9C_508/2020 - 2020-11-19 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 508/2020

Urteil vom 19. November 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG,
Beschwerdeführerin,

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 16. Juni 2020 (VBE.2019.659).

Sachverhalt:

A.
Die 1984 geborene A.________ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet an einem Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp im Stadium 2. Das von ihr am 8. Februar 2019 gestellte Gesuch um Übernahme der Kosten einer vibrationsassistierten Liposuktion lehnte die Atupri ab (Schreiben vom 21. Februar 2019), woran sie auf ein Gesuch um Wiedererwägung hin festhielt (Schreiben vom 6. März 2019). Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes, welcher die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Liposuktion bei Lipödem als nicht genügend belegt erachtete. Mit Verfügung vom 20. Mai 2019, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 29. August 2019, verneinte der Krankenversicherer einen Anspruch auf Übernahme der vibrationsassistierten Liposuktion mit der Begründung, die Behandlung erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht.

B.
Beschwerdeweise liess A.________ beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an den Krankenversicherer zurückzuweisen, damit er eine Expertise einhole und danach neu über ihren Anspruch befinde. Mit Entscheid vom 16. Juni 2020 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Beschwerde ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Im angefochtenen Entscheid wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Richtig wiedergegeben werden auch der Begriff der Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG) sowie die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119, zur hier interessierenden Wirksamkeit insbesondere E. 3.2.1 S. 120). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog gestützt auf die medizinischen Unterlagen, das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp Stadium 2 (ICD-10 E88.21) stelle ein Leiden mit Krankheitswert dar. Die Kosten für die anbegehrte Liposuktion könnten indessen nicht übernommen werden, weil die Wirksamkeit der Massnahme bei Lipödem (noch) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt sei. Bei dieser Sachlage erübrige es sich, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu prüfen. Die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme seien nicht erfüllt und die Atupri habe ihre Leistungspflicht demnach zu Recht verneint.

3.2. Die Versicherte lässt vorbringen, nach der (zur operativen Brustreduktion ergangenen) Rechtsprechung sei für die Pflicht zur Kostenübernahme nicht das Vorliegen eines bestimmten Krankheitsbildes entscheidend, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, insbesondere ästhetische Motive genügend zurückdrängten. Diese Voraussetzung sei bei ihr erfüllt, indem nach den Ärzten die disproportionierte Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten aufgrund der Achsen-Fehlstellung im Verlauf zu funktionellen, orthopädischen Einschränkungen führe.
Die in der Beschwerde angerufene Rechtsprechung zur Korrektur einer Mammahypertrophie (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 mit Hinweisen), an welcher sich das Bundesgericht auch im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016 betreffend die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei einem Lipödem orientiert hat, beantwortet indessen allein die Frage, unter welchen Umständen einem Leiden (d.h. der Mammahypertrophie oder dem Lipödem) Krankheitswert zukommt. Die Versicherte vermag daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, nachdem gemäss dem angefochtenen Entscheid bereits verbindlich feststeht, dass ihr Leiden Krankheitswert hat und mithin die in Art. 25 Abs. 1 KVG statuierte Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit - erfüllt ist. Das Bundesgericht hat sich weder im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016, wie die Vorinstanz zutreffend klarstellte, noch in BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 zur hier allein streitigen, erst in einem zweiten Schritt zu prüfenden Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geäussert.

3.3. Weiter vertritt die Versicherte den Standpunkt, nachdem sie ohne Erfolg alles unternommen habe, um ihre Beschwerden mit konservativen Methoden zu lindern, bleibe als letzte Option die Liposuktion. Es stimme zwar, dass die wenigen durchgeführten Studien kein Gesamtbild dieser invasiven Therapie lieferten, doch müsse per se von deren Wirksamkeit ausgegangen werden, seien doch die Betroffenen auf alle therapeutischen Massnahmen angewiesen. Die Liposuktion erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ohne weiteres.
Die Vorinstanz verneinte die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 31. Oktober 2019. Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt darin fest, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wurde, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüft, setzte sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinander (sie verwies auf den bei den Akten liegenden Kurzauszug und https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4516/2017-07-20 MVV-RL Liposuktion ZD.pdf).
Weiter berücksichtigte sie, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV; http://
www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei (wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wird). Die Beschwerdeführerin beschränkt sich darauf, abweichend vom kantonalen Gericht die Wirksamkeit der Liposuktion zu behaupten, und setzt den differenzierten Ausführungen im angefochtenen Entscheid damit nichts Substanzielles entgegen. Sie bringt nichts vor, was die auf einer Würdigung der erwähnten medizinischen Unterlagen beruhende Feststellung der Vorinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, als offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig erscheinen liesse.

3.4. Der angefochtene Entscheid hält vor Bundesrecht stand. Die Beschwerde ist abzuweisen.

4.
Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. November 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.