U_235/99 - 2000-09-22 - Assicurazione contro gli infortuni

«AZA 7»
U 235/99 Mh

IIIe Chambre
composée des Juges fédéraux Schön et Spira, Jaeger, suppléant; Beauverd, Greffier

Arrêt du 22 septembre 2000

dans la cause
A.________, recourant, représenté par Me Jean-Jacques Hodel, avocat, rue du Mont-de-Sion 8, Genève,

contre
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, Lucerne, intimée,

et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- A.________ a travaillé dès le mois d'août 1995 comme monteur de tableaux électriques au service de l'entreprise X.________. A ce titre, il était assuré contre le risque d'accident professionnel et non professionnel, ainsi que de maladie professionnelle auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA).

De 1986 à 1990, A.________ avait travaillé dans le domaine de la galvanoplastie, activité au cours de laquelle il avait été atteint de troubles oto-rhino-laryngologiques. La CNA ayant pris en charge le cas au titre des prestations en cas de maladie professionnelle, il avait bénéficié d'une mesure d'orientation professionnelle sous la forme d'un apprentissage de monteur en tableaux électriques dans l'entreprise susmentionnée.
Lors d'un traitement de troubles lombaires dus à un accident survenu au mois d'octobre 1995, le docteur R.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, a posé le diagnostic d'épicondylite droite radiale aiguë extrêmement invalidante due à des traumatismes à répétition subis au cours du travail, à considérer comme maladie professionnelle (rapport du 8 mars 1996).
Licencié au mois de novembre 1995, A.________ a
bénéficié de prestations de chômage. En dépit d'une cure d'épicondylite, à laquelle a procédé le docteur H.________ le 16 juillet 1996, l'assuré n'a jamais repris d'activité professionnelle.
Par décision du 24 juin 1996, la CNA a nié tout droit à des prestations au motif que l'épicondylite ne pouvait pas être considérée comme une maladie professionnelle. Une opposition contre cette décision a été rejetée le 10 dé- cembre 1996.

B.- Saisi d'un recours, le Tribunal administratif du canton de Genève a confié une expertise au docteur B.________, spécialiste en médecine du travail et médecine interne, et professeur associé à la Faculté de médecine de l'Université Y.________. Se fondant sur les conclusions de l'expert, la juridiction cantonale a rejeté le recours par jugement du 31 mai 1999.

C.- A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour complément d'instruction, subsidiairement à l'annulation de la décision sur opposition de la CNA.
La CNA conclut au rejet du recours. Ni la Caisse-maladie INTRAS, invitée à se déterminer en qualité d'intéressée, ni l'Office fédéral des assurances sociales n'ont présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Le litige porte sur le point de savoir si l'épicondylite dont souffre le recourant est une maladie professionnelle au sens de l'art. 9 LAA.

a) Cette affection ne figure pas dans la liste - exhaustive (RAMA 1988 n° U 61 p. 449) - des affections dues au travail, contenue à l'annexe 1 à l'OLAA. Aussi, comme le reconnaît d'ailleurs le recourant, le présent cas ne relève-t-il pas de l'art. 9 al. 1 LAA.
Aux termes de l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette clause générale répond au besoin de combler d'éventuelles lacunes qui subsisteraient dans la liste établie par le Conseil fédéral conformément aux art. 9 al. 1 LAA et 14 OLAA. L'exigence d'une relation exclusive ou nettement prépondérante est réalisée lorsque la maladie professionnelle résulte à 75 % au moins de l'activité professionnelle (ATF 119 V 201 consid. 2b). En d'autres termes, il faut que les cas d'atteinte pour un groupe professionnel déterminé soient quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général (ATF 116 V 143 consid. 5c; RAMA 1997 n° U 273 p. 179 consid. 3a).

b) En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude approfondie, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 352 consid. 4a, 122 V 160 consid. 1c et les références).
En principe le juge ne s'écarte pas sans motif impératif des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné (ATF 125 V 352 s. consid. 3b/aa et les références).

2.- a) Les premiers juges se sont fondés essentiellement, sinon exclusivement, sur les conclusions du docteur B.________, dont le rapport d'expertise (du 15 mars 1999), particulièrement fouillé, a emporté leur conviction. Le niveau scientifique, le caractère complet de l'anamnèse, comprenant une vision approfondie du poste de travail et des activités qu'il comprend, ainsi que les réponses claires apportées au questionnaire les dispensaient sans nul doute de procéder à une audition de l'expert, comme le demandait le recourant.
Pour l'essentiel, celui-ci rappelle tout d'abord que dans son rapport du 8 mars 1996, le docteur R.________ assimile les symptômes et leur genèse à une maladie professionnelle. Le recourant relève ensuite que cet avis, bien qu'écarté par les médecins de la CNA, est corroboré par un rapport (du 10 juillet 1997) de la doctoresse E.________, médecin adjoint au Département de médecine Z.________, médecin qui, en outre, a été entendu par la juridiction cantonale.

b) Indépendamment du fait que le juge ne peut s'écarter sans motif impératif des conclusions d'une expertise judiciaire pour accorder la primauté à un simple rapport médical (cf. consid. 1b), l'opinion de la doctoresse Bernstein ne convainc pas. Cet avis - qui, au demeurant, s'inspire d'une notion de maladie professionnelle tirée d'une législation étrangère - ne saurait en effet prévaloir en l'occurrence, la clause générale - qui découle de l'art. 9 al. 2 LAA - ayant une valeur subsidiaire (arrêt v.B. du 3 août 2000, U 114/99, destiné à la publication).

c) Dans sa jurisprudence récente, le Tribunal fédéral des assurances a examiné à plusieurs reprises le point de savoir si l'exigence d'une relation exclusive ou nettement prépondérante au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est à apprécier principalement sur le vu des bases épidémiologiques médicalement reconnues ou si, au contraire, ce sont les circonstances particulières de l'occupation professionnelle considérées selon les critères retenus par la pratique administrative de la CNA - tels que documentés dans Médecine des accidents n° 3, CNA/Lucerne 1987 - qui doivent prévaloir (cf. ATF 116 V 143; RAMA 1999 n° U 326 p. 106; arrêt v.B. du 3 août 2000, déjà cité).
C'est précisément à cette question, entre autres, que le docteur B.________ a répondu en des termes clairs et mesurés :

«(...) je pense que l'activité professionnelle a sans aucun doute contribué au syndrome douloureux, entrant dans la catégorie des CTD («cumulative trauma disorders») mentionnés précédemment, mais j'estime que l'activité professionnelle n'est pas le seul élément qui a surchargé la musculature épicondylienne. Cette dernière a davantage joué le rôle de révélateur et de facteur aggravant d'une affection fréquente dans la population, dont l'origine première est souvent inconnue. Pour retenir une cause professionnelle unique ou prépondérante, on aurait dû trouver, dans l'anamnèse et aussi dans les rapports des médecins traitants, une séquence d'événements bien plus précise, par exemple une opération particulière, exécutée sur une période donnée, ayant conduit à une symptomatologie aiguë nette exigeant probablement un arrêt de travail. En essayant de comprendre l'hypothèse d'une seule étiologie professionnelle, on peut alors s'interroger sur le fait que les troubles n'aient pas été annoncés plus tôt à l'assureur LAA, qu'il s'agisse de la période où le patient était en apprentissage ou de ceux qui sont apparus en octobre 1995 et qui ont fait l'objet d'une déclaration le 8 mars 1996.
Dans la jurisprudence actuelle (LAA) appliquant la règle des 75 %, cela signifie que l'épicondylite devrait être au minimum quatre fois plus fréquente dans le métier exercé par A.________ que dans la population générale. Nous ne disposons malheureusement pas de données épidémiologiques susceptibles d'aider à approcher la question de cette manière-là. C'est pourquoi nous devons nous rabattre sur les données cliniques qui, en fonction du commentaire ci-dessus, n'écartent pas un certain rôle du travail dans l'évolution des douleurs du patient. Toutefois, ces données ne permettent pas de conclure à un degré de vraisemblance suffisant pour répondre affirmativement à la question. En effet, en l'état actuel de la législation suisse, une épicondylite entrant dans la catégorie des atteintes de type CTD (exposition prolongée à des activités répétitives) ne répond pas au critère de causalité exigé de plus de 75 %».

Cet avis autorisé se trouvant par ailleurs largement corroboré par l'étude du docteur Meine (Contribution à l'appréciation de la causalité des tendinoses d'insertion du coude en médecine des assurances) parue dans la Revue de traumatologie, d'assicurologie et des maladies professionnelles, vol. 87/1994 (p. 169 ss), produite par l'intimée, l'épicondylite dont souffre le recourant n'apparaît pas due exclusivement ou de manière nettement prépondérante à l'activité exercée.
Aussi la CNA était-elle fondée, par sa décision sur opposition du 10 décembre 1996, à nier tout droit à prestations. Le jugement entrepris n'est dès lors pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève, à la Caisse-
maladie INTRAS et à l'Office fédéral des assurances
sociales.
Lucerne, le 22 septembre 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :

Le Greffier :

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 9 Malattie professionali - 1 Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
¹	Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
²	Sono considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.
³	Salvo diversa disposizione, la malattia professionale è assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa è considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o è incapace di lavorare (art. 6 LPGA).28

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 9 Malattie professionali - 1 Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
¹	Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
²	Sono considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.
³	Salvo diversa disposizione, la malattia professionale è assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa è considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o è incapace di lavorare (art. 6 LPGA).28

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 9 Malattie professionali - 1 Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
¹	Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
²	Sono considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.
³	Salvo diversa disposizione, la malattia professionale è assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa è considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o è incapace di lavorare (art. 6 LPGA).28

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 9 Malattie professionali - 1 Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
¹	Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
²	Sono considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.
³	Salvo diversa disposizione, la malattia professionale è assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa è considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o è incapace di lavorare (art. 6 LPGA).28

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 9 Malattie professionali - 1 Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
¹	Sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA26) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.27 Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi.
²	Sono considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.
³	Salvo diversa disposizione, la malattia professionale è assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa è considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o è incapace di lavorare (art. 6 LPGA).28