9C_508/2020 - 2020-11-19 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 508/2020

Urteil vom 19. November 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG,
Beschwerdeführerin,

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 16. Juni 2020 (VBE.2019.659).

Sachverhalt:

A.
Die 1984 geborene A.________ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet an einem Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp im Stadium 2. Das von ihr am 8. Februar 2019 gestellte Gesuch um Übernahme der Kosten einer vibrationsassistierten Liposuktion lehnte die Atupri ab (Schreiben vom 21. Februar 2019), woran sie auf ein Gesuch um Wiedererwägung hin festhielt (Schreiben vom 6. März 2019). Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes, welcher die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Liposuktion bei Lipödem als nicht genügend belegt erachtete. Mit Verfügung vom 20. Mai 2019, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 29. August 2019, verneinte der Krankenversicherer einen Anspruch auf Übernahme der vibrationsassistierten Liposuktion mit der Begründung, die Behandlung erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht.

B.
Beschwerdeweise liess A.________ beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an den Krankenversicherer zurückzuweisen, damit er eine Expertise einhole und danach neu über ihren Anspruch befinde. Mit Entscheid vom 16. Juni 2020 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Beschwerde ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Im angefochtenen Entscheid wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Richtig wiedergegeben werden auch der Begriff der Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG) sowie die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119, zur hier interessierenden Wirksamkeit insbesondere E. 3.2.1 S. 120). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog gestützt auf die medizinischen Unterlagen, das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp Stadium 2 (ICD-10 E88.21) stelle ein Leiden mit Krankheitswert dar. Die Kosten für die anbegehrte Liposuktion könnten indessen nicht übernommen werden, weil die Wirksamkeit der Massnahme bei Lipödem (noch) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt sei. Bei dieser Sachlage erübrige es sich, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu prüfen. Die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme seien nicht erfüllt und die Atupri habe ihre Leistungspflicht demnach zu Recht verneint.

3.2. Die Versicherte lässt vorbringen, nach der (zur operativen Brustreduktion ergangenen) Rechtsprechung sei für die Pflicht zur Kostenübernahme nicht das Vorliegen eines bestimmten Krankheitsbildes entscheidend, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, insbesondere ästhetische Motive genügend zurückdrängten. Diese Voraussetzung sei bei ihr erfüllt, indem nach den Ärzten die disproportionierte Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten aufgrund der Achsen-Fehlstellung im Verlauf zu funktionellen, orthopädischen Einschränkungen führe.
Die in der Beschwerde angerufene Rechtsprechung zur Korrektur einer Mammahypertrophie (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 mit Hinweisen), an welcher sich das Bundesgericht auch im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016 betreffend die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei einem Lipödem orientiert hat, beantwortet indessen allein die Frage, unter welchen Umständen einem Leiden (d.h. der Mammahypertrophie oder dem Lipödem) Krankheitswert zukommt. Die Versicherte vermag daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, nachdem gemäss dem angefochtenen Entscheid bereits verbindlich feststeht, dass ihr Leiden Krankheitswert hat und mithin die in Art. 25 Abs. 1 KVG statuierte Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit - erfüllt ist. Das Bundesgericht hat sich weder im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016, wie die Vorinstanz zutreffend klarstellte, noch in BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 zur hier allein streitigen, erst in einem zweiten Schritt zu prüfenden Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geäussert.

3.3. Weiter vertritt die Versicherte den Standpunkt, nachdem sie ohne Erfolg alles unternommen habe, um ihre Beschwerden mit konservativen Methoden zu lindern, bleibe als letzte Option die Liposuktion. Es stimme zwar, dass die wenigen durchgeführten Studien kein Gesamtbild dieser invasiven Therapie lieferten, doch müsse per se von deren Wirksamkeit ausgegangen werden, seien doch die Betroffenen auf alle therapeutischen Massnahmen angewiesen. Die Liposuktion erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ohne weiteres.
Die Vorinstanz verneinte die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 31. Oktober 2019. Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt darin fest, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wurde, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüft, setzte sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinander (sie verwies auf den bei den Akten liegenden Kurzauszug und https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4516/2017-07-20 MVV-RL Liposuktion ZD.pdf).
Weiter berücksichtigte sie, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV; http://
www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei (wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wird). Die Beschwerdeführerin beschränkt sich darauf, abweichend vom kantonalen Gericht die Wirksamkeit der Liposuktion zu behaupten, und setzt den differenzierten Ausführungen im angefochtenen Entscheid damit nichts Substanzielles entgegen. Sie bringt nichts vor, was die auf einer Würdigung der erwähnten medizinischen Unterlagen beruhende Feststellung der Vorinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, als offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig erscheinen liesse.

3.4. Der angefochtene Entscheid hält vor Bundesrecht stand. Die Beschwerde ist abzuweisen.

4.
Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. November 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
¹	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
²	Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.