15. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
16. Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
17. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
18. KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
20. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
21. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
22. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
23. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
24. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
25. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
26. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
27. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
28. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
29. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
30. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
31. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
32. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
33. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
34. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen,

und

9C 421/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
4. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
5. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
6. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
7. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
8. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
10. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
11. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
12. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
13. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
14. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
15. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
16. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
17. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

18. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
19. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
20. Krankenkasse Birchmeier,
Hauptstrasse 22, 5444 Künten,
21. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
22. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
23. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
24. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
25. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
26. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
27. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
28. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
29. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
30. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
31. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
32. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Urteile des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 6. Juli 2022 (ERV 09 1 und ERV 10 1).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 3. Juli 2009 erhoben mehrere Krankenversicherer beim Schiedsgericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden Klage gegen Dr. med. A.________, Facharzt für Ophthalmologie FMH, mit dem Rechtsbegehren, dieser sei zu verpflichten, von den durch ihn gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) im Jahr 2007 verursachten Kosten einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zurückzuerstatten. Eine analoge Klage reichten verschiedene Krankenversicherer am 14. Juli 2010 für das Jahr 2008 ein. Mit dem Einverständnis der Parteien wurden beide Verfahren bis zum Abschluss der Schlichtungsverfahren vor der Paritätischen Vertrauenskommission (PVK) sistiert.

A.b. Betreffend das Jahr 2006 wurde Dr. med. A.________ mit Entscheid des Schiedsgerichts des Kantons Appenzell Ausserrhoden vom 28. Mai 2014, bestätigt mit Urteil des Bundesgerichts 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015, zur Rückzahlung von Fr. 520'423.- verpflichtet.

A.c. Nachdem A.________ den Schlichtungsvorschlägen der PVK nicht zugestimmt hatte (Mitteilungen der PVK vom 1. Dezember 2016), wurde das schiedsgerichtliche Verfahren fortgesetzt. Die Parteien machten von der ihnen eingeräumten Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu bezeichnen, Gebrauch; von den Klägerinnen wurde lic. oec. B.________ und vom Beklagten Prof. Dr. iur. C.________ vorgeschlagen. Das Schiedsgericht trat auf ein Ablehnungsbegehren des A.________ gegen B.________ nicht ein und ernannte die Schiedsrichter wie vorgeschlagen. Einen weiteren Antrag des Beklagten auf Vereinigung der beiden Verfahren lehnte es ab (Schreiben vom 23. März 2017).

A.d. Mit zwei separaten Urteilen vom 6. Juli 2022 hiess das Schiedsgericht die Klagen teilweise gut. Es verpflichtete A.________, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 bzw. Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab.

B.
Dr. med. A.________ lässt gegen die beiden schiedsgerichtlichen Urteile je separat Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und deren Aufhebung beantragen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die analytische Methode, die systematische Einzelfallprüfung oder die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden.

Erwägungen:

1.
Die Verfahren 9C 420/2022 und 9C 421/2022 betreffen die Wirtschaftlichkeitskontrolle der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in den Jahren 2007 und 2008 und damit eng zusammenhängende Sachverhalte. Abgesehen von den sich auf das jeweilige Jahr beziehenden Berechnungen liegen im Wesentlichen gleichlautende schiedsgerichtliche Urteile vor, welche der Beschwerdeführer in denselben Punkten in weitestgehend übereinstimmenden Rechtsschriften beanstandet. Es rechtfertigt sich daher, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP in Verbindung mit Art. 71 BGG). Diesem Vorgehen steht nicht entgegen, dass sich die Vorinstanz im März 2017 aus praktischen Gründen für eine getrennte Verfahrensführung entschied, denn vor Bundesgericht besteht eine andere prozessuale Ausgangslage.

2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1und 2BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (vgl. BGE 145 V 304 E. 1.1).

3.

3.1. Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Beschwerdeführer zur Rückerstattung von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 und von Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 verpflichtete.

3.2. Die hierfür massgebenden gesetzlichen Grundlagen (insbesondere Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 141 V 25) und die dazu ergangene Rechtsprechung werden in den angefochtenen Urteilen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

4.

4.1. Nach der in den Beschwerden vertretenen Auffassung hätte das Schiedsgericht nicht auf die Klagen eintreten dürfen.

4.1.1. Zur Begründung wird vorab angeführt, die Klagen hätten mangels der von der ZPO geforderten Bezifferung der jeweiligen Forderung im Rechtsbegehren die Prozessvoraussetzungen nicht erfüllt. Es erübrigt sich, darauf weiter einzugehen, weil das Bundesgericht im - dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers bekannten - Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.1 (nicht publ. in: BGE 144 V 79, aber in: SVR 2018 KV Nr. 4 S. 25) bereits dargelegt hat, weshalb diese Rüge einer Grundlage entbehrt (worauf in der Folge auch in den dem Rechtsvertreter ebenso bekannten Urteilen 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018 [E. 2.1] sowie 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 [E. 4.2] verwiesen wurde).

4.1.2. Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre Nichteintreten sodann auch deshalb angezeigt gewesen, weil zufolge Fehlens einer Schiedsvereinbarung eine im schiedsgerichtlichen Verfahren unzulässige Klagenhäufung im Sinne von Art. 376 ZPO vorgelegen habe. Auch diese Begründung hält einer näheren Betrachtung nicht Stand. Gemäss konstanter Rechtsprechung können die Krankenversicherer gemeinsam, wenn auch je in eigenem Namen, beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG klageweise eine Gesamtforderung geltend machen; darüber hinaus ist dazu gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung auch der Verband berechtigt (Urteil 9C 513/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3; BGE 127 V 281 E. 5d). Inwiefern sich an der Zulässigkeit dieser Kollektivklage mit dem Inkrafttreten der ZPO etwas geändert haben sollte, ist nicht ersichtlich.

4.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz verletzt durch die fehlende Prüfung der Frage, ob es ihm überhaupt möglich gewesen sei, seine Praxistätigkeit mit Blick auf die das Jahr 2006 betreffenden Vorwürfe innerhalb der von der Rechtsprechung dafür zugestandenen einjährigen Frist umzustellen. Dieser Einwand ist ebenso unbegründet, denn das Bundesgericht hat es abgelehnt, Leistungserbringern, die dem Vorwurf der unwirtschaftlichen Behandlung ausgesetzt sind, eine Umstellungszeit einzuräumen, während welcher die Voraussetzungen für eine Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer milder zu beurteilen oder eine Rückforderung ganz ausgeschlossen wäre (bereits erwähnte Urteile 9C 267/2017 und 9C 268/2018 vom 1. März 2018 E. 2.3 sowie 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.3).

5.

5.1. Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 2007 und 2008 - wie bereits im Jahr 2006 (vgl. dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - Leistungen über zwei Zahlstellenregister-Nummern (nachfolgend: ZSR-Nr.) abrechnete, zum einen über die auf "A.________" lautende ZSR-Nr. xxx (welche per 17. September 2009 sistiert wurde) und zum andern über die auf "Augenklinik D.________" lautende ZSR-Nr. yyy. Gegenstand der vorinstanzlichen Urteile bilden alleine die Leistungen, die über die ZSR-Nr. xxx abgerechnet wurden. Anders als noch im kantonalen Verfahren bestreitet der Beschwerdeführer nicht mehr, neben seiner Tätigkeit in der Klinik auch eine Arztpraxis geführt zu haben. Er hält indessen an seiner Darstellung fest, wonach in die Berechnung des Rückforderungsanspruches auch Leistungen anderer Ärzte einbezogen worden seien und eine Vermischung zwischen den beiden Abrechnungsnummern stattgefunden habe, sodass nicht eindeutig festgestellt werden könne, welche Leistungen tatsächlich ihm zuzurechnen seien.

5.2. Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).

5.3. Wie bereits für das Jahr 2006 (dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) ist auch für die hier zu beurteilenden Folgejahre 2007 und 2008 davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Leistungsabrechnung nach sachlichen Kriterien unterschied, ob er als selbstständiger Arzt für seine eigene Rechnung und damit für seine eigene persönliche ZSR-Nr. xxx oder als angestellter Arzt der Augenklinik D.________ und damit für deren ZSR-Nr. yyy tätig war. Inwiefern die im schiedsgerichtlichen Verfahren für die Jahre 2007 und 2008 eingereichten Belege betreffend seine Abrechnungen für die Augenklinik die Beweislage gegenüber 2006 verändert haben sollen, wie der Beschwerdeführer geltend macht, ist nicht ersichtlich, bestätigen sie doch lediglich seine vom Schiedsgericht festgestellte und auch von ihm nicht mehr bestrittene teilweise unselbstständige Erwerbstätigkeit. Nicht darzutun vermag der Beschwerdeführer auch eine offensichtliche Unrichtigkeit der vorinstanzlichen Feststellung, wonach durch nichts belegt sei, dass er sich versehentlich nicht an die in E. 5.2 dargelegten, eine transparente Abrechnung sicherstellenden Vorgaben gehalten und entsprechend
seinen Behauptungen beispielsweise von ihm oder von anderen Ärzten für die Klinik erbrachte Leistungen systemwidrig unter seiner eigenen ZSR-Nummer verbucht haben soll. Bei dieser Sachlage verletzte das Schiedsgericht kein Bundesrecht, indem es erkannte, dem Beschwerdeführer seien alle unter seiner eigenen ZSR-Nr. xxx verbuchten Leistungen zuzurechnen.

6.

6.1. Das kantonale Schiedsgericht prüfte die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs. Als Vergleichsgruppe zog es die in den Kantonen Appenzell Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, St. Gallen, Thurgau, Schaffhausen und Glarus praktizierenden Leistungserbringer der Fachrichtung Ophthalmologie bei. Von dem für den Beschwerdeführer ermittelten Index von 169 im Jahr 2007 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 586.13 pro erkrankte Person) und von 162 im Jahr 2008 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 588.36 pro erkrankte Person) nahm es eine lineare Alterskorrektur vor, um dem höheren Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten des Beschwerdeführers Rechnung zu tragen. Auf diese Weise gelangte es für 2007 zu einem Indexwert von 160 (169 : 57.2 x 54.05; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'752'232.-) und für 2008 zu einem solchen von 151 (162 : 57.7 x 53.92; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'450'518.-). Unter Berücksichtigung des von den Beschwerdegegnerinnen zugestandenen maximalen Toleranzbereichs von 130 Indexpunkten resultierte ein Rückerstattungsbetrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und von Fr.
340'801.- für das Jahr 2008 (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21).

6.2. Soweit der Beschwerdeführer sich auf den Standpunkt stellt, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit könne nur mittels Einzelfallanalyse geprüft werden, ist ihm - wie bereits im Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2.3 (nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - entgegenzuhalten, dass das Schiedsgericht bei der Methodenwahl über ein Auswahlermessen verfügt und im letztinstanzlichen Verfahren lediglich geltend gemacht werden kann, es habe den ihm eingeräumten Ermessensspielraum missbraucht, über- oder unterschritten. Eine entsprechende Rüge bringt der Beschwerdeführer nicht substanziiert vor, indem er sich auf die Behauptung beschränkt, es gebe hier keine Wahl, denn in Frage käme nur die Einzelfallprüfung. Im Übrigen ist die Wirtschaftlichkeitsanalyse rechtsprechungsgemäss wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen (Urteile 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 4.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7, und 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108).
Diesem Weg steht auch im hier zu beurteilenden Sachverhalt nichts entgegen. Betreffend die Kritik des Beschwerdeführers an den statistischen Grundlagen bzw. sein Vorbringen, die Statistiken müssten korrigiert werden, weil er nicht selbstständig erwerbstätig, sondern mit weiteren Ärzten bei der Augenklinik angestellt gewesen sei, kann auf das in E. 5.3 Gesagte verwiesen werden. Unbehelflich ist weiter, dass er die im vorinstanzlichen Verfahren vorgetragene (unbelegte) Behauptung wiederholt, wonach er vor allem ophthalmochirurgisch tätig gewesen sei, was nicht auf alle Ophthalmologinnen und Ophthalmologen der Vergleichsgruppe zutreffe. Diesem Vorbringen hielt das Schiedsgericht zu Recht entgegen, dass der Beschwerdeführer selber geltend gemacht hatte, er habe die entsprechenden Leistungen in der Augenklinik erbracht, womit sie von vornherein nicht Gegenstand der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung bilden. Die Einwände des Beschwerdeführers sind damit nicht geeignet, Zweifel an der Vergleichsgruppenbildung zu erwecken. Es verhält sich nicht anders als betreffend das Jahr 2006, in welchem analoge Verhältnisse zu beurteilen waren (Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2-6.2.3, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015
KV Nr. 8 S. 29). Die Vorinstanz verletzte kein Bundesrecht, indem sie auch für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Jahre 2007 und 2008 die Vergleichsgruppe bestehend aus den Ophthalmologiepraxen der Tarmed-Region Ostschweiz als geeignet betrachtete und die statistische Methode des Durchschnittskostenvergleichs für anwendbar erklärte.

6.3. Die Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach die ANOVA-Methode (Varianzanalyse) im relevanten Zeitpunkt noch nicht anerkannt gewesen und ihre Anwendung in seinem Fall unzulässig sei, gehen ins Leere. Es trifft zu, dass sich die Leistungserbringer und die Versicherer gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG (in Kraft ab 1. Januar 2013) erst in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf diese Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt haben (vgl. dazu auch BGE 144 V 79; Urteil 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 3.2 und 3.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7). Die Beschwerdegegnerinnen hatten sich indessen lediglich in ihren Klageschriften vom 3. Juli 2009 und 14. Juli 2010 auf die ANOVA-Methode berufen. Im Verlaufe des weiteren Verfahrens nahmen sie (ergänzend) einen Durchschnittskostenvergleich vor, welche Methode schliesslich auch die Vorinstanz (wie bereits für 2006) als angemessen und zweckmässig betrachtete. Unter diesen Umständen erübrigt es sich, auf die beschwerdeführerischen Einwendungen gegen die ANOVA-Methode weiter einzugehen.

6.4. Die Berechnungen des Schiedsgerichtes, welche für das Jahr 2007 einen Rückforderungsbetrag von Fr. 516'044.- (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und für das Jahr 2008 einen solchen von Fr. 340'801.- (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21) ergeben, werden vom Beschwerdeführer im Übrigen nicht substanziiert gerügt und geben zu keinen Beanstandungen Anlass.

7.
Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

8.
Mit diesem Urteil werden die Gesuche des Beschwerdeführers um aufschiebende Wirkung der Beschwerden gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 18'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. November 2022

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 24 - 1 Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
¹	Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
²	Plusieurs personnes peuvent agir comme demandeurs ou être actionnées comme défendeurs par la même demande:
^a	s'il existe entre elles, en raison de l'objet litigieux, une communauté de droit ou si leurs droits ou leurs obligations dérivent de la même cause matérielle et juridique. Le juge peut appeler en cause un tiers qui fait partie de la communauté de droit. L'appelé en cause devient partie au procès;
^b	si des prétentions de même nature et reposant sur une cause matérielle et juridique essentiellement de même nature forment l'objet du litige et que la compétence du Tribunal fédéral soit donnée à l'égard de chacune d'elles.
³	Le juge peut en tout état de cause ordonner la disjonction, s'il l'estime opportun.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:194
¹	Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:194
^a	l'avertissement;
^b	la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;
^c	une amende de 20 000 francs au plus;
^d	en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
²	Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.
³	Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l'al. 1:196
^a	le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;
^b	l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;
^c	le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
^d	le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44;
^e	la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3;
^f	la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité;
^g	l'absence de transmission d'une copie de la facture à l'assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l'art. 42;
^h	le fait d'établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.
⁴	Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.200

SR 272 Code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC) - Loi sur les fors CPC Art. 376 Consorité, cumul d'actions et participation de tiers - 1 La procédure d'arbitrage peut être introduite par ou contre des consorts aux conditions suivantes:
¹	La procédure d'arbitrage peut être introduite par ou contre des consorts aux conditions suivantes:
^a	toutes les parties sont liées entre elles par une ou plusieurs conventions d'arbitrage concordantes;
^b	les prétentions élevées par ou contre elles sont identiques ou connexes.
²	Les prétentions connexes entre les mêmes parties peuvent être jointes dans un même arbitrage pour autant qu'elles fassent l'objet de conventions d'arbitrage concordantes entre ces parties.
³	L'intervention et l'appel en cause d'un tiers doivent être prévus par une convention d'arbitrage entre le tiers et les parties en litige et sont soumis à l'assentiment du tribunal arbitral.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...92
¹	...92
²	Les fournisseurs de prestations sont:93
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 36^a Médecins et autres fournisseurs de prestations: conditions - 1 Le Conseil fédéral règle les conditions d'admission des fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces conditions doivent permettre de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau.
¹	Le Conseil fédéral règle les conditions d'admission des fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces conditions doivent permettre de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau.
²	Les conditions d'admission portent, selon le type de fournisseurs de prestations, sur la formation de base, sur la formation postgrade et sur les exigences nécessaires pour assurer la qualité des prestations.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.