9C_357/2011 - 2011-11-23 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 357/2011

Urteil vom 23. November 2011
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
H.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube,
Beschwerdeführerin,

gegen

Progrès Versicherungen AG, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid
des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung,
vom 11. April 2011.

Sachverhalt:

A.
A.a H.________, geboren 1972, ist bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend Progrès) krankenversichert. Am 10. April und 10. Mai 2001 liess sie sich wegen persistierender Kiefergelenksschmerzen rechts im Universitätsspital X.________, Klinik für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik, untersuchen. Eine Computertomographie vom 15. Mai 2001 zeigte eine Arthrose im rechten Kiefergelenk. Überdies stellten die Ärzte eine Malokklusion sowie eine Discopathie im linken Kiefergelenk fest. Sie leiteten eine medikamentöse Behandlung ein und forderten die Beschwerdeführerin auf, das Kiefergelenk bestmöglich zu schonen. Die damalige Krankenversicherung erteilte am 30. August 2001 Kostengutsprache für die Behandlung.
A.b Am 21. Januar 2009 konsultierte H.________ Dr. med. dent. A.________. Dieser diagnostizierte einen Mordex apertus congenitus ("offener Biss"; Formular "Zahnschäden gemäss KVG, Befunde/Kostenvoranschlag" vom 1. März 2009), qualifizierte das Leiden als Geburtsgebrechen Ziff. 209 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und ersuchte die Progrès um Kostengutsprache für die veranschlagten Behandlungskosten (fixe Apparatur Ober- und Unterkiefer; bimaxilläre Chirurgie) in Höhe von Fr. 12'000.-. Mit E-Mail vom 30. März 2009 präzisierte Dr. med. dent. A.________, die Versicherte habe ihn aufgesucht wegen eines vergrösserten Overjets, offenem Biss (4+-4) und Kiefergelenksbeschwerden. Der Behandlungsablauf bestehe in einer fixen Apparatur Ober- und Unterkiefer (1), bimaxillärer Chirurgie (2), nochmaliger fixer Apparatur Ober- und Unterkiefer (3) sowie einer Retention Ober- und Unterkiefer (4). Die Progrès lehnte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 16. April 2009 ab.
A.c Dr. Dr. med. B.________, Oberarzt an der Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und Oralchirurgie am Kantonsspital Y.________, ersuchte die Progrès am 5. Juni 2009 (erneut) um Kostenübernahme für eine geplante operative bimaxilläre Umstellungsosteotomie. Die Progrès holte bei Dr. Dr. med. B.________ weitere Auskünfte vom 14. Juli 2009 ein und veranlasste eine Beurteilung ihres Vertrauenszahnarztes Dr. Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, vom 4. September 2009. Mit Schreiben vom 22. September 2009 teilte die Progrès Dr. Dr. med. B.________ mit, es fehle an einer medizinischen Indikation für die geplante Behandlung, eine Kostenübernahme aus der Grundversicherung sei nicht möglich. Nachdem H.________, welche zwischenzeitlich einen Rechtsvertreter mandatiert hatte, eine Stellungnahme eingereicht und Unterlagen des Universitätsspitals X.________ betreffend die Untersuchungen im Jahre 2001 ins Recht gelegt hatte, holte die Progrès eine zweite Beurteilung der Dr. Dr. med. C.________ vom 21. Januar 2010 ein. Mit Verfügung vom 17. Februar 2010 lehnte sie es ab, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen für die kieferchirurgische und/oder kieferorthopädische Behandlung zu
erbringen und bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 26. März 2010.

B.
Die Beschwerde der H.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Entscheid vom 11. April 2011 ab.

C.
H.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides die Zusprechung von Leistungen für die Behandlung des offenen Bisses beantragen. Eventuell sei eine Oberexpertise zu veranlassen. Zudem sei ihr das Replikrecht einzuräumen und eine parteiöffentliche Verhandlung durchzuführen.
Vorinstanz und Progrès beantragen Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Das Verfahren der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist gemäss Art. 58 Abs. 2 und Art. 102 BGG regelmässig schriftlich, eine Verhandlung findet nicht statt (z. B. Urteil 8C 314/2011 vom 12. Juli 2011 E. 2). Die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung gemäss Art. 57 BGG ist grundsätzlich dem Ermessen des Abteilungspräsidenten anheim gestellt. Ein Anspruch darauf kann sich ausnahmsweise aus Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK ergeben. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Bundesgericht als einzige Instanz entscheidet und Rechte im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK betroffen sind (Urteil 1C 576/2010 vom 6. Mai 2011 E. 1.2 mit Hinweisen).
Die Versicherte hat ihren Standpunkt in den Rechtsschriften ausführlich dargetan. Es ist daher nicht ersichtlich, weshalb sich ausnahmsweise eine öffentliche Parteiverhandlung in Sinne von Art. 57 BGG aufdrängen würde, zumal die Beschwerdeführerin auch nicht darlegt, inwiefern die aufgeworfenen Rechts- und Tatfragen, namentlich im Zusammenhang mit den Kieferschmerzen und den Beeinträchtigungen durch den offenen Biss, nicht aufgrund der Akten beantwortet werden können.

1.2 Selbst wenn die Voraussetzungen des Art. 6 Ziff. 1 EMRK erfüllt wären, haben primär die erstinstanzlichen Gerichte die durch diese Bestimmung garantierte Öffentlichkeit der Verhandlung zu gewährleisten (vgl. Art. 61 lit. a ATSG). Voraussetzung ist ein im erstinstanzlichen Verfahren zu stellender klarer und unmissverständlicher Parteiantrag (BGE 122 V 47 E. 3a S. 55 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch BGE 125 V 37 E. 2 S. 38). Versäumt eine Partei die rechtzeitige Geltendmachung des Anspruchs auf öffentliche Verhandlung, hat dieser grundsätzlich als verwirkt zu gelten (BGE 122 V 47 E. 3b/bb S. 56 mit Hinweisen; Urteil 9C 693/2010 vom 24. Januar 2011 E. 4), weil nur so der geforderte einfache und rasche Verfahrensablauf gewährleistet bleibt (Urteil 9C 693/2010 vom 24. Januar 2011 E. 4 mit Hinweisen).
Die Beschwerdeführerin hat sich im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren lediglich vorbehalten, eine parteiöffentliche Verhandlung zu beantragen; einen entsprechenden klaren und unmissverständlichen Antrag stellte sie nicht. Das kantonale Gericht sah sich zu Recht nicht zu prozessualen Weiterungen veranlasst. Das vor Bundesgericht gestellte Begehren um Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ist daher verspätet und abzuweisen.

2.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Mit Blick auf diese Kognitionsregelung ist auf Grund der Vorbringen in der Beschwerde an das Bundesgericht zu prüfen, ob der angefochtene kantonale Gerichtsentscheid in der Anwendung der massgeblichen materiell- und beweisrechtlichen Grundlagen (u.a.) Bundesrecht, Völkerrecht oder kantonale verfassungsmässige Rechte verletzt (Art. 95 lit. a -c BGG), einschliesslich einer offensichtlich unrichtigen oder rechtsfehlerhaften Tatsachenfeststellung (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Hingegen hat eine freie Überprüfung des vorinstanzlichen Entscheids in tatsächlicher Hinsicht - von hier nicht massgeblichen Ausnahmen abgesehen - zu unterbleiben.

3.
Die Rechtsgrundlagen zur Leistungspflicht der Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Erkrankungen des Kausystems (namentlich bei krankheitswertigen Kiefergelenksarthrosen; Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) und bei Geburtsgebrechen, insbesondere bei einem "offenen Biss" (Mordex apertus congenitus; Art. 19a Abs. 2 Ziff. 21 KLV), legt die Vorinstanz zutreffend dar. Darauf kann verwiesen werden. Richtig ist, dass zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, nur in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG (BGE 129 V 80) und das Erfordernis der Notwendigkeit der Behandlung nach dem 20. Lebensjahr gemäss Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV erfüllt sind, was lediglich unter den im angefochtenen Entscheid unter Hinweis auf BGE 130 V 294 und 459 korrekt dargelegten einschränkenden Voraussetzungen der Fall ist und insbesondere erfordert, dass die medizinische Indikation eine Behandlung nach dem 20. Lebensjahr gebietet (Urteil K 50/04 vom 31. März 2005 E. 2.5).
Nach Einsicht in die Unterlagen des Universitätsspitals X.________ aus dem Jahre 2001 führte Dr. Dr. med. C.________ am 21. Januar 2010 im Wesentlichen aus, im Jahre 2001 sei offensichtlich keine Notwendigkeit gesehen worden, wegen der Kiefergelenksarthrose den offenen Biss zu korrigieren. Wenn acht Jahre später wegen Abbeiss- respektive Kaubehinderung eine Korrektur des offenen Bisses geplant werde, müsse davon ausgegangen werden, dass die Kaustörung nicht schwer beeinträchtigend war oder sei. Aus dem Fehlen weiterer Computertomographien sei zu schliessen, dass in den zurückliegenden acht Jahren keine weitere medizinische Untersuchungsnotwendigkeit hinsichtlich der Kiefergelenksarthrose mehr bestanden habe. Es gebe keine Evidenz, dass die Korrektur eines frontoffenen Bisses, wie er bei der Beschwerdeführerin bestehe, eine wirksame und damit zweckmässige Behandlung einer Kiefergelenksarthrose wäre, im Gegenteil sei bekannt, dass eine solche Arthrose als Folgekomplikation einer Umstellungsosteotomie auftreten oder eine bestehende Arthrose sich verschlimmern könne. Diese Beurteilung bestätigte er am 7. Mai und 10. Dezember 2010.

4.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die zahnärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin (vgl. BGE 128 V 143 E. 4b/cc S. 146) verneint hat.

4.1 Das kantonale Gericht stellte fest, eine Behandlung des offenen Bisses als Geburtsgebrechen sei bis zum 20. Altersjahr nie geplant gewesen, erst im April 2001 diskutiert, jedoch auch Jahre später nicht an die Hand genommen worden. 2001 sei nicht der offene Biss, sondern die Arthrose (des rechten Kiefergelenks) im Zentrum der Behandlung gestanden. Die damalige Behandlung der Tendomyopathie/Arthrose habe sich auf die Abgabe eine sog. Michiganschiene beschränkt. Eine kieferorthopädische und -chirurgische Behandlung der Gelenksproblematik sei zwar besprochen worden, die Beschwerdeführerin habe davon aus beruflichen Gründen aber Abstand genommen. Es erwog, eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 19a Abs. 2 (Ziff. 21) KLV lasse sich nicht halten. Die Beurteilung des Dr. Dr. med. C.________ vom 7. Mai 2010 weise keine Verschlechterung seit 2001 aus, eine solche könnte ohnehin nicht mehr zu Lasten der Krankenversicherung gehen, nachdem der vom Gesetz avisierte günstigste Zeitpunkt für die adäquate Behandlung "längst Geschichte" sei. Die streitige Behandlung betreffe allein die Korrektur des offenen Bisses, was sich aus den Angaben des Dr. med. dent. A.________ vom 1. und 30. März 2009 sowie des Dr. Dr. med.
B.________ vom 5. Juni 2009 ergebe. Davon abgesehen, dass gestützt auf die Beurteilung des Dr. Dr. med. C.________ die Korrektur des frontoffenen Bisses keine wirksame und zweckmässige Behandlung einer Kiefergelenksarthrose darstelle, ergebe sich auch aus den übrigen Akten nicht, dass im Jahre 2009 das kieferarthrotische Geschehen im Vordergrund gestanden hätte. Namentlich lasse sich solches nicht den ersten Schreiben des Dr. med. dent. A.________ entnehmen, welche als "Aussagen der ersten Stunde" zuverlässiger seien als spätere Beurteilungen, insbesondere der Telefax des Dr. med. dent. A.________ vom 20. April 2010. Nichts abgeleitet werden könne schliesslich aus einer früheren Kostengutsprache der damaligen Krankenversicherung (für die Behandlung im Jahre 2001). Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV (Kostenübernahmepflicht für zahnärztliche Behandlungen bei krankheitswertiger Kiefergelenksarthrose) falle somit ebenfalls ausser Betracht.

4.2 Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, es sei aktenkundig, dass die Kiefergelenksarthrose schon im Jahre 2001 Krankheitswert gehabt habe und immer wieder Schmerzen verursache. Auch im Alter von 37 Jahren könne ein Behandlungsanspruch nicht gestützt auf Art. 19a Abs. 2 KLV verneint werden. Es sei aktenkundig, dass sich der offene Biss seit 2001 vergrössert und die Okklusion der Zähne wesentlich verschlechtert habe. Das kantonale Gericht habe den Sachverhalt unrichtig und vor allem unvollständig festgestellt und damit die Untersuchungspflicht gemäss Art. 61 lit. c ATSG verletzt, soweit es die Verschlechterung des offenen Bisses verneine. Der angefochtene Entscheid verletze auch Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Angesichts der Verschlechterung habe man nicht von ihr verlangen können, sich der Operation schon wenige Jahre nach dem 20. Altersjahr zu unterziehen.

5.
Dr. Dr. med. B.________ führte am 5. Juni 2009 aus, die Versicherte sei in den Jahren 2000 und 2001 wegen einer Arthrose des rechten Kiefergelenks sowie einer fixierten anterioren Diskusluxation beidseits bei frontal offenem Biss behandelt worden. Von Seiten der Myoarthropathie sei sie derzeit beschwerdefrei, hingegen fühle sie sich durch den offenen Biss kaufunktionell stark beeinträchtigt. Klinisch und radiologisch zeige sich ein Mordex apertus congenitus mit einem Kieferbasiswinkel von 43,1°, der Lippenschluss sei nur forciert möglich. Am 14. Juli 2009 ergänzte Dr. Dr. med. B.________, die Beschwerdeführerin sei erstmals am 9. Oktober 2001 im Kantonsspital Y.________ untersucht worden, zuvor sei sie an der Universitätsklinik X.________ in Behandlung gewesen. Im Winter 2001 sei zur Behandlung der Tendomyopathie/Arthrose eine Michiganschiene abgegeben worden, weitere Behandlungen seien nicht erfolgt. Dr. Dr. med. C.________ hielt am 4. September 2009 - ohne Kenntnis aller Akten - fest, eine Arthrose liege nicht vor und könne in den ihm vorliegenden Röntgenbildern nicht gesehen werden. Ein qualifizierter Krankheitswert bestehe nicht. Falls der Kieferbasenwinkel tatsächlich 43,1° betrage, wären die Kriterien für ein
Geburtsgebrechen erfüllt, die geschilderte Behinderung der Abbeissfunktion bestehe schon seit der Kindheit.

6.
6.1 Die vorinstanzliche Feststellung, wonach die streitige Behandlung den offenen Biss betreffe, nicht aber die Kiefergelenksarthrose, ist letztinstanzlich verbindlich (E. 2 hievor). Sowohl Dr. med. dent. A.________ (Angaben vom 1. und 30. März 2009) als auch Dr. Dr. med. B.________ (Kostenübernahmegesuch vom 5. Juni 2009) gaben an, die Versicherte hätte sie konsultiert wegen kaufunktioneller Beschwerden, hervorgerufen durch den offen Biss. Dr. Dr. med. B.________ hielt ausdrücklich fest, die Myoarthropathie verursache derzeit keine Beschwerden. Im Übrigen sprach auch Dr. Dr. med. D.________, leitender Arzt im Kantonsspital Y.________ am 4. Januar 2002 - ebenfalls - lediglich von einer leichten Schmerzproblematik. Selbst wenn die Beschwerdeführerin von Seiten der Kiefergelenksarthrose nicht dauernd beschwerdefrei gewesen wäre, stellte das kantonale Gericht, nicht offensichtlich unrichtig fest, dass die Myoarthropathie im Jahre 2009 jedenfalls nicht im Vordergrund stand und bezogen auf die Verhältnisse im Jahre 2009 keine krankheitswertige Kiefergelenksarthrose vorlag. Soweit sie den abweichenden Beurteilungen des Prof. Dr. med. dent. E.________, leitender Arzt Zahnmedizin an der Z.________ Klinik welcher am 25. Februar, 3. März
und 27. Juli 2010 sowie am 18. Januar 2011 zu Handen des Rechtsvertreters der Versicherten Stellung genommen und ohne weitere Begründung die Myoarthropathie als krankheitswertig bezeichnet hatte, weniger Beweiswert zumass, hält diese Würdigung vor Bundesgericht stand. Davon abgesehen legte Dr. Dr. med. C.________ am 21. Januar, 7. Mai und 10. Dezember 2010 nachvollziehbar dar, dass die in Frage stehende Behandlung (operative bimaxilläre Umstellungsosteotomie) eine Kiefergelenksarthrose sogar als Folgekomplikation nach sich ziehen und daher nicht als (leistungspflichtige) Behandlung einer Myoarthropathie angesehen werden könne (E. 5 hievor). Das kantonale Gericht verletzte kein Bundesrecht, wenn es die von der Beschwerdegegnerin abgelehnte Leistungspflicht hinsichtlich der Kiefergelenksarthrose schützte.

6.2 Es ist unbestritten, dass der offene Biss aufgrund seines Schweregrades die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen erfüllt. Nach dem Gesagten (E. 3 hievor) bedeutet dies aber nicht, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die streitige Behandlung leistungspflichtig wäre. Im Zeitpunkt des Kostenübernahmegesuchs von Dr. Dr. med. B.________ war die Versicherte 37 Jahre alt. Zwar schliesst Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch nach dem 20. Altersjahr nicht in jedem Fall aus. Sie ist aber auf Fälle beschränkt, in denen ausschliesslich medizinische Gründe eine spätere Behandlung erfordern (E. 3 hievor). Solche Gründe hat die Vorinstanz hier zu Recht verneint. Die Behandlung der angeborenen Malokklusion war offenbar in der Kindheit oder Jugend der Versicherten kein Thema. Die Ärzte am Universitätsspital X.________ sprachen erst im Jahre 2001 mögliche Therapieformen an (Kieferchirurgie und/oder Kieferorthopädie) und gingen folglich von einer Behandlungsbedürftigkeit aus (Schreiben vom 9. August 2001). Die Beschwerdeführerin verzichtete jedoch aus beruflichen Gründen auf operative Massnahmen (Schreiben des Kantonsspitals Y._______ vom 2. Januar 2002) und
wartete mit der Behandlung mehrere Jahre zu. Wenn die Vorinstanz eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung verneinte, die Behandlung im Jahre 2009 könne nicht mehr als durch ein Geburtsgebrechen bedingte notwendige zahnärztliche Behandlung nach dem 20. Lebensjahr bezeichnet werden, verletzte sie kein Bundesrecht. Selbst wenn seit 2001 eine Verschlechterung eingetreten wäre, was offen bleiben kann, führte dies zu keiner anderen Beurteilung. Unabhängig davon, ob im Jahre 2001 (noch) eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestanden hätte, kann jedenfalls bei unbestrittenermassen aus nicht medizinischen Gründen weiterhin aufgeschobener Behandlung nicht Jahre später eine Kostenübernahmepflicht der Versicherung begründet werden, schon gar nicht für seither eingetretene Verschlechterungen und damit allfällig verbundenen Mehrkosten.

7.
Ein zweiter Schriftenwechsel wird nur ausnahmsweise durchgeführt. Mit Blick auf die neuere Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EuGH) zum Replikrecht, namentlich die vor rund einem Jahr ergangenen Urteile des EuGH Schaller-Bossart gegen Schweiz vom 28. Oktober 2010 § 39 ff. und Ellès et al. gegen Schweiz vom 16. Dezember 2010 § 26 ff. sind neue Unterlagen und Stellungnahmen (unter der Präzisierung, dass kein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt wird) den anderen Parteien zur Kenntnisnahme zuzustellen und eine Frist anzusetzen, innert welcher allfällige Bemerkungen einzureichen sind (Urteile 5A 779/2011 vom 1. April 2011 E. 2.2 und 9C 996/201 vom 5. Mai 2011 E. 31.2). Demgemäss hat das Bundesgericht der Beschwerdeführerin die Vernehmlassung der Gegenpartei und die Stellungnahme der Vorinstanz am 8. Juli 2011 zugestellt unter Hinweis darauf, dass kein zweiter Schriftenwechsel angeordnet werde, es der Beschwerdeführerin aber frei stehe, allfällige (freiwillige) Bemerkungen bis 22. August 2011 anzubringen, wovon diese keinen Gebrauch gemacht hat.

8.
Dem Verfahrensausgang entsprechend werden die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. November 2011

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 58 Deliberazione - 1 Il Tribunale federale delibera oralmente se:
¹	Il Tribunale federale delibera oralmente se:
²	Negli altri casi, il Tribunale federale giudica mediante circolazione degli atti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 102 Scambio di scritti - 1 Se necessario, il Tribunale federale notifica il ricorso all'autorità inferiore e a eventuali altre parti, altri partecipanti al procedimento o autorità legittimate a ricorrere impartendo loro un termine per esprimersi in merito.
¹	Se necessario, il Tribunale federale notifica il ricorso all'autorità inferiore e a eventuali altre parti, altri partecipanti al procedimento o autorità legittimate a ricorrere impartendo loro un termine per esprimersi in merito.
²	L'autorità inferiore gli trasmette gli atti entro tale termine.
³	Di regola non si procede a un ulteriore scambio di scritti.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

IR 0.101 Convenzione del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali (CEDU) CEDU Art. 6 Diritto ad un processo equo - 1. Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
¹	Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
²	Ogni persona accusata di un reato è presunta innocente sino a quando la sua colpevolezza non sia stata legalmente accertata.
³	Ogni accusato ha segnatamente diritto a:
^a	essere informato, nel più breve tempo possibile, in una lingua a lui comprensibile e in un modo dettagliato, della natura e dei motivi dell'accusa elevata a suo carico;
^b	disporre del tempo e delle facilitazioni necessarie per preparare la sua difesa;
^c	difendersi da sé o avere l'assistenza di un difensore di propria scelta e, se non ha i mezzi per ricompensare un difensore, poter essere assistito gratuitamente da un avvocato d'ufficio quando lo esigano gli interessi della giustizia;
^d	interrogare o far interrogare i testimoni a carico ed ottenere la convocazione e l'interrogazione dei testimoni a discarico nelle stesse condizioni dei testimoni a carico;
^e	farsi assistere gratuitamente da un interprete se non comprende o non parla la lingua impiegata nell'udienza.

IR 0.101 Convenzione del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali (CEDU) CEDU Art. 6 Diritto ad un processo equo - 1. Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
¹	Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
²	Ogni persona accusata di un reato è presunta innocente sino a quando la sua colpevolezza non sia stata legalmente accertata.
³	Ogni accusato ha segnatamente diritto a:
^a	essere informato, nel più breve tempo possibile, in una lingua a lui comprensibile e in un modo dettagliato, della natura e dei motivi dell'accusa elevata a suo carico;
^b	disporre del tempo e delle facilitazioni necessarie per preparare la sua difesa;
^c	difendersi da sé o avere l'assistenza di un difensore di propria scelta e, se non ha i mezzi per ricompensare un difensore, poter essere assistito gratuitamente da un avvocato d'ufficio quando lo esigano gli interessi della giustizia;
^d	interrogare o far interrogare i testimoni a carico ed ottenere la convocazione e l'interrogazione dei testimoni a discarico nelle stesse condizioni dei testimoni a carico;
^e	farsi assistere gratuitamente da un interprete se non comprende o non parla la lingua impiegata nell'udienza.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 82 Principio - Il Tribunale federale giudica i ricorsi:
^a	contro le decisioni pronunciate in cause di diritto pubblico;
^b	contro gli atti normativi cantonali;
^c	concernenti il diritto di voto dei cittadini nonché le elezioni e votazioni popolari.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
^a	malattie dentarie:
^a1	granuloma dentario interno idiopatico,
^a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
^b	malattie del parodonto (parodontopatie):
^b1	parodontite prepuberale,
^b2	parodontite giovanile progressiva,
^b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
^c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
^c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
^c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
^c3	osteopatie dei mascellari,
^c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
^c5	osteomieliti dei mascellari;
^d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
^d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
^d2	anchilosi,
^d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
^e	malattie del seno mascellare:
^e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
^e2	fistola oro-antrale;
^f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
^f1	sindrome dell'apnea del sonno,
^f2	turbe gravi di deglutizione,
^f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19^a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
¹	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
^a	le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
^b	le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal194 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
²	Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
¹	displasia ectodermale;
¹⁰	artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
¹¹	distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
¹²	miosite ossificante progressiva congenita;
¹³	cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
¹⁴	fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
¹⁵	fistole congenite del naso e delle labbra;
¹⁶	proboscide laterale;
¹⁷	displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
¹⁸	anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
¹⁹	iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
²	malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
²⁰	micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
²¹	mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
²²	prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
²³	epulis dei neonati;
²⁴	atresia delle coane (uni o bilaterale);
²⁵	glossoschisi;
²⁶	macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
²⁷	cisti e tumori congeniti della lingua;
²⁸	affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
^29a	cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
³	condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
³⁰	emangioma cavernoso o tuberoso;
³¹	linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
³²	coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
³³	istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
³⁴	malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
³⁵	affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
³⁶	epilessia congenita;
³⁷	paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
³⁸	paralisi e paresi congenite;
³⁹	ptosi congenita della palpebra;
⁴	disostosi congenite;
⁴⁰	aplasia dei canali lacrimali;
⁴¹	anoftalmia;
⁴²	tumori congeniti della cavità orbitale;
⁴³	atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
⁴⁴	malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
⁴⁵	turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
⁴⁶	turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
⁴⁷	turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
⁴⁸	turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
⁴⁹	turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
⁵	esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁵⁰	neurofibromatosi;
⁵¹	angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
⁵³	teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
⁶	emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁷	difetti ossei del cranio;
⁸	sinostosi del cranio;
⁹	malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.