K_167/04 - 2005-03-18 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages

Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest. [1]

Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral

Cause
{T 7}
K 167/04

Arrêt du 18 mars 2005
IIIe Chambre

Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffière : Mme Gehring

Parties
CSS Assurance, droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens VD, recourante,

contre

T.________, intimé, représenté par Me Alexandre Emery, avocat, boulevard de Pérolles 5, 1701 Fribourg

Instance précédente
Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg, Givisiez

(Jugement du 28 octobre 2004)

Faits:
A.
Le 9 décembre 1998, le Conseil d'Etat fribourgeois a promulgué un arrêté fixant la valeur cantonale du point du tarif des physiothérapeutes à 1 fr. 05 à partir du 1er janvier 1999. Par décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral a annulé ce montant, fixé la valeur du point à 0 fr. 90 et autorisé les ayants droits à revendiquer rétroactivement, au 1er janvier 1999, la différence entre les montants payés d'après le tarif annulé et ceux dus selon la nouvelle décision.

Le 5 octobre 2001, la CSS Assurance (aujourd'hui, CSS Assurance-maladie SA [ci-après: la CSS]) a invité T.________, physiothérapeute, à lui restituer la somme de 19'497 fr. 95 jusqu'au 9 novembre 2001. Celle-ci correspondait aux 90 % des montants perçus en trop selon le tarif arrêté par le Conseil fédéral (23'134 fr. 40) et déduction d'un rabais de 1'323 fr. pour le travail administratif de restitution des sommes dues aux patients.

Après plusieurs rappels, l'intéressé a avisé la CSS qu'il considérait ces prétentions comme périmées.
B.
Le 29 novembre 2002, la CSS a ouvert action devant le Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg et conclu, sous suite de frais et dépens, à ce que T.________ soit condamné à lui payer la somme de 23'134 fr. 40.

Par jugement du 28 octobre 2004, le Tribunal arbitral cantonal a rejeté la demande et mis à charge de la demanderesse les frais de justice, ainsi qu'une indemnité de partie au bénéfice du défendeur.
C.
La CSS interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en réitérant les conclusions et les moyens exposés en première instance.

T.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal et des lois d'assurances sociales en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 447 consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1).
2.
2.1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (art. 89 al. 1 LAMal). Le tribunal arbitral compétent est celui dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal).
2.2 Ni la LAMal, ni ses dispositions d'exécution ne définissent précisément ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le régime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit être entendue dans un sens large (ATF 111 V 342 consid. 1b et les références). Il est nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 231, ch. 413; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 172; RAMA 2004 n° K 286 p. 291 consid. 4; ATF 123 V 280 consid. 5; voir aussi, à propos de l'ancien droit, ATF 121 V 311 consid. 2b, 112 V 307 consid. 3b).
2.3 En l'espèce, le litige oppose un fournisseur de prestations à un assureur. Il porte sur le droit de ce dernier - qui est intervenu en qualité de tiers payant (art. 42 al. 2 LAMal) - de réclamer à l'intimé la restitution de montants perçus en trop (art. 44 al. 1 LAMal), après que le Conseil fédéral a modifié sur recours et avec effet rétroactif (art. 53 al. 1 LAMal) la valeur d'un point tarifaire fixé par un gouvernement cantonal (art. 47 al. 1 LAMal). A l'instar du contentieux relatif à l'obligation de restitution du médecin pour traitement non économique (ATF 130 V 377), un tel litige relève de la compétence du tribunal arbitral cantonal, dont le jugement est susceptible de recours au Tribunal fédéral des assurances.
3.
La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
4.
4.1 Selon les premiers juges, le droit de la recourante - en raison de la modification avec effet rétroactif du tarif cantonal - de demander à l'intimé la restitution d'une partie des honoraires qu'elle lui a versés pour les prestations fournies en 1999 et 2000 (tiers payant) est soumis aux conditions de l'art. 47 aLAVS (abrogé depuis l'entrée en vigueur de la LPGA, cf. consid. 1 supra), lesquelles prévoient notamment que ce droit s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait. La recourante n'ayant en l'occurrence saisi le tribunal arbitral que le 29 novembre 2002, alors qu'elle avait connaissance de la décision du Conseil fédéral depuis le 21 décembre 2000, son droit a été considéré comme périmé, faute d'avoir été exercé en justice contre l'intimé dans le délai d'une année.

De son côté, la recourante considère qu'elle a satisfait à ses obligations en réclamant à l'intimé la restitution des prestations versées en trop le 5 octobre 2001.
4.2
4.2.1 Dans le droit de l'assurance-maladie selon la LAMal, du moins jusqu'au 31 décembre 2002, comme sous le régime de la LAMA, l'art. 47 aLAVS est applicable par analogie, en l'absence de disposition légale sur ce point, à la restitution des prestations d'assurance-maladie versées indûment, dans les rapports entre assureurs et assurés (ATF 126 V 23) ou assureurs et fournisseurs de prestations (arrêt non publié X. du 23 novembre 2004 [K 116/03] consid. 4.4; implicitement ATF 130 V 377 consid. 7.4; pour l'ancien droit, RAMA 2003 n° K 250 p. 216 consid. 2.1, 1993 n° K 924 p. 172 consid. 3).
Ainsi, le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du moment où l'assureur a eu connaissance des faits amenant à l'obligation de restituer (art. 47 al. 2 aLAVS). Malgré la terminologie employée par le législateur, il s'agit d'un délai de péremption (ATF 119 V 431 consid. 3a et les références) qui ne peut être ni interrompu ni suspendu (ATF 111 V 135). En revanche, l'exercice du droit ou l'accomplissement des actes nécessaires à son exercice dans le délai exclut une fois pour toute que le droit se périme (RAMA 2003 n° K 250 p. 216 consid. 2.1, VSI 1998 p. 299 consid. 5; Pierre Engel, Traité des obligations en droit suisse, Berne 1997, 2ème éd., p. 798). Selon la jurisprudence, l'assureur se prémunit contre la péremption de son droit en saisissant, dans le délai d'une année, l'organe de médiation conventionnel, l'instance de conciliation légale ou le tribunal arbitral, de la demande en restitution (RAMA 2003 n° K 250 p. 216 consid. 2.2.1 et les références).
4.2.2 La recourante s'est contentée d'ouvrir action devant le Tribunal arbitral cantonal le 29 novembre 2002, alors que la décision du Conseil fédéral lui était connue depuis plus d'une année. Son droit était alors périmé car sa lettre du 5 octobre 2001, dans laquelle elle demandait à l'intimé de lui restituer une partie des montants versés, ne lui a pas permis de le préserver de la péremption.

En effet, dans les litiges qui opposent un assureur et un fournisseur de prestations, la loi ne donne pas au premier la compétence de régler le différend par voie de décision avec force de chose décidée; le règlement du contentieux relève des attributions judiciaires (cf. art. 89 LAMal). Le juge doit être saisi directement et lui seul est légitimé à trancher le litige avec force de chose jugée (« ursprüngliche Verwaltungsgerichtsbarkeit »).

En droit administratif, la péremption est à sa place lorsque des raisons de sécurité juridique et des considérations de technique administrative impliquent que des rapports de droit soient définitivement stabilisés après un certain temps (Pierre Moor, Droit administratif, vol. II: les actes administratifs et leur contrôle, 2ème éd., Berne 2002, p. 87-88, n° 1.3.2). L'exercice du droit ou l'accomplissement des actes nécessaires à son exercice dans le délai exclut définitivement que le droit se périme. Dans le contentieux subjectif de la restitution des prestations indues, la finalité de la péremption et les effets attachés à la mise à l'écart de cette institution (par l'exercice du droit dans le délai d'une année) ne souffrent pas de laisser au titulaire de celui-ci, une voie autre que celles reconnues par la jurisprudence pour garantir son droit contre la péremption; en décider autrement équivaudrait à lui accorder la possibilité de retarder ou de prolonger le règlement définitif du contentieux, le moment de la saisine de l'autorité judiciaire, seule à même de trancher le litige, devenant aléatoire.
4.2.3 Au vu de ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.
5.
5.1 Le litige touchant au droit d'un assureur envers un fournisseur de prestations, la procédure n'est pas gratuite. La recourante, qui succombe, supportera les frais de la procédure (art. 134 OJ a contrario).
5.2 Par ailleurs, dans la mesure où il est représenté par un avocat, l'intimé qui obtient gain de cause, a droit à des dépens (art. 159 OJ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais de justice, d'un montant de 1'700 fr., sont mis à la charge de la recourante et sont compensés avec l'avance de frais, d'un même montant, qu'elle a versée.
3.
La recourante versera à l'intimé la somme de 2'000 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à Santé suisse, Fribourg, à la Fédération suisse des physiothérapeutes, section fribourgeoise, au Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 18 mars 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffière:

K_167/04 18. März 2005 05. April 2005 Bundesgericht Unpubliziert Krankenversicherung

Objet Assurance-maladie

DE FR IT EN

Répertoire des lois

LAMA 25 OJ 105 OJ 132 OJ 134 OJ 159

Répertoire ATF

111-V-135 111-V-342 112-V-307 119-V-431 121-V-311 123-V-280 126-V-23 127-V-466 130-V-377 130-V-445

Décisions dès 2000

K_116/03 K_167/04

VSI

1998 S.299

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 42 Grundsatz [1]
	1.	Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG [2] kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden. [3]
	2.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung. [4]
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. [5] Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten. [6] [7]
	3bis.	Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. [8]
	4.	Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. [9]
	5.	Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
	6.	In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig. [10]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259). [2] SR 830.1 [3] Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185910, 1994 V 921, 1999 4523). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Fassung des dritten bis fünften Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [6] Sechster und siebter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [7] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [8] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [9] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [10] Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 44 Tarifschutz
	1.	Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.
	2.	Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz. Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf hinweisen.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 53 [1] Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht
	1.	Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 46a Absatz 2, 47, 47b Absatz 2, 51 und 55 kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. [2]
	1bis.	Organisationen der Versicherer von nationaler oder regionaler Bedeutung, die sich gemäss ihren Statuten dem Schutz der Interessen ihrer Mitglieder im Rahmen der Anwendung dieses Gesetzes widmen, steht das Beschwerderecht gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 39 zu. [3]
	2.	Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 2005 [4] und dem Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 [5] über das Verwaltungsverfahren (VwVG). Vorbehalten bleiben folgende Ausnahmen:
		a.	Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue Begehren sind unzulässig.
		b.	Die Artikel 22a und 53 VwVG sind nicht anwendbar.
		c.	Zur Einreichung einer Vernehmlassung setzt das Bundesverwaltungsgericht eine Frist von höchstens 30 Tagen. Diese kann nicht erstreckt werden.
		d.	Ein weiterer Schriftenwechsel nach Artikel 57 Absatz 2 VwVG findet in der Regel nicht statt.
		e.	In Beschwerdeverfahren gegen Beschlüsse nach Artikel 39 ist die Rüge der Unangemessenheit unzulässig.

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b), in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 630; BBl 2019 6071). [4] SR 173.32 [5] SR 172.021

SR 830.1 ATSG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Art. 47 Akteneinsicht
	1.	Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu:
		a.	der versicherten Person für die sie betreffenden Daten;
		b.	den Parteien für die Daten, die sie benötigen, um einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach einem Sozialversicherungsgesetz zu wahren oder zu erfüllen oder um ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund desselben Gesetzes erlassene Verfügung geltend zu machen;
		c.	Behörden, die zuständig sind für Beschwerden gegen auf Grund eines Sozialversicherungsgesetzes [1] erlassene Verfügungen, für die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Daten;
		d.	der haftpflichtigen Person und ihrem Versicherer für die Daten, die sie benötigen, um eine Rückgriffsforderung der Sozialversicherung zu beurteilen.
	2.	Handelt es sich um Gesundheitsdaten, deren Bekanntgabe sich für die zur Einsicht berechtigte Person gesundheitlich nachteilig auswirken könnte, so kann von ihr verlangt werden, dass sie einen Arzt oder eine Ärztin bezeichnet, der oder die ihr diese Daten bekannt gibt.

[1] Berichtigt von der Redaktionskommission der BVers (Art. 33 GVG - AS 1974 1051).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 44 Protection tarifaire
	1.	Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.
	2.	Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 53 [1] Recours au Tribunal administratif fédéral
	1.	Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 46a, al. 2, 47, 47b, al. 2, 51, et 55 peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal administratif fédéral. [2]
	1bis.	Les organisations d'assureurs d'importance nationale ou régionale qui, conformément à leurs statuts, ont pour but de défendre les intérêts de leurs membres dans le cadre de l'application de la présente loi, ont qualité pour recourir contre les décisions prises par les gouvernements cantonaux en vertu de l'art. 39. [3]
	2.	La procédure de recours est régie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral [4] et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) [5]. Les exceptions suivantes sont réservées:
		a.	les preuves et faits nouveaux ne peuvent être présentés que s'ils résultent de l'acte attaqué; toute conclusion nouvelle est irrecevable;
		b.	les art. 22a et 53 PA ne sont pas applicables;
		c.	le délai fixé par le Tribunal administratif fédéral pour le dépôt d'une réponse est de 30 jours au plus; il ne peut être prolongé;
		d.	un échange ultérieur d'écritures au sens de l'art. 57, al. 2, PA n'a lieu qu'exceptionnellement;
		e.	le grief de l'inopportunité ne peut être invoqué comme motif de recours contre les décisions au sens de l'art. 39.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [4] RS 173.32 [5] RS 172.021

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 89 Tribunal arbitral cantonal
	1.	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
	2.	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
	3.	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
	4.	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
	5.	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
	6.	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 47 Consultation du dossier
	1.	Ont le droit de consulter le dossier, dans la mesure où les intérêts privés prépondérants sont sauvegardés:
		a.	l'assuré, pour les données qui le concernent;
		b.	les parties, s'agissant des données qui leur sont nécessaires pour exercer un droit ou remplir une obligation qui découle d'une loi sur les assurances sociales ou pour faire valoir un moyen de droit contre une décision fondée sur cette même loi;
		c.	les autorités habilitées à statuer sur les recours contre des décisions fondées sur une loi sur les assurances sociales, pour les données nécessaires à l'accomplissement de cette tâche;
		d.	le tiers responsable et son assureur, pour les données qui leur sont nécessaires pour se déterminer sur une prétention récursoire de l'assurance sociale concernée.
	2.	S'il s'agit de données sur la santé dont la communication pourrait entraîner une atteinte à la santé de la personne autorisée à consulter le dossier, celle-ci peut être tenue de désigner un médecin qui les lui communiquera.