K_78/00 - 2002-12-18 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 78/00

Urteil vom 18. Dezember 2002
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
K.________, 1964, Beschwerdeführer,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 26. Januar 2000)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 29. September 1998 verpflichtete die Eidgenössische Gesundheitskasse (nachfolgend: Kasse) ihr Mitglied K.________, den Betrag von Fr. 2649.- zuzüglich 5 % Zins seit 27. Oktober 1996 sowie Betreibungskosten von Fr. 81.60 zu bezahlen und beseitigte in diesem Umfang gleichzeitig den in der Betreibung Nr. ... erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Oktober 1998 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen teilweise gut und stellte fest, dass der Beschwerdeführer der Kasse den Betrag von Fr. 2096.10 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit 19. März 1998 schulde. In diesem Umfang hob sie den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. ... auf und erteilte der Kasse definitive Rechtsöffnung (Entscheid vom 26. Januar 2000).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ unter Beilage einer Postquittung vom 26. Juli 1996 sinngemäss die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. Zur Begründung führt er an, die darin enthaltende Aufstellung der verschiedenen Forderungen und Rückerstattungen stimme insofern nicht, als er bereits am 26. Juli 1996 einen Betrag von Fr. 1824.45 geleistete habe und diese Zahlung im Entscheid nicht berücksichtigt worden sei. Nach seiner Berechnung bestehe eine Restschuld von Fr. 271.65.

Während die Kasse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die dem Eidgenössischen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um Versicherungsleistungen zustehende umfassende Kognition (Art. 132

OG) hat unter anderem zur Folge, dass grundsätzlich auch neue, erstmals im letztinstanzlichen Rechtsmittelverfahren vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel (sog. Noven) zu berücksichtigen sind (RKUV 1999 Nr. U 333 S. 197 Erw. 1; ferner BGE 103 Ib 196 Erw. 4a, 102 Ib 127 Erw. 2a, 100 Ib 355). Letzteres trifft namentlich auf die mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichte Postquittung vom 26. Juli 1996 zu.
2.
Das kantonale Gericht hat die im vorliegenden Fall massgebenden rechtlichen Grundlagen insbesondere bezüglich den Beitrag an die Transportkosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG in Verbindung mit mit Art. 26 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]), die Kostenübernahme bei Verlegungstransporten (Art. 33 lit. g KVV) und bei Rückführungstransporten (Art. 41 Abs. 3 KVG) sowie die analoge Anwendung von Art. 47 Abs. 1 AHVG auf die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen in der Krankenversicherung (BGE 119 V 26 Erw. 7 mit Hinweisen; vgl. ferner BGE 126 V 23 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Im angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsgrundsätze die Restforderung der Kasse gegenüber dem Beschwerdeführer für die durch den Spitalaufenthalt entstandenen Kosten neu berechnet, woraus ein Betrag von Fr. 2096.10 resultierte. Die detaillierte Zusammenstellung und Aufteilung der Kosten, auf welche verwiesen wird, ist nicht zu beanstanden und wird denn von den Parteien zu Recht auch nicht bestritten.
3.2 Der Beschwerdeführer macht einzig geltend, die von ihm bereits am 26. Juli 1996 geleistete Zahlung von Fr. 1824.45 sei nicht berücksichtigt worden. Die Restschuld betrage mithin lediglich Fr. 271.65 (Fr. 2096.10 [Rückforderung gemäss Entscheid] minus Fr. 1824.45). Dieser Auffassung ist zuzustimmen. Wie sich auf Grund der vom Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren beigebrachten Postquittung ergibt, hatte er entgegen den Erwägungen der Vorinstanz die Rechnung vom 24. Mai 1996 im Betrag von Fr. 1824.45 bereits bezahlt und zwar am 26. Juli 1996 auf eine erste Mahnung der Kasse hin. Der genannte Betrag wurde per 30. Juli 1996 verbucht, wie sie mit Vernehmlassung selbst bestätigt. Entsprechend den Abrechnungsunterlagen der Kasse handelt es sich dabei um die seinerzeit in Rechnung gestellten Regatransportkosten von Fr. 1753.35 und die Kostenbeteiligung des Versicherten an den Spitalaufenthalt von Fr. 71.10. Wenn die Beschwerdegegnerin ohne nähere Begründung und unter Verweis auf die Abrechnung vom 24. Mai 1996 einwendet, die Zahlung über Fr. 1824.45 sei zwar tatsächlich geleistet worden, aber in einem völlig anderen Zusammenhang, so ist dies nicht nachvollziehbar und vermag in keiner Weise zu überzeugen.
3.3 Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer der Kasse somit lediglich noch den Betrag von Fr. 271.65 zu bezahlen. Da nach ständiger Rechtsprechung im Bereich der Sozialversicherung grundsätzlich keine Verzugszinsen geschuldet werden, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind (BGE 125 V 276, 119 V 81 Erw. 3a, 113 V 50 mit Hinweisen; ZAK 1988 S. 260 Erw. 2d, 1987 S. 158; ARV 1988 S. 85 Erw. 5), und hier keine besondern Umstände vorliegen, die eine Erhebung von Verzugszinsen rechtfertigen würden, ist entgegen der Vorinstanz kein Verzugszins zuzusprechen.
3.4 Im angefochtenen Entscheid wurde zwar grundsätzlich richtig erwogen, dass die von der Beklagten geforderten Mahnspesen von Fr. 30.- sowie die Umtriebsspesen von Fr 20.- im konkreten Fall nicht geschuldet sind (BGE 125 V 276; RKUV 1999 Nr. KV 88 S. 440). Es gilt jedoch festzustellen, dass diese Nebenkosten weder Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 29. September 1998 noch des Einspracheentscheides vom 27. Oktober 1998 bildeten. Damit fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, womit die Vorinstanz zu Unrecht auf diesen Punkt eingetreten ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a mit Hinweisen). Was die Betreibungskosten betrifft, hat sie zutreffend erkannt, dass diese verfügungsweise nicht zugesprochen werden können. Sie sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen (vgl. auch SZS 2001 S. 568 mit Hinweisen).
4.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Der eingeforderte Kostenvorschuss ist somit zurückzuerstatten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Januar 2000 und der Einspracheentscheid der Kasse vom 27. Oktober 1998 aufgehoben und festgestellt, dass der Beschwerdeführer der Eidgenössischen Gesundheitskasse Fr. 271.65 zu bezahlen hat.
2.
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes X.________ wird im Betrag von Fr. 271.65 aufgehoben.
3.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 18. Dezember 2002

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 26 Contribution aux frais de transport - 1 L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
¹	L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
²	Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 281.1 Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) LP Art. 68 - 1 Les frais de la poursuite sont à la charge du débiteur. Le créancier en fait l'avance. L'office peut différer toute opération dont les frais n'ont pas été avancés; mais il doit en aviser le créancier.
¹	Les frais de la poursuite sont à la charge du débiteur. Le créancier en fait l'avance. L'office peut différer toute opération dont les frais n'ont pas été avancés; mais il doit en aviser le créancier.
²	Le créancier peut prélever les frais sur les premiers versements du débiteur.