K_39/98 - 2001-12-19 - Assurance-maladie

[AZA 7]
K 39/98 Ws

IVa Camera

composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Widmer;
Grisanti, cancelliere

Sentenza del 19 dicembre 2001

nella causa

M.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Pier Carlo Blotti, Palazzo Banca dello Stato 4, 6710 Biasca,

contro

Concordia, Assicurazione svizzera malattie e infortuni, Bundesplatz 15, 6002 Lucerna, opponente,

e

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

Fatti :

A.- M.________, nato nel 1959, assicurato contro le malattie presso la Concordia Assicurazione, a seguito della formazione di un linfoma non hodgkin alla tonsilla destra ha dovuto sottoporsi nel 1992 a trattamenti di chemio- e radioterapia, che gli hanno causato gravi carie secondarie a tutto l'apparato masticatorio, nonché danni parodontali e una aumentata predisposizione alle infezioni dell'osso mascellare. Nel corso del 1995/1996, l'interessato ha chiesto all'istituto assicuratore l'assunzione delle spese di cura dentaria dispensata nel 1994 e la garanzia di copertura per un trattamento di risanamento della cavità orale, prevedente in particolare interventi di otturazione, di cura radicolare e di revisione parodontale, ancora da eseguire e dichiarato indispensabile dal medico curante. Dopo avere consultato il parere del proprio sanitario di fiducia, prof. H.________ della Klinik X.________, ed avere acquisito la documentazione medico dentaria relativa allo stato precedente e successivo alle cure di chemio- e radioterapia, la Concordia, con atto 17 gennaio 1997, ha negato le chieste prestazioni, confermando il provvedimento con decisione su opposizione 20 marzo 1997.

B.- M.________, patrocinato dall'avv. Pier Carlo Blotti, ha deferito l'atto amministrativo al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo la condanna dell'assicuratore malattia ad assumere le spese delle cure dentarie - passate e future - occasionate dai trattamenti di chemio- e radioterapia.
Con pronunzia 14 gennaio 1998 la Corte cantonale ha respinto il gravame e rilevato che il trattamento effettuato nel 1994, sottoposto alla normativa della LAMI, non rientrava nell'ambito delle cure mediche poste obbligatoriamente a carico delle Casse, né l'interessato disponeva di una copertura complementare che gli avrebbe altrimenti garantito il rimborso delle spese sostenute. Per il resto, in merito all'assunzione da parte dell'assicuratore malattia dei costi relativi al prospettato risanamento dentario, i primi giudici hanno ritenuto non essere date le condizioni legali di prestazione.

C.- Sempre patrocinato dall'avv. Blotti, M.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, riproponendo la richiesta di assunzione dei costi per l'intervento ricostruttivo che deve ancora sostenere.
La Concordia Assicurazione propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.

D.- Il 28 marzo 2000 il Tribunale federale delle assicurazioni, ordinando nel frattempo la sospensione della procedura, ha incaricato una commissione di esperti, composta dal prof. G.________ della Klinik Y.________, dal dott. C.________ della Ecole de Médecine Dentaire di Z.________ e dalla dott. G.________ della Klinik X.________, di allestire una perizia medico-dentaria in merito a una serie di questioni connesse in parte anche con la tematica qui in oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi a questa Corte. Il referto è stato reso al Tribunale il 31 ottobre 2000 e discusso con gli esperti il 16 febbraio 2001, i quali, in data 21 aprile 2001, hanno prodotto un rapporto complementare.

Diritto :

1.- La procedura è stata sospesa per permettere la consultazione dei summenzionati specialisti. Con la presentazione del rapporto, il motivo della sospensione è venuto meno, sicché la procedura può essere riattivata.

2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se a ragione la Corte cantonale ha respinto la domanda di copertura assicurativa di M.________ per gli interventi di risanamento dentario prospettati a riparazione dei danni conseguenti ai trattamenti di chemio- e radioterapia, cui l'insorgente è stato sottoposto per la cura del linfoma non hodgkin. Non più controversa è invece la questione relativa al rimborso delle spese occasionate dalle cure dentarie dispensate nel 1994, non essendo tale domanda più stata sollevata in questa sede.

a) L'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).

b) L'art. 33 cpv. 2 LAMal assegna al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha concretizzato agli art. 17 -19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) la norma di legge e specificato i casi di trattamento dentario che danno luogo a un obbligo prestativo. Così, l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite.

3.- Occorre innanzitutto determinare le disposizioni applicabili alla fattispecie.

a) L'istanza precedente, allacciandosi in sostanza alla tesi sostenuta dalla Cassa, ha rifiutato ogni prestazione rilevando in particolare che l'art. 19 OPre prevederebbe, perlomeno nella sua versione valida fino al 31 dicembre 1998, l'assunzione solo di quelle cure dentarie necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica dispensate anteriormente alla terapia vera e propria, ciò che non si avvererebbe in concreto in quanto il trattamento dentario ha avuto luogo in una fase successiva alla radio- e chemioterapia, conclusasi nel corso del 1992. Similmente, i giudici cantonali non hanno ritenuto applicabile l'art. 18 OPre poiché il linfoma non hodgkin non figura nell'elenco, ritenuto esaustivo, delle malattie gravi sistemiche contenuto in tale disposto e non può nemmeno essere considerato una malattia delle ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 lett. d OPre, come è stato riconosciuto dall'oncologo curante, dott. V.________. Infine, la pronunzia di primo grado ha escluso un caso di applicazione dell'art. 17 lett. c , seconda cifra, OPre in quanto, pur potendo la patologia riscontrata, come accertato dallo stesso dott. V.________, configurare un tumore maligno al collo ai sensi del citato disposto, l'affezione dentaria
non è stata provocata dal linfoma in sé, quanto dalle cure instaurate per la cura di tale malattia.
Da parte sua, l'insorgente fa valere un obbligo prestativo della Cassa sulla base dell'art. 17 lett. c , seconda cifra, OPre o comunque in virtù dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal, rilevando che in quest'ambito dovrebbero trovare spazio pure le cure dentarie resesi necessarie a seguito del trattamento di una malattia sistemica.

b) In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto inapplicabile la norma dell'art. 19 OPre, nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg. , concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato. Si deve pertanto ritenere che le affezioni
riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999.
Parimenti, il Tribunale cantonale, osservando come la norma - anche nella sua nuova versione in vigore dal 1° gennaio 1999 - non contempli nel proprio elenco, ritenuto esaustivo da questa Corte (DTF 124 V 185), la patologia accusata dal ricorrente, ha pure rettamente escluso un'applicazione dell'art. 18 OPre, per cui le conseguenze lamentate, che renderebbero necessario un risanamento totale della cavità orale, non possono essere poste a carico dell'assicuratore nemmeno in virtù di tale disposto. Merita invece di essere esaminato il disposto dell'art. 17 OPre, la cui applicabilità è stata esclusa dall'istanza precedente.

4.- a) Secondo l'art. 17 OPre, l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro, alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), la condizione essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia e la cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:

a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico;
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1...
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli;
1..
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo;
d. ...;
e. ...;
f. ...

b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già ha avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1),ilprimodovendosiqualificareperdaremaggiorerilievoalrequisitodigravitàesattodallegislatoreincasoditrattamentodentario.

c) La norma in esame offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Così, come ha appena osservato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b , terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr. sentenza citata del 28 settembre 2001 in re J.). Dall'altro, contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore in quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia (sentenza del 14 dicembre 2001 in re V., K 104/99).

5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che il linfoma non hodgkin costituisca un tumore maligno del collo. Allo stesso modo, è pacifico che le cure instaurate per il trattamento di tale male abbiano dato luogo a lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi giurisprudenziali suesposti, si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente siano da qualificare conseguenza della grave malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento e, posta questa premessa, indichi quali interventi prospettati dal medico curante di M.________ siano definiti alla cura di tali affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causalità - che gli atti all'inserto non sembrano comunque mettere in dubbio -, l'istituto assicuratoredovràesprimersisull'estensionedeldirittoaprestazioni, conformementeaiprincipidiefficacia, appropriatezzaedeconomicità(art. 32cpv. 1LAMal).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni,
pronuncia :

I.La procedura è riattivata.

II.Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullati il giudizio 14 gennaio 1998 del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e la decisione su opposizione 20 marzo 1997, gli atti sono rinviati alla Concordia perché statuisca di nuovo circa il diritto a prestazioni nel senso dei considerandi.

III. Non si percepiscono spese giudiziarie.

IV.La Concordia verserà al ricorrente la somma di fr. 2000. - (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.

V.Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirà sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenuto conto dell'esito del processo in sede federale.

VI.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.

Lucerna, 19 dicembre 2001

In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :

Il Cancelliere :

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196):
^a	lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
^b	lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
^c	lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
^d	lors d'endocardite;
^e	en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
¹	L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
^a	maladies du système hématopoïétique:
^a1	neutropénie, agranulocytose,
^a2	anémie aplastique sévère,
^a3	leucémies,
^a4	syndromes myélodysplastiques (SDM),
^a5	diathèses hémorragiques;
^b	maladies du métabolisme:
^b1	acromégalie,
^b2	hyperparathyroïdisme,
^b3	hypoparathyroïdisme idiopathique,
^b4	hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
^c	autres maladies:
^c1	polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
^c2	maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
^c3	arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
^c4	maladie de Papillon-Lefèvre,
^c5	sclérodermie,
^c6	SIDA,
^c7	maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
^d	maladies des glandes salivaires;
^e	...
²	Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19^a Infirmités congénitales - 1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
¹	L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
^a	les traitements sont nécessaires après la 20e année;
^b	les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal200 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.
²	Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont:
¹	dysplasies ectodermiques;
¹⁰	arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
¹¹	dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;
¹²	Myosite ossifiante progressive congénitale;
¹³	cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine);
¹⁴	fissures faciales, médianes, obliques et transverses;
¹⁵	fistules congénitales du nez et des lèvres;
¹⁶	proboscis lateralis;
¹⁷	dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
¹⁸	anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse;
¹⁹	hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils;
²	maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
²⁰	micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
²¹	mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
²²	prognathie inférieure congénitale, lorsque:
²³	épulis du nouveau-né;
²⁴	atrésie des choanes;
²⁵	glossoschisis;
²⁶	macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
²⁷	kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
²⁸	affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);
^28a	rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose;
²⁹	kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
³	chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
³⁰	hémangiome caverneux ou tubéreux;
³¹	lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire;
³²	coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;
³³	histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe);
³⁴	malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
³⁵	affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
³⁶	épilepsies congénitales;
³⁷	paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);
³⁸	paralysies et parésies congénitales;
³⁹	ptose congénitale de la paupière;
⁴	dysostoses congénitales;
⁴⁰	aplasie des voies lacrymales;
⁴¹	anophthalmie;
⁴²	tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
⁴³	atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie;
⁴⁴	malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille;
⁴⁵	troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
⁴⁶	troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
⁴⁷	troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
⁴⁸	troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
⁴⁹	troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
⁵	exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁵⁰	neurofibromatose;
⁵¹	angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);
⁵³	tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
⁶	hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁷	lacunes congénitales du crâne;
⁸	craniosynostoses;
⁹	malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);