K_3/05 - 2005-10-24 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 3/05

Urteil vom 24. Oktober 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien
Klinik X.________ AG, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorfstrasse 94, 8001 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten
durch Fürsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel

Vorinstanz
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Bern

(Entscheid vom 24. November 2004)

Sachverhalt:
A.
R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er unterzog sich am 21. Juni 2001 in der allgemeinen Abteilung der Klinik X.________ einem stationär durchgeführten Eingriff. Die Klinik stellte für die in einem Pool zusammengeschlossenen Anästhesieärzte ein Narkosehonorar von Fr. 653.50 in Rechnung. Der Versicherte bezahlte und trat einen allfälligen Rückforderungsanspruch an die Helsana ab.
B.
Am 12. September 2001 stellte die Helsana beim Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) ein Ladungsgesuch zur Vermittlungsverhandlung gegen die Anästhesieärzte, von welchen sie den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zurückforderte. Nach dem Verzicht der Parteien auf Durchführung eines Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 14. Februar 2002 Klage mit dem Begehren, die Klinik sei zu verurteilen, den Betrag von Fr. 5570.20 (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Eventualiter sei sie zu verurteilen, den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Die Klinik beantragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Mit Zwischenentscheid vom 23. Februar 2003 erkannte das Schiedsgericht auf Eintreten. Die von der Klinik dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 26. April 2004 (K 36/03) ab.
C.
Mit Entscheid vom 24. November 2004 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern die am 14. Februar 2002 erhobene Klage gut und verurteilte die Klinik zur Rückerstattung von Fr. 286.- an die Helsana. Soweit weitergehend, wies es die Klage ab. Es auferlegte der Klinik die auf Fr. 2000.- bestimmten Verfahrenskosten und verpflichtete sie, der Helsana eine Parteientschädigung von Fr. 6000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
D.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt die Klinik beantragen, der vorinstanzliche Entscheid vom 24. November 2004 sei soweit aufzuheben, als sie dazu verurteilt worden sei, der Helsana Fr. 286.- zurückzuerstatten; eventualiter seien die Partei- und Verfahrenskosten des erstinstanzlichen Verfahrens nach Massgabe des kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetzes auf die Parteien zu verteilen.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen Bestimmungen hier nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall. Es ist umstritten, welchen Tarif die Klinik bzw. die Belegärzte in Ermangelung eines regierungsrätlich genehmigten Vertrags der Krankenversicherer mit den Privatspitälern im Kanton Bern (Art. 46 Abs. 4 KVG) anwenden durften. Unter diesem Gesichtspunkt ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
3.
In der Vernehmlassung beantragt die Beschwerdegegnerin die Prüfung der vor Schiedsgericht vorgebrachten Argumente für das vorinstanzlich nicht geschützte Klage-Hauptbegehren. Darauf ist nicht einzutreten, da die Beschwerdegegnerin den vorinstanzlichen Entscheid nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten hat. Deshalb kann sie in der Vernehmlassung kein selbstständiges Begehren im Sinne eines Antrages mehr stellen, der über den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestimmten Streitgegenstand (BGE 122 V 244 Erw. 2a, 117 V 295 Erw. 2a, 112 V 99 Erw. 1a, 110 V 51 Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 122 V 36 Erw. 2a) hinausgeht.
4.
Vorliegend geht es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft daher nur, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzte, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt wurde (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
5.
Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil G. vom 6. Juni 2005 (K 3/02) Erw. 13.3 entschieden hat, tritt bei der Durchführung der sozialen Krankenversicherung das Spital - und nicht die dort praktizierenden Belegärzte - als Leistungserbringer auf und ist zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 , 2 und 4 KVG). Das Spital hat sich mit diesen Ärzten direkt über den jeweiligen Anteil an dem im Streitfall vom Gericht festgesetzten Vergütungsanspruch zu einigen. Der Beschwerdeführerin ist somit darin zuzustimmen, dass der fraglichen Anästhesierechnung ein Rechtsverhältnis zwischen der Klinik und dem Versicherten zu Grunde liegt.
6.
6.1 Die Vorinstanz hat das Tarifrecht nach Art. 43 ff . KVG richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Es ist erstellt, dass im Juni 2001, dem Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten in der allgemeinen Abteilung (3. Klasse) der Beschwerdeführerin, kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif für deren Leistungen bestand, in dem gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart waren; dies obwohl das auf der kantonalen Spitalliste aufgeführte Spital mit privater Trägerschaft als Leistungserbringer zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen war (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG; vgl. auch BGE 131 V 133). Es wurde die Tarifordnung weitergeführt, die unter dem früheren Recht des bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KUVG) gegolten hatte.
6.2 Vorliegend wurde eine getrennte Rechnungsstellung für Leistungen des Spitals und der Ärzte praktiziert. Die Klinik stellte ihre Positionen nach dem Rahmenvertrag vom 1. September 2000 zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Inselspital Bern, dem Verband Bernischer Krankenhäuser sowie dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern betreffend die "Rechnungsstellung bei stationären Patientinnen und Patienten der Halbprivat- und Privatabteilungen sowie der 3. Klasse bei den Privatspitälern" in Rechnung. Nach Art. 5 des Vertrages handelte es sich dabei ausdrücklich nicht um einen Vertrag im Sinne von Art. 46 und 49 KVG. Entsprechend wurde er von der Kantonsregierung auch nicht genehmigt.
6.3 Was die Vergütung der ärztlichen Leistungen betrifft, war in Ziff. V von Anhang IIC des Rahmenvertrages vorgesehen, dass die Arzthonorare (inkl. Anästhesie, Assistenz, Befundungen in der Radiologie, usw.) nicht Gegenstand des Vertrages seien. Für diesen Bereich bestand im Kanton Bern nach den unbestrittenen Erwägungen der Vorinstanz eine spezielle Regelung: Nachdem der Tarifvertrag für Ärzte per Ende 1992 gekündigt worden war, erliess der Regierungsrat am 24. November 1993 einen behördlichen Tarif. Dieser war anwendbar, wenn sich eine krankenversicherte Person auf der untersten Abteilung einer Privatklinik aufhielt. Er wurde in den Jahren 1994 und 1996 angepasst und bis Ende 1999 jeweils um ein Jahr, mit Regierungsratsbeschluss vom 17. Januar 2001 dann bis zum In-Kraft-Treten des TARMED verlängert.
7.
Nach dem Gesagten bestand also im Jahr 2001 im Kanton Bern für die Leistungen der Beschwerdeführerin kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif, in dem gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart worden waren. Was dies für die vom Spital neben den Arzthonoraren in Rechnung gestellten Positionen für eine Bedeutung hatte, ist wegen der Begrenzung des Streitgegenstandes (vgl. oben Erw. 3) nicht zu erörtern. Streitig und zu prüfen ist, ob im Zusammenhang mit dem von der Klinik für die zusammengeschlossenen Anästhesieärzte in Rechnung gestellten Narkosehonorar von Fr. 653.50 ein Rückforderungsanspruch der Beschwerdegegnerin besteht.
8.
Wenn es, wie im Kanton Bern im Jahre 2001, entgegen der gesetzlichen Vorschrift (Art. 43 , 46 und 47 KVG) bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines nicht öffentlich subventionierten Privatspitals mit Leistungsauftrag auf der kantonalen Spitalliste an einem Vertragstarif oder einem behördlich festgesetzten Tarif fehlt, ist im Leistungsfall eine Lösung zu suchen, die den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird. Nach der auf den vorliegenden Fall übertragbaren Rechtsprechung zu der damaligen Tarifsituation im Kanton Bern (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 304 Erw. 7 und Urteil S. vom 28. Juni 2004 [K 37/04] Erw. 5.2) hat die Vorinstanz zu Recht bei der Rechnungsstellung für das Anästhesiehonorar den vom Regierungsrat festgesetzten behördlichen Arzttarif als anwendbar erklärt.
Die Beschwerdeführerin kann sich dabei nicht auf den Umstand berufen, dass sie beim Zustandekommen des Arzttarifes nicht Vertragspartnerin war und von der Kantonsregierung nicht angehört worden ist. Denn wie erörtert tritt das Spital bei der Durchführung der sozialen Krankenversicherung als Leistungserbringer auf, auch wenn die ärztliche Behandlung ganz oder teilweise durch Belegärzte erbracht wird (vgl. oben Erw. 5). Da im Jahr 2001 im Kanton Bern kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif bestand, in dem Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart worden waren, hätte sich die Beschwerdeführerin bei der Rechnungsstellung der belegärztlichen Leistungen an den behördlich festgesetzten Arzttarif zu halten gehabt. Sie bestreitet nicht, dies unterlassen zu haben.
Wenn die Beschwerdeführerin vorbringt, mit dem Rahmenvertrag vom 1. September 2000 liege ein für die Anästhesierechnung massgebender Tarifvertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor, so war dies nach dem oben Gesagten (Erw. 6.2 und 6.3) gerade nicht der Fall. Nach Art. 5 der Vereinbarung handelte es sich bei dieser ausdrücklich nicht um einen Vertrag im Sinne von Art. 46 und 49 KVG und entsprechend wurde sie von der Kantonsregierung auch nicht genehmigt. Zudem wurde in Ziff. V von Anhang IIC ausdrücklich vereinbart, dass die Arzthonorare (inkl. diejenigen für Anästhesie) nicht Gegenstand des Vertrages seien.
9.
Die Beschwerdeführerin beanstandet zudem die Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten im vorinstanzlichen Verfahren.
9.1 Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann als Bundesrechtsverletzung (Art. 104 lit. a OG) gerügt werden, im kantonalen Verfahren seien Art. 9 und Art. 29 Abs. 1 BV (willkürliche Anwendung kantonalen Rechts; Verletzung allgemeiner Verfahrensgarantien) verletzt worden.
Das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht regelt nach Art. 89 Abs. 5 KVG der Kanton. Für den Kanton Bern schreibt Art. 109 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG) vor, dass die Verfahrens- und Parteikosten nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verteilen sind (Abs. 1). Hat die obsiegende Partei zu viel gefordert oder den Prozessaufwand durch unnötige Weitläufigkeiten vermehrt, so kann je nach den Umständen auf eine verhältnismässige Teilung der Verfahrens- und Parteikosten erkannt werden (Abs. 2).
9.2 Nach dem vorinstanzlichen Entscheid wurden der Beklagten die auf Fr. 2000.- bestimmten Verfahrenskosten auferlegt und sie hat der Klägerin eine Parteientschädigung von Fr. 6000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Die Beschwerdeführerin rügt die Verteilung als willkürlich und beantragt die Neuverlegung der Partei- und der Verfahrenskosten. Weil die Klägerin Fr. 5570.20 zuzüglich Zins eingeklagt und lediglich Fr. 286.- zugesprochen erhalten habe, was rund 5 % entspreche, verletzte diese Kostenverlegung Art. 109 VRPG. Sie sei soweit aufzuheben und neu vorzunehmen, als sie nicht nach Massgabe des Unterliegens erfolgt sei. Zudem belaufe sich nach dem einschlägigen kantonalen Recht in einer verwaltungsrechtlichen Streitigkeit bei einem Streitwert von unter Fr. 8000.- das Anwaltshonorar selbst unter Anwendung des höchstmöglichen Zuschlages auf maximal Fr. 5250.- (ohne Auslagen und Mehrwertsteuer). Es sei unerfindlich, wie sie unter diesen Umständen zur Bezahlung einer pauschalen Parteientschädigung von Fr. 6000.- habe verurteilt werden können.
Was die Verlegung der Parteikosten betrifft, so ist, weil Art. 61 lit. g ATSG im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht gilt (Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG), entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin der kantonale Parteikostentarif anwendbar (Art. 89 Abs. 5 KVG), der auf dem Streitwert beruht. Wenn bei einem eingeklagten Betrag von Fr. 5570.20 ein Rückforderungsanspruch von lediglich Fr. 286.- resultiert, wird der erwähnten Vorschrift nicht nachgelebt, wenn die aus dieser Sicht beinahe vollständig unterliegende, bezüglich des Eintretens immerhin obsiegende Klägerin von der Beklagten, die rund 95 % der ursprünglich eingeklagten Forderung abwehren konnte, im zugesprochenen Ausmass zu entschädigen ist. Die Vorinstanz hat es unterlassen zu begründen, warum sie trotz des geschilderten Ergebnisses nicht auf eine Teilung der Kosten erkannt hat. Wenn die Beschwerdegegnerin vorbringt, der Streitwert spiele hier nur eine untergeordnete Rolle und der Interessenwert an einem Grundsatzentscheid sei für beide Parteien ungleich höher, so lässt sich damit eine einseitige Verlegung der Kosten nur auf die beklagte Beschwerdeführerin nicht begründen. Nach dem Gesagten ist die vorinstanzliche Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten willkürlich und
nicht zu schützen. Das Schiedsgericht wird darüber nach Rückweisung der Sache neu zu befinden haben.
10.
Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang werden die Kosten je zur Hälfte den Parteien auferlegt (Art. 156 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die teilweise obsiegende anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 24. November 2004 aufgehoben werden und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie über die Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 24. Oktober 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...97
¹	...97
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^dbis	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 5 Inizio e fine dell'assicurazione - 1 Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3.
¹	Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3.
^2bis	In caso d'affiliazione tardiva di un figlio, i genitori in solido o il genitore sono tenuti a versare il supplemento di premio, sempre che siano responsabili del ritardo.22
²	In caso d'affiliazione tardiva, l'assicurazione inizia dal giorno dell'affiliazione. L'assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell'assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l'assicurato, l'assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell'assicurato e le circostanze del ritardo.
³	L'assicurazione ha termine quando l'assicurato cessa di essere soggetto all'obbligo d'assicurazione.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 47 Assenza di convenzione tariffale - 1 Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.
¹	Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.
²	Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell'assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell'assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.156
³	Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s'accordano sul rinnovo d'una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
¹	Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
²	Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
^a	autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
^b	tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
^c	riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
^d	liti tra assicuratori (art. 87);
^e	procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).