K 7/05 - 2006-05-18 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess {T 7}
K 7/05

Urteil vom 18. Mai 2006
II. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
F.________, 1965, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Eric Schuler, Frankenstrasse 3,
6003 Luzern,

gegen

Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 13. Dezember 2004)

Sachverhalt:
A.
F.________, geboren 1965, ist bei der Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz (früher Krankenkasse ÖKK; im Folgenden "Xundheit" genannt) obligatorisch krankenpflegeversichert. Dr. med. K.________, Spezialarzt FMH für Allgemeinmedizin, bei welchem sich die Versicherte gynäkologisch behandeln liess, stellte am 26. November 2002 unter anderem insgesamt fünf kurze, mittlere und ausführliche Berichte (mit Verrechnungsdatum vom 23., 25. und 26. September 2002) in Rechnung. Die Xundheit verlangte am 11. Dezember 2002 zuhanden ihres Vertrauensarztes Kopien der verrechneten Berichte. Weder F.________ noch ihr behandelnder Arzt Dr. med. K.________ händigten diese Berichte dem Vertrauensarzt der Xundheit, Dr. med. X.________, aus. Statt dessen ersuchte Dr. med. K.________ den Vertrauensarzt um eine gezielte Fragestellung, was er konkret von ihm wissen wolle.

Mit Rechnung vom 10. November 2003 forderte Dr. med. K.________ erneut unter anderem eine Entschädigung für die am 6. November 2003 verrechnete Leistungsposition "mittlerer Bericht". Am 8. Januar 2004 verlangte die Xundheit von Dr. med. K.________ die Zustellung des am 6. November 2003 verrechneten Berichts an den Vertrauensarzt. Gleichentags teilte die Xundheit der Versicherten sinngemäss mit, die Rückerstattung der Rechnung vom 10. November 2003 könne erst nach vertrauensärztlicher Prüfung der einverlangten, am 6. November 2003 (mit Rechnung vom 10. November 2003) sowie am 23., 25. und 26. September 2002 (mit Rechnung vom 26. November 2002) verrechneten Berichte erfolgen (Verfügung vom 8. Januar 2004). Auf Einsprache hin hielt die Xundheit an ihrer Verfügung fest (Einspracheentscheid vom 26. März 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der F.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Entscheid vom 13. Dezember 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ beantragen, die Sache sei unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides zur weiteren Abklärung und zum Neuentscheid über den Vergütungsanspruch der Beschwerdeführerin an die Xundheit zurückzuweisen.

Die Xundheit und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 413 Erw. 1a mit Hinweisen). Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den auf Grund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Anfechtungs- und Streitgegenstand sind danach identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt angefochten wird; bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten - verfügungsweise festgelegten - Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 125 V 413 Erw. 1b in Verbindung mit Erw. 2a).
1.2 Die Xundheit hat der Beschwerdeführerin am 13. März 2003 die Rechnung vom 26. November 2002 (mit den am 23., 25. und 26. September 2002 verrechneten Berichten) zurückerstattet, weshalb diese Rechnung - auch wenn sie angeblich nur "entgegenkommenderweise" vergütet worden ist - hier nicht mehr zum Streitgegenstand gehört. Durch die Rückerstattung verzichtete die Beschwerdegegnerin unter den gegebenen Umständen auf die Einsichtnahme in die in jener Rechnung aufgeführten Berichte, nachdem die Xundheit ursprünglich ihre vertrauensärztliche Stellungnahme zur Leistungspflicht von der Zustellung dieser am 23., 25. und 26. September 2002 verrechneten Berichte abhängig gemacht hatte. Für die Überprüfung der hier strittigen Leistungspflicht in Bezug auf die am 10. November 2003 in Rechnung gestellte Behandlung vom 22. August bis 6. November 2003 ist die Xundheit nicht auf die Einsichtnahme in die mit der Rechnung vom 26. November 2002 fakturierten Berichte zu der zwischen 23. September und 12. November 2002 durchgeführten Behandlung angewiesen. Ein solcher Zusammenhang wird von der Beschwerdegegnerin auch nicht behauptet. Strittig ist somit nur noch die Rückerstattung der Rechnung vom 10. November 2003 über Fr. 1'079.10, wobei die Frage
zu beantworten ist, ob die Xundheit zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen zum Beizug des am 6. November 2003 verrechneten Berichtes berechtigt ist. Soweit die Beschwerdegegnerin überdies die Herausgabe der in der Rechnung vom 23. November 2002 fakturierten Berichte verlangt, ist die hiegegen gerichtete Verwaltungsgerichtsbeschwerde gutzuheissen.
2.
Im Streit um Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG).
3.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über die Aufgaben der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte (Art. 57 Abs. 4 KVG), zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Ausführungen zur Verpflichtung der Leistungserbringer, den Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben zu liefern (Art. 57 Abs. 6 KVG) und den Versicherern alle Angaben zu machen, welche diese zur Berechnung der Vergütung und zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen benötigen (Art. 42 Abs. 3 KVG). Richtig sind auch die Hinweise darauf, dass der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken hat, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG), und die Vergütung für über dieses Mass hinausgehende Leistungen verweigern kann (Art. 56 Abs. 2 KVG). Darauf wird verwiesen.
4.
4.1 Im Rahmen der dem Vertrauensarzt in Art. 57 Abs. 4 KVG eingeräumten Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht obliegt ihm die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 und Art. 56 KVG (RKUV 2001 Nr. KV 189 S. 490 Erw. 3 [Urteil G. vom 26. September 2001, K 6/01]; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 272 S. 114 Erw. 3.3.2 mit Hinweis [Urteil H. vom 30. Oktober 2003, K 156/01]). Eine Wirtschaftlichkeitskontrolle erfordert bei Einzelfallprüfung Kenntnis über die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie das angestrebte diagnostische und therapeutische Ziel (SVR 2002 KV Nr. 31 S. 113 Erw. 3b [Urteil W. vom 27. November 2001, K 90/01]).
4.2 Im Urteil B. vom 9. Oktober 2001, K 34/01, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt (RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 4 Erw. 4):
[...] Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungserbringer gegenüber den Vertrauensärzten gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 77 f.). Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des
Versicherten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (vgl. zur auf dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gründenden Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbedürftigkeit: Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer [...] kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden. [...]
4.3 Mit Blick auf Art. 17 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG) steht fest, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer darstellt (RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 5 Erw. 5b). Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Dass das KVG dem Datenschutz diesbezüglich genügend Rechnung trägt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00, Erw. 7b erkannt (ZBJV 2002 S. 422). Art. 84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 416 f. Erw. 2.3), lassen sogar die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Vertrauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass hiefür - abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall (BGE 131 II 419 Erw. 2.5 i.f.) - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413).
4.4 Die zum 1. April 2006 in Kraft getretene Tarifversion 1.03 des TARMED (abrufbar im Internet unter www.tarmedsuisse.ch) sieht in den auf den gesamten Tarif anwendbaren "Generellen Interpretationen (GI)" bei Ziff. 14 unter anderem vor, dass neu "sämtliche Berichte/ Dokumentationen dem Versicherer resp. dem Vertrauensarzt des Versicherers auf Verlangen zuzustellen [sind], dabei gelten die Bestimmungen des Datenschutzes."
5.
5.1 Von der Xundheit wird die Rückerstattung der Rechnung vom 10. November 2003 davon abhängig gemacht, dass ihrem Vertrauensarzt die Berichte laut den Honorarrechnungen des Dr. med. K.________ vom 26. November 2002 und 10. November 2003 ausgehändigt werden. Wie bereits dargelegt (Erw. 1.2 hievor) ist die Beschwerdegegnerin im Rahmen der hier einzig strittigen Vergütung der Honorarrechnung vom 10. November 2003 für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der darin verrechneten Leistungen nicht auf die Einsichtnahme in die bereits mit der zurückerstatteten Rechnung vom 26. November 2002 bezahlten Berichte vom 23., 25. und 26. September 2002 angewiesen. Zur Beurteilung steht daher nur noch die Verpflichtung zur Aushändigung des Berichtes, der am 6. November 2003 in der Rechnung vom 10. November 2003 fakturiert wurde.
5.2 Die erforderlichen Angaben für eine Wirtschaftlichkeitskontrolle (hievor Erw. 4.1 i.f.) lassen sich der eingereichten Honorarrechnung vom 11. November 2003 nicht entnehmen. Die Versicherte selber anerkennt mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausdrücklich, dass die Einsichtnahme in die Berichte des behandelnden Arztes möglicherweise eine geeignete Massnahme zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der fakturierten Leistungen darstellt. Die Beschwerdeführerin macht jedoch geltend, die Herausgabe des am 6. November 2003 verrechneten Berichts an den Vertrauensarzt der Xundheit verletze ihre Privatsphäre.
5.2.1 Die Aushändigung eines Zeugnisses beinhaltet die Bekanntgabe von besonders schützenswerten Personendaten im Bereich der Gesundheit (vgl. Schweizer, in: Ehrenzeller/Mastronardi/Schweizer/ Vallender [Hrsg.], Die schweizerische Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Zürich/Basel/Genf/Lachen 2002, zu Art. 13 BV Rz. 41 mit Hinweisen). Die hinreichende gesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer sowie deren Bearbeitung findet sich in den Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG (RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 5 Erw. 5b) sowie den Art. 84 und 84a KVG (BGE 131 II 416 f. Erw. 2.3). Dabei bezweckt die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegenüber dem Versicherer (BGE 131 II 417 Erw. 2.4 mit Hinweis), weshalb der Leistungserbringer auf Verlangen der versicherten Person nach Art. 42 Abs. 5 KVG verpflichtet ist, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben.
5.2.2 Es ist nicht einsichtig, warum die Herausgabe eines Arztberichtes an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin unverhältnismässig sein soll. Ohne Kenntnis des Arztberichtes kann eine sinnvolle Beurteilung der damit verbundenen Tätigkeit des Dr. med. K.________ als Leistungserbringer nicht vorgenommen werden. Die blosse Beantwortung der Frage, zu welchem Zweck der fragliche Bericht erstellt wurde, genügt nicht, um insbesondere die Wirtschaftlichkeit der erbrachten und am 10. November 2003 fakturierten Leistungen zu beurteilen (vgl. hievor Erw. 4.1 i.f.). Indem die Xundheit nicht die Aushändigung des Arztberichtes an sich selbst, sondern an ihren Vertrauensarzt verlangt, hat sie gerade eine verhältnismässige Massnahme gewählt, die insbesondere auch den Interessen der Beschwerdeführerin hinreichend Rechnung trägt. Gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG geben die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. Art. 57 Abs. 6 KVG auferlegt den zugelassenen Leistungserbringern und den Versicherten
eine öffentlichrechtliche Pflicht zur Duldung der ärztlichen Kontrolle durch die Vertrauensärzte und zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung. Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Was als notwendig zu betrachten ist, liegt indessen nicht im Ermessen des Auskunftspflichtigen, sondern wird vom Vertrauensarzt entschieden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 63). Auch in der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93 ff., insbesondere S. 190) wird die wichtige Funktion des Vertrauensarztes bei der Kontrolle der Leistungen und Kosten betont. Könnte der Vertrauensarzt, anstatt in erstellte ärztliche Berichte (die häufig bereits eine gute Übersicht über die erbrachten Leistungen und die Situation des Versicherten geben) Einsicht zu nehmen, nur konkrete Fragen stellen, so würde diese Kontrollfunktion erheblich eingeschränkt. Wenn den Krankenversicherern jedoch sogar vorgeworfen wird, dass sie die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen bisher zu wenig energisch wahrgenommen haben (so Thomas Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 215 Rz 28), kann es nicht angehen, dass das Auskunftsrecht des Vertrauensarztes auf die blosse Beantwortung von Fragen beschränkt wird, was einer effizienten und umfassenden Kontrolle gerade nicht zuträglich wäre.
5.3 Sodann beruft sich die Beschwerdeführerin bei ihrer Weigerung, den am 6. November 2003 verrechneten Bericht an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin auszuhändigen, auch auf ein Merkblatt des Schweizerischen Datenschutzbeauftragten vom Juni 2002 über Austritts- und Operationsberichte. Diese Empfehlungen finden jedoch auf den vorliegenden Fall keine Anwendung, da sie sich einerseits nur auf Austritts- und Operationsberichte beziehen und andererseits nur die unmittelbaren Angaben gegenüber den Versicherern betreffen. Hier geht es demgegenüber um die einem Vertrauensarzt des Krankenversicherers zu liefernden Angaben und nicht um die Angaben, die dem Krankenversicherer selbst auszuhändigen sind. Gewährleistet gerade die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegenüber dem Versicherer (vgl. Erw. 5.2.1 hievor), erweisen sich die Befürchtungen der Beschwerdeführerin als unbegründet. Nach Art. 57 Abs. 7 wird der Vertrauensarzt nur diejenigen Angaben an den Versicherer weiterleiten, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu begründen. Anhaltspunkte dafür, dass sich der
Vertrauensarzt über diese Gesetzesvorschrift hinweg setzen wird, werden nicht dargelegt und sind den Akten nicht zu entnehmen.
5.4 Nach dem Gesagten ist Dr. med. K.________ zur Einreichung seines am 6. November 2003 verrechneten Berichts an den Vertrauensarzt der Xundheit verpflichtet. Die hiegegen gerichteten Einwände der Beschwerdeführerin sind unbegründet. War die Beschwerdegegnerin somit nach Art. 56 Abs. 2 KVG berechtigt, die Rückerstattung der Rechnung vom 10. November 2003 bis zur Herausgabe des einverlangten Berichtes als Voraussetzung für die beabsichtigte Wirtschaftlichkeitskontrolle zu verweigern, ist insoweit der vorinstanzlich bestätigte Einspracheentscheid der Xundheit vom 26. März 2004 nicht zu beanstanden.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht der teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin ein reduzierte Parteientschädigung zu (Art. 135 OG in Verbindung mit Art. 159 Abs. 3 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 13. Dezember 2004 und der Einspracheentscheid der Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz vom 26. März 2004 insoweit aufgehoben, als damit F.________ verpflichtet wurde, dem Vertrauensarzt der Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz die in der Rechnung vom 26. November 2002 aufgeführten Berichte auszuhändigen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 500.- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 18. Mai 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.179
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA180.181
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.179
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA180.181
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.128
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.129 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.130 131
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.132
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.133
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.134

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 235.1 Loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD) LPD Art. 17 Dérogations - 1 En dérogation à l'art. 16, al. 1 et 2, des données personnelles peuvent être communiquées à l'étranger dans les cas suivants:
¹	En dérogation à l'art. 16, al. 1 et 2, des données personnelles peuvent être communiquées à l'étranger dans les cas suivants:
^a	la personne concernée a expressément donné son consentement à la communication;
^b	la communication est en relation directe avec la conclusion ou l'exécution d'un contrat:
^b1	entre le responsable du traitement et la personne concernée, ou
^b2	entre le responsable du traitement et son cocontractant, dans l'intérêt de la personne concernée;
^c	la communication est nécessaire:
^c1	à la sauvegarde d'un intérêt public prépondérant, ou
^c2	à la constatation, à l'exercice ou à la défense d'un droit devant un tribunal ou une autre autorité étrangère compétente;
^d	la communication est nécessaire pour protéger la vie ou l'intégrité corporelle de la personne concernée ou d'un tiers et il n'est pas possible d'obtenir le consentement de la personne concernée dans un délai raisonnable;
^e	la personne concernée a rendu les données personnelles accessibles à tout un chacun et ne s'est pas opposée expressément au traitement;
^f	les données personnelles proviennent d'un registre prévu par la loi, accessible au public ou à toute personne justifiant d'un intérêt légitime, pour autant que les conditions légales pour la consultation dans le cas d'espèce soient remplies.
²	Le responsable du traitement ou le sous-traitant informe, sur demande, le PFPDT des communications de données personnelles effectuées en vertu de l'al. 1, let. b, ch. 2, c et d.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 84 Traitement de données personnelles - 1 Les organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal273 ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter ou à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assignent la présente loi ou la LSAMal, notamment pour:274
¹	Les organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal273 ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter ou à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assignent la présente loi ou la LSAMal, notamment pour:274
^a	veiller au respect de l'obligation de s'assurer;
^b	calculer et percevoir les primes;
^c	établir le droit aux prestations, les calculer, les allouer et les coordonner avec celles d'autres assurances sociales;
^d	établir le droit à des réductions de primes au sens de l'art. 65275, les calculer et les verser;
^e	faire valoir une prétention récursoire contre le tiers responsable;
^f	surveiller l'exécution de la présente loi;
^g	établir des statistiques;
ⁱ	calculer la compensation des risques.
²	Pour accomplir ces tâches, ils sont en outre habilités à traiter ou à faire traiter des données personnelles, notamment des données permettant d'évaluer la santé, la gravité de l'affection physique ou psychique, les besoins et la situation économique de la personne assurée.278

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 84^a Communication de données - 1 Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s'y oppose, les organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal280 ou d'en contrôler ou surveiller l'application peuvent communiquer des données, en dérogation à l'art. 33 LPGA281:282
^a	à d'autres organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution, lorsque ces données sont nécessaires à l'accomplissement des tâches que la présente loi ou la LSAMal leur assignent;
^b	aux organes d'une autre assurance sociale, lorsque, en dérogation à l'art. 32, al. 2, LPGA, l'obligation de les communiquer résulte d'une loi fédérale;
^cbis	aux autorités compétentes en matière d'impôt à la source, conformément aux art. 88 et 100 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct285 et aux dispositions cantonales correspondantes;
^d	aux organes de la statistique fédérale, conformément à la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale286;
^e	aux organismes chargés d'établir des statistiques servant à l'exécution de la présente loi, lorsque les données sont nécessaires à l'accomplissement de cette tâche et que l'anonymat des assurés est garanti;
^f	aux autorités cantonales compétentes, s'agissant des données visées à l'art. 22a qui sont nécessaires à la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux ainsi qu'à l'examen des tarifs;
^g	aux autorités d'instruction pénale, lorsqu'il s'agit de dénoncer ou de prévenir un crime;
^h	dans des cas d'espèce et sur demande écrite et motivée:
^h1	aux autorités compétentes en matière d'aide sociale, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour fixer ou modifier des prestations, en exiger la restitution ou prévenir des versements indus,
^h2	aux tribunaux civils, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour régler un litige relevant du droit de la famille ou des successions,
^h3	aux tribunaux pénaux et aux organes d'instruction pénale, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour établir les faits en cas de crime ou de délit,
^h4	aux offices des poursuites, conformément aux art. 91, 163 et 222 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite290,
^h5	aux autorités de protection de l'enfant et de l'adulte visées à l'art. 448, al. 4, CC292;
^h6	...294
²	...295
³	En dérogation à l'art. 33 LPGA, les données d'intérêt général qui se rapportent à l'application de la présente loi peuvent être publiées. L'anonymat des assurés doit être garanti.296
⁴	En dérogation à l'art. 33 LPGA, les assureurs sont habilités à communiquer des données aux autorités d'aide sociale ou aux autorités cantonales compétentes en cas de retard de paiement, lorsque, après une sommation infructueuse, l'assuré ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues.297
⁵	Dans les autres cas, des données peuvent être communiquées à des tiers, en dérogation à l'art. 33 LPGA:298
^a	s'agissant de données non personnelles, lorsqu'un intérêt prépondérant le justifie;
^b	s'agissant de données personnelles, lorsque la personne concernée y a, en l'espèce, consenti par écrit ou, s'il n'est pas possible d'obtenir son consentement, lorsque les circonstances permettent de présumer qu'il en va de l'intérêt de l'assuré.
⁶	Seules les données qui sont nécessaires au but en question peuvent être communiquées.
⁷	Le Conseil fédéral règle les modalités de la communication et l'information de la personne concernée.
⁸	Les données sont communiquées en principe par écrit et gratuitement. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments pour les cas nécessitant des travaux particulièrement importants.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 13 Protection de la sphère privée - 1 Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile, de sa correspondance et des relations qu'elle établit par la poste et les télécommunications.
¹	Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile, de sa correspondance et des relations qu'elle établit par la poste et les télécommunications.
²	Toute personne a le droit d'être protégée contre l'emploi abusif des données qui la concernent.