4A_626/2016 - 2017-03-22 - Droit des contrats - domanda di assistenza giudiziaria

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

4A_626/2016

Sentenza del 22 marzo 2017

I Corte di diritto civile

Composizione
Giudici federali Kiss, Presidente,
Klett, Hohl,
Cancelliere Thélin.

Partecipanti al procedimento
X.________,
patrocinato dall'avv. Mauro Belgeri,
ricorrente,

contro

Z.________ SA,
opponente.

Oggetto
assicurazione complementare contro le malattie,

ricorso contro la sentenza emanata il 29 settembre 2016 dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino.

Ritenuto in fatto e considerando in diritto:

1.
Dal 1° novembre 2011, Z.________ SA ha assicurato X.________ contro il rischio di ospedalizzazione in caso di malattia, promettendogli un'indennità giornaliera di fr. 250.--. L'assicurato era stato ammesso senza esame dello stato di salute; beneficiava dal 2007 di una rendita di invalidità AI completa.
Secondo l'art. 12 lett. a delle condizioni generali di assicurazione (CGA), l'assicuratore non erogava prestazioni durante i primi due anni assicurativi per ricoveri ospedalieri dovuti a postumi di malattie che si fossero verificate o fossero state sottoposte a trattamento medico negli ultimi due anni precedenti l'inizio dell'assicurazione. A norma dell'art. 12 lett. d CGA e dopo i primi due anni assicurativi, le prestazioni erano erogate anche per eventuali precedenti malattie.
Nel corso del 2013 l'assicurato è stato ospedalizzato per disturbi lombari, mentre nel 2014 per disturbi psichici. L'assicuratore gli ha riconosciuto le indennità giornaliere per entrambi i ricoveri.

2.
Dal 13 novembre al 22 dicembre 2014, ossia durante quaranta giorni, l'assicurato è stato nuovamente degente per una sindrome depressiva ricorrente, altri disturbi di personalità e forme miste. Questa volta l'assicuratore ha rifiutato ogni prestazione. Un recente esame dell'incarto AI evidenziava che l'assicurato era affetto da una serie di malattie psicosomatiche preesistenti alla conclusione del contratto assicurativo. Perciò sulla base dell'art. 9 della legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) l'assicuratore escludeva retroattivamente dal 1° novembre 2011 alcune prestazioni in nesso causale con questi problemi di salute.

3.
Con petizione 31 marzo 2016, X.________ ha citato Z.________ SA in giudizio dinanzi al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Chiedeva la condanna della convenuta ad assumere i costi della degenza avvenuta a fine 2014. Faceva presente di aver informato il suo consulente assicurativo, al momento della sottoscrizione della proposta contrattuale, di essere al beneficio di una rendita di invalidità del cento per cento e di avergli comunicato il nome del suo medico curante per ottenere maggiori chiarimenti. Spettava all'assicuratore approfondire allora il suo stato di salute; questi non poteva invece, nemmeno parzialmente, annullare il contratto dopo l'evento assicurato.
Z.________ SA ha chiesto di respingere la petizione stante l'art. 9 LCA e quindi la nullità parziale del contratto per le patologie preesistenti alla sua conclusione.
Il tribunale si è pronunciato il 29 settembre 2016; ha respinto la petizione.

4.
X.________ insorge dinanzi al Tribunale federale con un ricorso in materia civile; chiede che la controparte venga condannata ad assumere "la copertura" della sua degenza dal 13 novembre al 22 dicembre 2014.
Con decreto 12 gennaio 2017, il Tribunale federale ha accolto una domanda di assistenza giudiziaria allegata al ricorso; gli ha designato l'avv. Mauro Belgeri quale patrocinatore.
La convenuta propone la reiezione del ricorso.

5.
Si capisce di primo acchito, leggendo le conclusioni ricorsuali alla luce della sentenza impugnata e della motivazione del ricorso, che il ricorrente domanda che l'opponente sia condannata a pagare quaranta indennità giornaliere di fr. 250.--, ossia fr. 10'000.--. Il ricorso è quindi ammissibile seppure tale richiesta non sia esposta in modo esplicito (DTF 136 V 131 consid. 1.2 pag. 135).
La predetta conclusione non raggiunge il valore litigioso minimo di fr. 30'000.-- richiesto in linea di principio dall'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF. Giusta l'art. 74 cpv. 2 lett. b LTF il ricorso è comunque ammissibile perché il diritto federale - art. 7 CPC - prevede un'istanza cantonale unica nelle controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie.

6.
L'art. 9 LCA prevede che il contratto di assicurazione è nullo se, al momento in cui è stato concluso, il rischio era già scomparso o il sinistro era già accaduto; giusta l'art. 97 cpv. 1 LCA, questa regola non può essere modificata mediante convenzione delle parti al contratto.
Secondo la giurisprudenza menzionata nella sentenza impugnata e applicata dai giudici cantonali, una malattia che è in base all'esperienza medica soggetta a probabili ricadute non è assicurabile quando l'assicurato ne ha sofferto già prima della conclusione del contratto, perché il sinistro si è allora verificato. Il riprodursi di sintomi di una malattia soggetta a ricadute non può essere giuridicamente assimilato ad una nuova malattia ma ad una continuazione di una patologia già presente, e alla realizzazione di un rischio già accaduto ai sensi dell'art. 9 LCA. Se una malattia si è già manifestata, non è possibile assicurarla, anche se non si mostra più al momento della conclusione del contratto, quando delle ricadute ulteriori appaiono come un'evoluzione normale (DTF 127 III 21; 136 III 334 consid. 3). A seguito del carattere imperativo dell'art. 9 LCA, non importa che le parti al contratto abbiano se del caso pattuito in modo esplicito o tacito una deroga all'esclusione di rischi già accaduti (DTF 127 III 21 pag. 25 i.f.).
I giudici cantonali non hanno potuto tener conto di una sentenza più recente del Tribunale federale, emanata l'8 settembre 2016 (4A_10/2016; DTF 142 III 671) e relativa all'art. 20 cpv. 3 LCA. Questo prevede che se il premio esigibile non è pagato e che una diffida dell'assicuratore rimane senza effetto, l'obbligazione di quest'ultimo è sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida. Il contratto allora in causa prevedeva indennità giornaliere in caso di incapacità al lavoro successiva ad una malattia. Il Tribunale federale doveva valutare se il rischio assicurato si era verificato all'inizio di un periodo d'incapacità lavorativa, allorché la copertura assicurativa era sospesa per effetto dell'art. 20 cpv. 3 LCA, o se il rischio si era verificato già anteriormente e prima dell'inizio della sospensione, al momento in cui era apparsa la malattia che avrebbe più tardi cagionato l'incapacità lavorativa. La soluzione a tale questione determinava se la sospensione era o no opponibile all'assicurato. Dopo un dettagliato esame, il Tribunale federale ha ritenuto che il rischio si era verificato all'inizio del periodo d'incapacità lavorativa (DTF 142 III 671 consid. 3 pag. 674).
Il giudice deve valutare il momento in cui il rischio si è verificato nello stesso modo sia che applichi l'art. 9 , sia che applichi l'art. 20 cpv. 3 LCA. Nella sentenza dell'8 settembre 2016 è anche stata presa in considerazione la suddetta giurisprudenza relativa all'art. 9 LCA; ne segue che quest'ultima è ormai superata. Il momento in cui la malattia si è manifestata non può essere maggiormente pertinente sotto il profilo dell'art. 9 LCA che sotto quello dell'art. 20 cpv. 3 LCA. Indennità giornaliere pattuite in caso d'ospedalizzazione presentano una stretta analogia con quelle pattuite in caso d'incapacità lavorativa successiva ad una malattia. Nella presente causa, il rischio assicurato dev'essere considerato come accaduto il primo giorno dell'ospedalizzazione successiva alla malattia; la data anteriore in cui quest'ultima era apparsa non è decisiva.

7.
Il ricorrente non mette in dubbio che i disturbi curati durante la sua degenza di fine 2014 fossero mere ricadute di una malattia soggetta a ricadute secondo l'esperienza medica, apparsa e diagnosticata molto prima della conclusione del contratto nel novembre 2011. Fa invece riferimento alle trattative che hanno immediatamente preceduto la conclusione del contratto. Giusta l'art. 105 cpv. 1 LTF la sua argomentazione è inammissibile nella misura in cui si fonda su fatti che non sono accertati nella sentenza impugnata. Per il resto fa riferimento in modo abbastanza chiaro al principio dell'affidamento che disciplina l'interpretazione delle dichiarazioni ed espressioni di volontà tra contraenti (cf. DTF 138 III 659 consid. 4.2.1 pag. 666; 135 III 410 consid. 3.2 pag. 412) : il ricorrente sostiene di aver capito in buona fede che l'opponente, rinunciando ad approfondire il suo stato di salute, avrebbe coperto anche i casi di malattie preesistenti.
Nel 2014 i primi due anni assicurativi erano terminati e a norma dell'art. 12 lett. d CGA, vale a dire a norma del contratto concluso tra le parti, la copertura delle malattie preesistenti era dovuta. Rimane che, come i giudici cantonali l'hanno sottolineato, le disposizioni delle parti che sono contrarie all'art. 9 LCA non hanno alcun valore. È quindi necessario chiarire se la malattia così riconosciuta dal ricorrente ha cagionato un'ospedalizzazione già prima della conclusione del contratto. In tale ipotesi il rischio si era verificato e non poteva più essere validamente assicurato. A questo scopo il Tribunale federale deve accogliere parzialmente il ricorso, annullare la sentenza impugnata e rinviare la causa al Tribunale cantonale delle assicurazioni affinché completi gli accertamenti di fatto e pronunci una nuova sentenza.

8.
Le spese giudiziarie e le ripetibili della sede federale seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 e 5 nonché 68 cpv. 1, 2 e 4 LTF). Le ripetibili vengono attribuite al patrocinatore del ricorrente a titolo d'indennità adeguata ai sensi dell'art. 64 cpv. 2 LTF.

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è parzialmente accolto, la sentenza impugnata è annullata e la causa è rinviata al Tribunale delle assicurazioni per nuovo giudizio.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 2'000.-- sono poste a carico dell'opponente.

3.
L'opponente verserà all'avv. Mauro Belgeri un'indennità di fr. 2'500.--.

4.
Comunicazione alle parti e al Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino.

Losanna, 22 marzo 2017

In nome della I Corte di diritto civile
del Tribunale federale svizzero

La Presidente: Kiss

Il Cancelliere: Thélin

SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 9
¹	Lorsqu'une couverture provisoire a été convenue, la possibilité de déterminer les risques assurés et l'étendue de la protection d'assurance provisoire suffit à justifier l'obligation de prestation. L'obligation d'information de l'entreprise d'assurance est réduite en conséquence.
²	Une prime est due si elle a été convenue ou si elle est usuelle.
³	Si la couverture provisoire n'est pas limitée dans le temps, elle peut être résiliée en tout temps moyennant un délai de quatorze jours. Elle prend fin en tout cas lors de la conclusion d'un contrat définitif avec l'entreprise d'assurance concernée ou une autre entreprise d'assurance.
⁴	L'entreprise d'assurance doit confirmer par écrit les couvertures provisoires.

SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 9
¹	Lorsqu'une couverture provisoire a été convenue, la possibilité de déterminer les risques assurés et l'étendue de la protection d'assurance provisoire suffit à justifier l'obligation de prestation. L'obligation d'information de l'entreprise d'assurance est réduite en conséquence.
²	Une prime est due si elle a été convenue ou si elle est usuelle.
³	Si la couverture provisoire n'est pas limitée dans le temps, elle peut être résiliée en tout temps moyennant un délai de quatorze jours. Elle prend fin en tout cas lors de la conclusion d'un contrat définitif avec l'entreprise d'assurance concernée ou une autre entreprise d'assurance.
⁴	L'entreprise d'assurance doit confirmer par écrit les couvertures provisoires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 74 Valeur litigieuse minimale - 1 Dans les affaires pécuniaires, le recours n'est recevable que si la valeur litigieuse s'élève au moins à:
¹	Dans les affaires pécuniaires, le recours n'est recevable que si la valeur litigieuse s'élève au moins à:
^a	15 000 francs en matière de droit du travail et de droit du bail à loyer;
^b	30 000 francs dans les autres cas.
²	Même lorsque la valeur litigieuse minimale n'est pas atteinte, le recours est recevable:
^a	si la contestation soulève une question juridique de principe;
^b	si une loi fédérale prévoit une instance cantonale unique;
^c	s'il porte sur une décision prise par une autorité cantonale de surveillance en matière de poursuite pour dettes et de faillite;
^d	s'il porte sur une décision prise par le juge de la faillite ou du concordat;
^e	s'il porte sur une décision du Tribunal fédéral des brevets.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 74 Valeur litigieuse minimale - 1 Dans les affaires pécuniaires, le recours n'est recevable que si la valeur litigieuse s'élève au moins à:
¹	Dans les affaires pécuniaires, le recours n'est recevable que si la valeur litigieuse s'élève au moins à:
^a	15 000 francs en matière de droit du travail et de droit du bail à loyer;
^b	30 000 francs dans les autres cas.
²	Même lorsque la valeur litigieuse minimale n'est pas atteinte, le recours est recevable:
^a	si la contestation soulève une question juridique de principe;
^b	si une loi fédérale prévoit une instance cantonale unique;
^c	s'il porte sur une décision prise par une autorité cantonale de surveillance en matière de poursuite pour dettes et de faillite;
^d	s'il porte sur une décision prise par le juge de la faillite ou du concordat;
^e	s'il porte sur une décision du Tribunal fédéral des brevets.

SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 9
¹	Lorsqu'une couverture provisoire a été convenue, la possibilité de déterminer les risques assurés et l'étendue de la protection d'assurance provisoire suffit à justifier l'obligation de prestation. L'obligation d'information de l'entreprise d'assurance est réduite en conséquence.
²	Une prime est due si elle a été convenue ou si elle est usuelle.
³	Si la couverture provisoire n'est pas limitée dans le temps, elle peut être résiliée en tout temps moyennant un délai de quatorze jours. Elle prend fin en tout cas lors de la conclusion d'un contrat définitif avec l'entreprise d'assurance concernée ou une autre entreprise d'assurance.
⁴	L'entreprise d'assurance doit confirmer par écrit les couvertures provisoires.

SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 20
¹	Si la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans le délai de grâce accordé par le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit ou par tout autre moyen permettant d'en établir la preuve par un texte, à ses frais, d'en effectuer le paiement dans les quatorze jours à compter de l'envoi de la sommation, qui doit rappeler les conséquences de la demeure.48
²	Si la prime est encaissée chez le débiteur, la sommation peut être effectuée oralement.49
³	Si la sommation reste sans effet, l'obligation de l'entreprise d'assurance est suspendue à partir de l'expiration du délai légal.
⁴	L'art. 93 de la présente loi demeure réservé.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 64 Assistance judiciaire - 1 Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
¹	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
²	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
³	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
⁴	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.