U 341/99 Vr
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiber Widmer
Urteil vom 24. Oktober 2000
in Sachen
F.________, 1957, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher H.________,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez
A.- Der 1957 geborene F.________ arbeitete seit 1978 als Ersatzteilverkäufer bei der Firma A.________ und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 17. Oktober 1989 wurde er als Mitfahrer in einem Personenwagen in der Türkei in einen Verkehrsunfall verwickelt. Die Lenkerin verlor die Herrschaft über das Fahrzeug, worauf dieses eine Böschung hinunterfuhr und auf dem Dach zum Stillstand kam. Nach der Rückkehr in die Schweiz suchte F.________ am 19. Oktober 1989 die Notfallstation des Spitals X.________ auf, wo eine Kontusion der rechten Schulter, eine Rissquetschwunde oberer Orbitalrand sowie eine Kontusion des rechten Knies mit Schürfung und Rissquetschwunde sowie geringgradiger Instabilität diagnostiziert wurden. Ab 15. Januar 1990 arbeitete F.________ wieder in vollem Umfang. Bei einer neurologischen Untersuchung durch Dr. med. Z.________ vom 25. Juni 1990 beklagte er sich über Kopfschmerzen und Gefühlsstörungen im Kopfbereich sowie Kniebeschwerden. Der Heilungsverlauf verzögerte sich, und wegen zunehmender Beschwerden blieb der Versicherte ab Ende Juni 1993 der Arbeit fern. In der Folge fanden nebst kreisärztlichen Untersuchungen durch Dr. O.________ und einer
MRI-Untersuchung des Hirns (Bericht des Röntgeninstituts Y.________ vom 30. Oktober 1993) verschiedene Abklärungen durch die Neurologen Dr. med. I.________ sowie PD Dr. med. D.________, Klinik B.________, statt. Dieser diagnostizierte im Bericht vom 2. Februar 1994 einen Status nach axialem Stauchungstrauma der Halswirbelsäule (HWS) im Jahre 1989 mit konsekutivem zervikozephalem Syndrom und Verdacht auf eine funktionelle Störung/Instabilität im Bereiche der oberen HWS. Am 22. Februar 1994 wurde von Dr. H.________ ein funktionelles Computertomogramm angefertigt. Weiter wurde am 15. Juli 1994 im Institut für Nuklearmedizin am Spital C.________ eine SPECT-Untersuchung des Cerebrums vorgenommen. Die SUVA zog überdies ein Gutachten der Medizinischen Abteilung, Spital X.________, vom 9. März 1995 bei. Gestützt auf diese Unterlagen und eine Beurteilung des Kreisarztes Dr. O.________ (vom 31. März 1995) stellte die SUVA ihre Leistungen mit Verfügung vom 24. April 1995 auf den 1. Mai 1995 ein und hielt überdies fest, dass der Unfall weder zu einer Invalidität noch zu einem Integritätsschaden geführt habe. Organische Unfallfolgen lägen nicht mehr vor, während die psychischen Beschwerden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis stünden.
Am 31. Juli 1995 zog sich F.________ bei einer Auffahrkollision eine Distorsion der HWS ohne Funktionsausfälle zu (Zeugnis des Dr. med. U.________ vom 21. August 1995). Laut Angaben des nämlichen Arztes war am 28. September 1995 der Vorzustand wie vor dem letzten Ereignis erreicht, worauf die Anstalt ihre Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 10. Oktober 1995 mit sofortiger Wirkung einstellte, weil keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorlägen. Die gegen beide Verfügungen eingereichten Einsprachen wies die SUVA nach Beizug einer Stellungnahme des Neurologen Dr. med. L.________ von ihrer Abteilung Unfallmedizin (vom 5. Januar 1996) mit Entscheid vom 24. Januar 1996 ab.
B.- F.________ liess Beschwerde führen mit den Hauptanträgen, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggelder ab 1. Mai 1995, eventuell eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung, zu erbringen. Mit der Replik legte er eine Stellungnahme des Neurologen Dr. I.________ (vom 11. September 1996) auf. Die SUVA reichte Berichte der Orthopädischen Klinik K.________ über eine MRI-Untersuchung des Schädels vom 18. Juni 1996 sowie der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Spital N.________ über ein Hirnperfusions-SPECT vom 10. April 1996 und eine Hirn-PET-Untersuchung vom 12. April 1996 ein. Mit einer weiteren Stellungnahme legte der Versicherte einen zusätzlichen Bericht des Dr. I.________ (vom 20. August 1997) und einen Bericht des Radiologen Dr. G.________ vom 13. August 1997 über ein MRI der HWS und des craniozervikalen Übergangs ins Recht. Hiezu nahm die SUVA am 22. Dezember 1997 unter Beilage einer neurologischen Beurteilung der Dres. med. L.________ und M.________ von der Abteilung Unfallmedizin Stellung. Das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg zog zudem die Akten der Invalidenversicherung bei. Mit Entscheid vom 15. Juli 1999 wies es die
Beschwerde ab.
C.- F.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Begehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen. Ferner ersucht er um die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach Art. 6
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
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| 1 | Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
| 2 | L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: |
| a | fratture; |
| b | lussazioni di articolazioni; |
| c | lacerazioni del menisco; |
| d | lacerazioni muscolari; |
| e | stiramenti muscolari; |
| f | lacerazioni dei tendini; |
| g | lesioni dei legamenti; |
| h | lesioni del timpano.21 |
| 3 | L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10). |
2.- a) Vorab ist festzustellen, dass die Auffahrkollision vom 31. Juli 1995 lediglich zu einer vorübergehenden Verschlechterung der gesundheitlichen Situation geführt hat, stellte doch Dr. med. U.________ bereits am 28. September 1995 fest, der Vorzustand, wie er vor diesem Ereignis bestand, sei erreicht. Nachstehend bleibt daher zu prüfen, wie es sich bezüglich der Folgen des Unfalles vom 17. Oktober 1989 verhält.
b) In einlässlicher und sorgfältiger Würdigung der medizinischen Akten, namentlich des Gutachtens des Spital X.________ und dessen Bericht zuhanden der Invalidenversicherung vom 29. Juni 1995, der Berichte des Dr. med. T.________ zuhanden der Invalidenversicherung, des Kreisarztes Dr. O.________ und des Dr. Z.________ gelangte das kantonale Gericht zum Schluss, dass das Beschwerdebild des Versicherten eindeutig durch psychische Faktoren massgeblich beeinflusst sei und die HWS-Distorsions-/Schädeltraumaproblematik in den Hintergrund trete. Zentral im Krankheitsbild sei das Schmerzsyndrom im Zusammenhang mit einer Unfallverarbeitungsstörung. Den SPECT- und PET-Befunden komme kein Beweiswert für die Existenz eines organisch bedingten HWS-Syndroms zu. Da die Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich auf eine beim Unfall im Jahre 1989 erlittene Verletzung zurückzuführen seien und auch nicht als Folgen eines Schleudertraumas interpretiert werden könnten, anderseits die im Vordergrund stehenden psychischen Probleme durch den Unfall ausgelöst worden seien, müssten für die Adäquanzbeurteilung die für psychische Unfallfolgen massgebenden Kriterien angewendet werden.
Dieser Auffassung ist beizupflichten. Eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung ist ebenso wenig erstellt wie ein Schädel-Hirntrauma. Nach dem Unfall vom 17. Oktober 1989 wurden im Spital X.________ Kontusionen der rechten Schulter und des rechten Knies diagnostiziert. Das typische Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder Distorsion der HWS (vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) lag nicht vor. Kopfschmerzen fanden erstmals im Bericht des Neurologen Dr. Z.________ (vom 26. Juni 1990) Erwähnung. Laut Angaben des Versicherten seien diese eine Woche nach dem Ereignis aufgetreten. In den früheren Arztberichten (des Spitals Q.________ vom 28. Februar 1990, des Spitals X.________ vom 12. April 1990 und des Dr. med. W.________ vom 25. Juni 1990) war indessen nirgends von solchen Beschwerden die Rede, was zweifellos der Fall gewesen wäre, wenn Kopfschmerzen in der gegenüber Dr. Z.________ geschilderten Heftigkeit schon wenige Tage nach dem Unfall vorhanden gewesen wären. Eine unfallbedingte Instabilität im Bereich der oberen HWS ist sodann nicht nachgewiesen. PD Dr. med. D.________ diagnostizierte im Bericht vom 2. Februar 1994 einen Status nach axialem Stauchungstrauma im Jahre 1989 mit konsekutivem zervikozephalem Syndrom und Verdacht auf
funktionelle Störung/ Instabilität im Bereiche der oberen HWS. Der Verdacht auf eine unfallbedingte Schädigung konnte später indessen mittels weiterer Bild gebender Abklärungsmethoden nicht erhärtet werden. Gestützt auf ein funktionelles Computertomogramm vom 22. Februar 1994 bestätigte PD Dr. D.________ am 1. März 1994 lediglich, dass der Befund einer Störung im Bereich der oberen HWS entsprechen würde bzw. eine Pathologie im oberen HWS-Bereich durchaus denkbar wäre. In dem im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Bericht vom 13. August 1997 über ein MRI der HWS und des kranio-zervikalen Übergangs führte der Radiologe Dr. G.________ aus, die Befunde (Dezentrierung des Dens nach rechts, Arthrose in der gelenkigen Verbindung zwischen vorderem Atlasbogen und Dens mit verbreitertem Gelenkspalt. Ruptur des Ligamentum transversum rechts. Ruptur des Ligamentum anterius paramedian links und Verdacht auf Partialruptur des Ligamentum alare links) sprächen für eine Instabilität im atlanto-dentalen Gelenk. Die SUVA-Ärzte Dres. med. L.________ und M.________ widerlegten in ihrer überzeugend begründeten Stellungnahme vom 25. November 1997, von der mit der Vorinstanz auszugehen ist, diese Beurteilung und die Interpretation der MRI-Befunde in
allen Teilen. Wie die SUVA in der Vernehmlassung des Weiteren zutreffend bemerkt, spricht gegen eine erhebliche, dem Unfall vom 17. Oktober 1989 zuzuschreibende Instabilität an der oberen HWS namentlich auch die Tatsache, dass erst mit mehrjähriger Verzögerung hiefür typische Beschwerden geltend gemacht wurden. Denn Schwindel, Sehstörungen, bewegungsabhängige Nackenschmerzen usw. traten erst 1993, mehr als drei Jahre nach dem Unfall, auf. Demgegenüber verursacht ein erhebliches Distorsionstrauma der HWS regelmässig innerhalb einer kurzen Zeitspanne nach dem Ereignis massive Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 ff. Erw. 5e-g mit Hinweisen).
3.- In Bezug auf die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 17. Oktober 1989 und dem psychischen Gesundheitsschaden, mit welchem seit Juli 1993 eine volle Arbeitsunfähigkeit einhergeht, kann auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Das kantonale Gericht hat, ausgehend von einem mittelschweren Unfall, in Anwendung der Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa richtig erkannt, dass dem Ereignis für die Entstehung der psychisch bedingten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit keine massgebende Bedeutung zukommt, woran die Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern vermögen. Die SUVA hat ihre Leistungen somit zu Recht auf 1. Mai und 10. Oktober 1995 eingestellt, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine somatischen Unfallfolgen mehr vorlagen und die psychischen Beschwerden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem der beiden Unfallereignisse stehen.
4.- Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
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| 1 | Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
| 2 | L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: |
| a | fratture; |
| b | lussazioni di articolazioni; |
| c | lacerazioni del menisco; |
| d | lacerazioni muscolari; |
| e | stiramenti muscolari; |
| f | lacerazioni dei tendini; |
| g | lesioni dei legamenti; |
| h | lesioni del timpano.21 |
| 3 | L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10). |
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
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| 1 | Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
| 2 | L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: |
| a | fratture; |
| b | lussazioni di articolazioni; |
| c | lacerazioni del menisco; |
| d | lacerazioni muscolari; |
| e | stiramenti muscolari; |
| f | lacerazioni dei tendini; |
| g | lesioni dei legamenti; |
| h | lesioni del timpano.21 |
| 3 | L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10). |
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
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| 1 | Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
| 2 | L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: |
| a | fratture; |
| b | lussazioni di articolazioni; |
| c | lacerazioni del menisco; |
| d | lacerazioni muscolari; |
| e | stiramenti muscolari; |
| f | lacerazioni dei tendini; |
| g | lesioni dei legamenti; |
| h | lesioni del timpano.21 |
| 3 | L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10). |
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
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| 1 | Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. |
| 2 | L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: |
| a | fratture; |
| b | lussazioni di articolazioni; |
| c | lacerazioni del menisco; |
| d | lacerazioni muscolari; |
| e | stiramenti muscolari; |
| f | lacerazioni dei tendini; |
| g | lesioni dei legamenti; |
| h | lesioni del timpano.21 |
| 3 | L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10). |
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung
wird Fürsprecher H.________ für das Verfahren vor dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichts-
kasse eine Entschädigung (einschliesslich Mehrwert-
steuer) von Fr. 2500.- ausgerichtet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsge-
richtshof, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 24. Oktober 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: