K_3/05 - 2005-10-24 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 3/05

Urteil vom 24. Oktober 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien
Klinik X.________ AG, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorfstrasse 94, 8001 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten
durch Fürsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel

Vorinstanz
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Bern

(Entscheid vom 24. November 2004)

Sachverhalt:
A.
R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er unterzog sich am 21. Juni 2001 in der allgemeinen Abteilung der Klinik X.________ einem stationär durchgeführten Eingriff. Die Klinik stellte für die in einem Pool zusammengeschlossenen Anästhesieärzte ein Narkosehonorar von Fr. 653.50 in Rechnung. Der Versicherte bezahlte und trat einen allfälligen Rückforderungsanspruch an die Helsana ab.
B.
Am 12. September 2001 stellte die Helsana beim Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) ein Ladungsgesuch zur Vermittlungsverhandlung gegen die Anästhesieärzte, von welchen sie den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zurückforderte. Nach dem Verzicht der Parteien auf Durchführung eines Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 14. Februar 2002 Klage mit dem Begehren, die Klinik sei zu verurteilen, den Betrag von Fr. 5570.20 (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Eventualiter sei sie zu verurteilen, den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Die Klinik beantragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Mit Zwischenentscheid vom 23. Februar 2003 erkannte das Schiedsgericht auf Eintreten. Die von der Klinik dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 26. April 2004 (K 36/03) ab.
C.
Mit Entscheid vom 24. November 2004 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern die am 14. Februar 2002 erhobene Klage gut und verurteilte die Klinik zur Rückerstattung von Fr. 286.- an die Helsana. Soweit weitergehend, wies es die Klage ab. Es auferlegte der Klinik die auf Fr. 2000.- bestimmten Verfahrenskosten und verpflichtete sie, der Helsana eine Parteientschädigung von Fr. 6000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
D.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt die Klinik beantragen, der vorinstanzliche Entscheid vom 24. November 2004 sei soweit aufzuheben, als sie dazu verurteilt worden sei, der Helsana Fr. 286.- zurückzuerstatten; eventualiter seien die Partei- und Verfahrenskosten des erstinstanzlichen Verfahrens nach Massgabe des kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetzes auf die Parteien zu verteilen.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen Bestimmungen hier nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall. Es ist umstritten, welchen Tarif die Klinik bzw. die Belegärzte in Ermangelung eines regierungsrätlich genehmigten Vertrags der Krankenversicherer mit den Privatspitälern im Kanton Bern (Art. 46 Abs. 4 KVG) anwenden durften. Unter diesem Gesichtspunkt ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
3.
In der Vernehmlassung beantragt die Beschwerdegegnerin die Prüfung der vor Schiedsgericht vorgebrachten Argumente für das vorinstanzlich nicht geschützte Klage-Hauptbegehren. Darauf ist nicht einzutreten, da die Beschwerdegegnerin den vorinstanzlichen Entscheid nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten hat. Deshalb kann sie in der Vernehmlassung kein selbstständiges Begehren im Sinne eines Antrages mehr stellen, der über den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestimmten Streitgegenstand (BGE 122 V 244 Erw. 2a, 117 V 295 Erw. 2a, 112 V 99 Erw. 1a, 110 V 51 Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 122 V 36 Erw. 2a) hinausgeht.
4.
Vorliegend geht es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft daher nur, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzte, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt wurde (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
5.
Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil G. vom 6. Juni 2005 (K 3/02) Erw. 13.3 entschieden hat, tritt bei der Durchführung der sozialen Krankenversicherung das Spital - und nicht die dort praktizierenden Belegärzte - als Leistungserbringer auf und ist zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 , 2 und 4 KVG). Das Spital hat sich mit diesen Ärzten direkt über den jeweiligen Anteil an dem im Streitfall vom Gericht festgesetzten Vergütungsanspruch zu einigen. Der Beschwerdeführerin ist somit darin zuzustimmen, dass der fraglichen Anästhesierechnung ein Rechtsverhältnis zwischen der Klinik und dem Versicherten zu Grunde liegt.
6.
6.1 Die Vorinstanz hat das Tarifrecht nach Art. 43 ff . KVG richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Es ist erstellt, dass im Juni 2001, dem Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten in der allgemeinen Abteilung (3. Klasse) der Beschwerdeführerin, kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif für deren Leistungen bestand, in dem gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart waren; dies obwohl das auf der kantonalen Spitalliste aufgeführte Spital mit privater Trägerschaft als Leistungserbringer zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen war (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG; vgl. auch BGE 131 V 133). Es wurde die Tarifordnung weitergeführt, die unter dem früheren Recht des bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KUVG) gegolten hatte.
6.2 Vorliegend wurde eine getrennte Rechnungsstellung für Leistungen des Spitals und der Ärzte praktiziert. Die Klinik stellte ihre Positionen nach dem Rahmenvertrag vom 1. September 2000 zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Inselspital Bern, dem Verband Bernischer Krankenhäuser sowie dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern betreffend die "Rechnungsstellung bei stationären Patientinnen und Patienten der Halbprivat- und Privatabteilungen sowie der 3. Klasse bei den Privatspitälern" in Rechnung. Nach Art. 5 des Vertrages handelte es sich dabei ausdrücklich nicht um einen Vertrag im Sinne von Art. 46 und 49 KVG. Entsprechend wurde er von der Kantonsregierung auch nicht genehmigt.
6.3 Was die Vergütung der ärztlichen Leistungen betrifft, war in Ziff. V von Anhang IIC des Rahmenvertrages vorgesehen, dass die Arzthonorare (inkl. Anästhesie, Assistenz, Befundungen in der Radiologie, usw.) nicht Gegenstand des Vertrages seien. Für diesen Bereich bestand im Kanton Bern nach den unbestrittenen Erwägungen der Vorinstanz eine spezielle Regelung: Nachdem der Tarifvertrag für Ärzte per Ende 1992 gekündigt worden war, erliess der Regierungsrat am 24. November 1993 einen behördlichen Tarif. Dieser war anwendbar, wenn sich eine krankenversicherte Person auf der untersten Abteilung einer Privatklinik aufhielt. Er wurde in den Jahren 1994 und 1996 angepasst und bis Ende 1999 jeweils um ein Jahr, mit Regierungsratsbeschluss vom 17. Januar 2001 dann bis zum In-Kraft-Treten des TARMED verlängert.
7.
Nach dem Gesagten bestand also im Jahr 2001 im Kanton Bern für die Leistungen der Beschwerdeführerin kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif, in dem gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart worden waren. Was dies für die vom Spital neben den Arzthonoraren in Rechnung gestellten Positionen für eine Bedeutung hatte, ist wegen der Begrenzung des Streitgegenstandes (vgl. oben Erw. 3) nicht zu erörtern. Streitig und zu prüfen ist, ob im Zusammenhang mit dem von der Klinik für die zusammengeschlossenen Anästhesieärzte in Rechnung gestellten Narkosehonorar von Fr. 653.50 ein Rückforderungsanspruch der Beschwerdegegnerin besteht.
8.
Wenn es, wie im Kanton Bern im Jahre 2001, entgegen der gesetzlichen Vorschrift (Art. 43 , 46 und 47 KVG) bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines nicht öffentlich subventionierten Privatspitals mit Leistungsauftrag auf der kantonalen Spitalliste an einem Vertragstarif oder einem behördlich festgesetzten Tarif fehlt, ist im Leistungsfall eine Lösung zu suchen, die den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird. Nach der auf den vorliegenden Fall übertragbaren Rechtsprechung zu der damaligen Tarifsituation im Kanton Bern (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 304 Erw. 7 und Urteil S. vom 28. Juni 2004 [K 37/04] Erw. 5.2) hat die Vorinstanz zu Recht bei der Rechnungsstellung für das Anästhesiehonorar den vom Regierungsrat festgesetzten behördlichen Arzttarif als anwendbar erklärt.
Die Beschwerdeführerin kann sich dabei nicht auf den Umstand berufen, dass sie beim Zustandekommen des Arzttarifes nicht Vertragspartnerin war und von der Kantonsregierung nicht angehört worden ist. Denn wie erörtert tritt das Spital bei der Durchführung der sozialen Krankenversicherung als Leistungserbringer auf, auch wenn die ärztliche Behandlung ganz oder teilweise durch Belegärzte erbracht wird (vgl. oben Erw. 5). Da im Jahr 2001 im Kanton Bern kein Tarifvertrag und kein behördlich festgelegter Tarif bestand, in dem Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart worden waren, hätte sich die Beschwerdeführerin bei der Rechnungsstellung der belegärztlichen Leistungen an den behördlich festgesetzten Arzttarif zu halten gehabt. Sie bestreitet nicht, dies unterlassen zu haben.
Wenn die Beschwerdeführerin vorbringt, mit dem Rahmenvertrag vom 1. September 2000 liege ein für die Anästhesierechnung massgebender Tarifvertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor, so war dies nach dem oben Gesagten (Erw. 6.2 und 6.3) gerade nicht der Fall. Nach Art. 5 der Vereinbarung handelte es sich bei dieser ausdrücklich nicht um einen Vertrag im Sinne von Art. 46 und 49 KVG und entsprechend wurde sie von der Kantonsregierung auch nicht genehmigt. Zudem wurde in Ziff. V von Anhang IIC ausdrücklich vereinbart, dass die Arzthonorare (inkl. diejenigen für Anästhesie) nicht Gegenstand des Vertrages seien.
9.
Die Beschwerdeführerin beanstandet zudem die Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten im vorinstanzlichen Verfahren.
9.1 Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann als Bundesrechtsverletzung (Art. 104 lit. a OG) gerügt werden, im kantonalen Verfahren seien Art. 9 und Art. 29 Abs. 1 BV (willkürliche Anwendung kantonalen Rechts; Verletzung allgemeiner Verfahrensgarantien) verletzt worden.
Das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht regelt nach Art. 89 Abs. 5 KVG der Kanton. Für den Kanton Bern schreibt Art. 109 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG) vor, dass die Verfahrens- und Parteikosten nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verteilen sind (Abs. 1). Hat die obsiegende Partei zu viel gefordert oder den Prozessaufwand durch unnötige Weitläufigkeiten vermehrt, so kann je nach den Umständen auf eine verhältnismässige Teilung der Verfahrens- und Parteikosten erkannt werden (Abs. 2).
9.2 Nach dem vorinstanzlichen Entscheid wurden der Beklagten die auf Fr. 2000.- bestimmten Verfahrenskosten auferlegt und sie hat der Klägerin eine Parteientschädigung von Fr. 6000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Die Beschwerdeführerin rügt die Verteilung als willkürlich und beantragt die Neuverlegung der Partei- und der Verfahrenskosten. Weil die Klägerin Fr. 5570.20 zuzüglich Zins eingeklagt und lediglich Fr. 286.- zugesprochen erhalten habe, was rund 5 % entspreche, verletzte diese Kostenverlegung Art. 109 VRPG. Sie sei soweit aufzuheben und neu vorzunehmen, als sie nicht nach Massgabe des Unterliegens erfolgt sei. Zudem belaufe sich nach dem einschlägigen kantonalen Recht in einer verwaltungsrechtlichen Streitigkeit bei einem Streitwert von unter Fr. 8000.- das Anwaltshonorar selbst unter Anwendung des höchstmöglichen Zuschlages auf maximal Fr. 5250.- (ohne Auslagen und Mehrwertsteuer). Es sei unerfindlich, wie sie unter diesen Umständen zur Bezahlung einer pauschalen Parteientschädigung von Fr. 6000.- habe verurteilt werden können.
Was die Verlegung der Parteikosten betrifft, so ist, weil Art. 61 lit. g ATSG im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht gilt (Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG), entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin der kantonale Parteikostentarif anwendbar (Art. 89 Abs. 5 KVG), der auf dem Streitwert beruht. Wenn bei einem eingeklagten Betrag von Fr. 5570.20 ein Rückforderungsanspruch von lediglich Fr. 286.- resultiert, wird der erwähnten Vorschrift nicht nachgelebt, wenn die aus dieser Sicht beinahe vollständig unterliegende, bezüglich des Eintretens immerhin obsiegende Klägerin von der Beklagten, die rund 95 % der ursprünglich eingeklagten Forderung abwehren konnte, im zugesprochenen Ausmass zu entschädigen ist. Die Vorinstanz hat es unterlassen zu begründen, warum sie trotz des geschilderten Ergebnisses nicht auf eine Teilung der Kosten erkannt hat. Wenn die Beschwerdegegnerin vorbringt, der Streitwert spiele hier nur eine untergeordnete Rolle und der Interessenwert an einem Grundsatzentscheid sei für beide Parteien ungleich höher, so lässt sich damit eine einseitige Verlegung der Kosten nur auf die beklagte Beschwerdeführerin nicht begründen. Nach dem Gesagten ist die vorinstanzliche Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten willkürlich und
nicht zu schützen. Das Schiedsgericht wird darüber nach Rückweisung der Sache neu zu befinden haben.
10.
Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang werden die Kosten je zur Hälfte den Parteien auferlegt (Art. 156 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die teilweise obsiegende anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 24. November 2004 aufgehoben werden und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie über die Verlegung der Partei- und Verfahrenskosten neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 24. Oktober 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.158
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.158
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.158
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.158
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99
¹	...99
²	Les fournisseurs de prestations sont:100
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^dbis	les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117.
^1bis	Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.120
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
¹	Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
²	Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165
³	Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
^a	le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
^b	la recherche et la formation universitaire.
⁴	En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
⁵	Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
⁶	Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
⁷	Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
⁸	En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 5 Début et fin de la couverture d'assurance - 1 Lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus à l'art. 3, al. 1, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d'assurance pour les personnes désignées à l'art. 3, al. 3.
¹	Lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus à l'art. 3, al. 1, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d'assurance pour les personnes désignées à l'art. 3, al. 3.
²	En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation. L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l'assuré dans la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard.
^2bis	En cas d'affiliation tardive d'un enfant, le supplément de prime est dû par les parents solidairement, ou par un parent, pour autant qu'ils soient responsables du retard.22
³	La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 47 Absence de convention tarifaire - 1 Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.
¹	Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.
²	S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.159
³	Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
¹	Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
²	Les parties ont le droit d'être entendues.
³	Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).