8C_828/2019 - 2020-04-17 - Assurance-accidents - Unfallversicherung (Ausstand; Invalidenrente)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

8C 828/2019

Urteil vom 17. April 2020

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Betschart.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Ausstand; Invalidenrente),

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden vom 29. Oktober 2019 (03V 18 25).

Sachverhalt:

A.
A.________, geb. 1971, war bei der B.________ Gartenbau AG, als Arbeiter angestellt und über die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 18. September 2012 rutschte er bei Gartenarbeiten mit der Motorsäge aus und sägte sich in den Mittelfinger der linken Hand. Dabei erlitt er eine Strecksehnendurchtrennung auf der Höhe des PIP-Gelenks, die gleichentags operativ mit einer Strecksehnennaht sowie einer temporären Arthrodese mittels eines Spickdrahts versorgt wurde. Die Suva erbrachte Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Sechs Wochen nach der Operation kam es zu einer Infektion im Bereich des Spickdrahts, der daraufhin entfernt wurde. Am 6. und 16. November 2012 fanden im Spital C.________ operative Revisionen statt, worauf die Beschwerden jeweils rasch zurückgingen. Das Arbeitsverhältnis mit der B.________ Gartenbau AG endete am 30. November 2012.
Im weiteren Verlauf klagte der Versicherte wiederholt über Schmerzausweitung in andere Finger und bis in die Schulter. Auch wurden immer wieder Rötungen bzw. Schwellungen festgestellt oder Infektionen vermutet. Dies hatte zahlreiche weitere operative Interventionen zur Folge, die jedoch keine oder nur kurzfristige Verbesserungen der Beschwerden und Symptome brachten. Namentlich wurde dem Versicherten am 8. August 2013 der linke Mittelfinger zunächst auf Höhe der Grundphalanx amputiert. Sodann nahm das Spital C.________ am 22. November 2013 wegen anhaltender Beschwerden eine Exartikulation im MCP-Gelenk des Mittelfingers vor. A.________ liess am 15. April 2014 in der Klinik D.________ in Belgrad eine Wundrevision sowie eine Entfernung der Metacarpale III durchführen. Die Suva übernahm die Kosten dieser Operation ausnahmsweise und ohne Präjudiz. Am 18. August 2014 wurde dem Versicherten in Belgrad auch der linke Zeigefinger, inkl. des Metakarpalknochens, amputiert. Am 25. April 2016 liess der Versicherte in Belgrad die Amputation des Daumens der linken Hand vornehmen.
Die Suva liess den Versicherten durch die MEDAS Zentralschweiz polydisziplinär begutachten. Im Gutachten vom 24. Mai 2016 (ergänzt durch das Schreiben vom 24. Februar 2017) wurde aus psychiatrischer Sicht die Verdachtsdiagnose einer artifiziellen Störung gestellt. Insgesamt erachteten die Gutachter eine Selbstschädigung des Versicherten als überwiegend wahrscheinlich.
Mit Verfügung vom 21. Juli 2017 stellte die Suva fest, dass eine Selbstschädigung durch den Versicherten stattgefunden habe. Unter Ausschluss dieser Selbstschädigung sei der Endzustand spätestens Mitte März 2014 erreicht worden. Daher werde eine weitere Leistungspflicht ab dem 1. April 2014 abgelehnt. Für die verbliebenen Beeinträchtigungen sprach sie dem Versicherten eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 6 % zu, verneinte jedoch den Anspruch auf eine Invalidenrente. Zudem forderte sie die seit 1. April 2014 zu Unrecht erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 105'955.80 zurück. Die dagegen gerichtete Einsprache sowie das Gesuch um Erlass der Rückforderung wies die Suva mit Entscheid vom 27. April 2018 ab.

B.
Das Obergericht Appenzell Ausserrhoden wies die dagegen erhobene Beschwere mit Entscheid vom 29. Oktober 2019 (rektifiziert am 6. Dezember 2019) ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragt, die Sache sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheids zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid an das Obergericht oder die Suva zurückzuweisen. Eventualiter sei ihm mindestens eine halbe Invalidenrente der Unfallversicherung sowie eine Gesamt-Integritätsentschädigung für die unfallbedingten Verletzungen zu gewähren.
Das Bundesgericht holte die vorinstanzlichen Akten ein. Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, indem es einen Rentenanspruch des Beschwerdeführers verneinte und die Rückforderung der Versicherungsleistungen bestätigte. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob die weiterhin geklagten gesundheitlichen Beschwerden kausal auf das Unfallereignis vom 18. September 2012 zurückzuführen sind.

2.2. Die Vorinstanz hat die zur Beurteilung der Streitsachen massgebenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Dies betrifft die Ausführungen zu den Voraussetzungen des Anspruchs auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1UVG i.V.m. Art. 4 und 7 Abs. 1 ATSG), insbesondere zum Erfordernis eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und einer gesundheitlichen Beeinträchtigung und namentlich die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; BGE 140 V 356; 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; s. auch BGE 115 V 133 E. 6 S. 139 ff.). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. In formeller Hinsicht beanstandet der Beschwerdeführer, die von der Beschwerdegegnerin beauftragten Sachverständigen, Dr. med. E.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, seien früher bzw. noch während der Gutachtensvergabe bei der Suva angestellt gewesen, so dass sie nicht unabhängig sein könnten. Zudem habe die Suva den Auftrag nicht an die MEDAS, sondern direkt an die Experten erteilt. Damit habe sie die Grundsätze über das Verfahren bei der Einholung eines polydisziplinären Gutachtens verletzt.

3.2. Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhalts ein Gutachten einer oder eines unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren oder dessen Namen bekannt. Diese kann den Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen und Gegenvorschläge machen (Art. 44 ATSG). Die Ausstands- und Ablehnungsgründe sind unverzüglich, d.h. binnen sechs bis sieben Tagen nach erstmaliger Kenntnisnahme durch die versicherte Person geltend zu machen, ansonsten das Recht auf Geltendmachung verwirkt (BGE 143 V 66 E. 4.3 S. 69; 138 I 1 E. 2.2 S. 4, 132 II 485 E. 4.3 S. 496; Urteil 8C 41/2019 vom 9. Mai 2019 E. 4.2 mit Hinweis). Vorliegend hatte die Suva dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 12. November 2015 nicht nur die Namen der Gutachter bekannt gegeben, sondern ihn auch darauf hingewiesen, dass Dr. med. F.________ bis August 2015 bei ihr in der Abteilung Versicherungsmedizin tätig gewesen war. Ausserdem hatte sie ihm Gelegenheit zur Stellungnahme geboten. Der Versicherte reagierte darauf allerdings nicht. Vielmehr brachte er die Einwände gegen die Sachverständigen erst nach der Begutachtung, mithin verspätet, vor, weshalb er grundsätzlich nicht zu hören ist.

3.3. Obwohl es damit im Prinzip sein Bewenden hätte, bleibt festzuhalten, dass für Sachverständige generell die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgründe gelten, wie sie für Richter vorgesehen sind. Eine Befangenheit ist anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die in objektiver Weise und nicht bloss auf Grund des subjektiven Empfindens der Partei geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person zu wecken (BGE 132 V 93 E. 7.1 S. 109 mit Hinweis). Ein Ausstandsgrund liegt allerdings nicht schon deshalb vor, weil jemand Aufgaben für die Verwaltung erfüllt bzw. früher erfüllt hat (z.B. als ehemaliger Kreisarzt oder Arzt des Regionalärztlichen Diensts in der Invalidenversicherung; vgl. Urteile 8C 23/2014 vom 26. März 2014 E. 4.1 bzw. 9C 257/2016 vom 29. Juni 2016 E. 4.2.2), sondern erst bei persönlicher Befangenheit (Art. 36 Abs. 1 ATSG; Art. 10 VwVG; BGE 137 V 210 E. 1.3.3 S. 226 f.; Urteil 8C 220/2013 vom 4. Juli 2013 E. 4.2; KIESER/GEHRING/ BOLLINGER, in: KVG/UVG Kommentar, 2018, N. 16 zu Art. 44 ATSG). Somit vermag der Umstand, dass es sich bei den Sachverständigen Dres. med. E.________ und F.________ um Ärzte handelt, die früher im Dienste der Suva standen, für sich allein genommen
keine Befangenheit zu begründen. Andere Gründe, die für eine Befangenheit dieser Experten sprechen würden, liegen nicht vor. Zwar macht der Beschwerdeführer einerseits geltend, der Auftrag an Dr. med. F.________ sei ergangen, als dieser noch bei der Suva angestellt gewesen sei. Dies trifft allerdings nicht zu, wie schon die Vorinstanz festgestellt hat. Dr. med. F.________ hatte die Suva bereits im August 2015 verlassen, und sein Name wurde dem Beschwerdeführer erst Mitte November 2015 mitgeteilt. Andererseits lässt sich auch aus der Bemerkung der Dr. med. E.________, der Explorand habe sich ihr gegenüber nicht geöffnet, keine Befangenheit herleiten.

3.4. Der Beschwerdeführer beruft sich sodann auf die Grundsätze betreffend die Vergabe von polydisziplinären Gutachten. Ob die in BGE 137 V 210 vorgesehenen Korrektive für die Vergabe von MEDAS-Begutachtungsaufträgen nach dem Zufallsprinzip in der Invalidenversicherung (Art. 72bis Abs. 1 IVV) auf das in der Unfallversicherung herrschende System anwendbar sind, kann hier allerdings weiterhin offenbleiben (vgl. BGE 138 V 318 E. 6.1.1 S. 321 f.). Denn einerseits war die behauptete Befangenheit (wie gesagt, s. E. 3.2) verspätet gerügt worden. Andererseits waren dem Beschwerdeführer die Gehörs- und Partizipationsrechte vor der Erteilung des Gutachterauftrags gewährt worden (s. E. 3.3; vgl. auch BGE 138 V 318 E. 6.1.2).

4.

4.1. In materieller Hinsicht streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht von einer Selbstverstümmelung ausging und den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den heute noch angegebenen Beschwerden verneinen durfte.

4.2. Hat der Versicherte den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich herbeigeführt, so besteht nach Art. 37 Abs. 1 UVG kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten. Wollte sich der Versicherte nachweislich das Leben nehmen oder sich selbst verstümmeln, so findet Art. 37 Abs. 1 UVG keine Anwendung, wenn der Versicherte zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich unfähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbsttötungsversuch oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versicherten Unfalls war (Art. 48 UVV). Der zweite Tatbestand setzt einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Suizid, Suizidversuch oder Artefakt voraus, wobei für die Adäquanzprüfung die für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien (BGE 115 V 133) heranzuziehen sind (BGE 120 V 352 E. 5b S. 355 ff.). Danach ist von der Schwere des Unfallereignisses auszugehen und auf Grund der von der Rechtsprechung als massgebend bezeichneten Kriterien zu entscheiden, ob die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bejaht werden kann (BGE 120 V 352 E. 4b 354; zum Ganzen auch Urteil U 306/03 vom 15. November 2004 E. 2.4). Die Adäquanzkriterien sind unter Ausschluss psychischer
Aspekte zu prüfen (BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 359). Nicht notwendig ist, dass das Verhalten des Versicherten die einzige massgebliche Ursache für den Eintritt des versicherten Risikos ist. Es reicht aus, wenn der Versicherte durch sein Verhalten eine Teilursache dafür gesetzt hat (BGE 97 V 226 E. 1c S. 230). Hingegen muss der Unfall nicht durch den Versicherten verursacht worden sein. Sein Verhalten muss aber zumindest ursächlich für eine Verschlimmerung der Unfallfolgen sein (vgl. BGE 121 V 45 E. 3c S. 50; 109 V 150 E. 3b S. 153 f.; KASPAR GEHRING, in: Hürzeler/Kieser [Hrsg.], UVG, 2018, N. 14 zu Art. 37 UVG).

4.3.

4.3.1. Die Vorinstanz bewertete das Unfallereignis, bei dem nur ein Finger verletzt wurde, als mittelschweres Geschehen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen. Damit müssten vier von sieben von der Praxis entwickelten Kriterien zur Beurteilung der Adäquanz (oder eines der Kriterien besonders ausgeprägt) erfüllt sein (vgl. Urteil 8C 899/2013 vom 15. Mai 2014 E. 5.1 mit Hinweis; BGE 115 V 133; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.). In Würdigung der medizinischen Berichte stellte die Vorinstanz fest, dass die angeblich persistierenden Schmerzen des Beschwerdeführers keiner organischen Ursache zugeordnet werden könnten. Ausgeschlossen werde namentlich ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Insbesondere würden im orthopädisch-traumatologischen Gutachten eine Reihe von Symptomausweitungen und Diskrepanzen aufgeführt, die Verdeutlichungstendenzen nahelegten, und der Leidensverlauf werde beschrieben als insgesamt geprägt durch eine schlecht erklärbare Eskalation, beginnend mit einer relativ einfachen Verletzung und mit einer Mehrfach-Verstümmelung der linken Hand endend. Im neurologischen Gutachten würden als Anzeichen für ein CRPS einzig die evozierbaren Schmerzen, die Überempfindlichkeit bei Berührung und die
Bewegungseinschränkung genannt, während weitere stützende Befunde (z.B. die Veränderung der Hautfarbe oder radiologische Veränderungen mit fleckenförmiger Entkalkung) explizit nicht sichtbar seien. Nachdem das Kriterium der Dauerschmerzen organisch nicht hinreichend ergründbar sei, könnten, nach der Vorinstanz, auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, des schwierigen Heilverlaufs, einer ärztlichen Fehlbehandlung oder des Grads und der Dauer einer physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht mit den angeblich persistierenden Schmerzen in Verbindung gebracht werden. In Frage kämen höchstens die beiden weiteren Kriterien der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls oder der Schwere oder besonderen Art der erlittenen somatischen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, so dass die Adäquanz zu verneinen sei.

4.3.2. Demgegenüber beschränkt sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf die Behauptungen, er sei durch die Dauerschmerzen zermürbt, es liege eine Dauerbehandlung vor und eventuell stelle sich auch die Frage nach einer Fehlbehandlung, wenn der Mittelfinger durch das Spital C.________ scheinbar grundlos amputiert worden sei. Da er dies nicht begründet, erübrigen sich weitere Ausführungen dazu.

4.3.3. Des Weiteren lässt sich bezüglich des CRPS aus den Berichten über Behandlungen und Untersuchungen im Spital C.________ von Dezember 2018 bis Juni 2019 nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wohl wird dort ein CRPS erwähnt, doch meistens lediglich als Differentialdiagnose. Weitere Ausführungen zu dieser Diagnose fehlen und insbesondere ergeben sich aus den Berichten keine Hinweise auf eine Unfallkausalität, so dass keine weiteren Abklärungen angezeigt waren.

4.4. Zu untersuchen bleibt die Frage nach der Selbstschädigung.

4.4.1. Selbstschädigung und Selbsttötung setzen gemäss Art. 37 Abs. 1 UVG ein absichtliches Handeln voraus. Auch Eventualvorsatz genügt (BGE 143 V 285 E. 4.2.4 S. 294). Ob eine Selbstschädigung vorliegt, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Dabei dürfen angesichts praktischer Beweisschwierigkeiten an den Nachweis einer freiwilligen Selbstbeeinträchtigung keine überspitzten Anforderungen gestellt werden (Urteil 8C 663/2009 vom 27. April 2010 E. 2.4 mit Hinweisen). Entgegen dem Beschwerdeführer greift hier, anders als bei der Selbsttötung, die natürliche Vermutung nicht, wonach aufgrund der Macht des Selbsterhaltungstriebs in der Regel von der Unfreiwilligkeit einer solchen Tat auszugehen ist (vgl. Urteile 8C 591/2015 vom 19. Januar 2016 E. 3.1; 8C 663/2009 vom 27. April 2010 E. 2.3 und 2.4).

4.4.2. Die Vorinstanz legte ausführlich und nachvollziehbar dar, anhand welcher Angaben aus den medizinischen Unterlagen sie zum Schluss kam, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine zumindest eventualvorsätzliche Selbstschädigung des Beschwerdeführers vorliege. Im Einzelnen kann darauf verwiesen werden. Hervorzuheben ist immerhin ihre Feststellung, dass eine Vielzahl von Austrittsberichten (des Spitals C.________ und der Belgrader Kliniken) nach dem jeweils durchgeführten Eingriff eine komplikationslose Wundheilung attestierten. Der initial problemlose Heilverlauf spreche eher dafür, dass die im Anschluss immer wieder auftretenden Komplikationen aus der Handlungssphäre des Beschwerdeführers herrührten. Auch habe der orthopädisch-traumatologische Gutachter auf Fotos vom 31. Mai 2015 verwiesen, anhand derer sich ein sog. Klopferödem oder die Einwirkung von hautschädlichen Substanzen nicht ausschliessen lasse. Zudem hätten die verschriebenen Medikamente (u.a. Schmerzmittel) anlässlich der Abklärungen in der MEDAS Zentralschweiz nicht im Blutserum nachgewiesen werden können, was im Widerspruch zum angegebenen Leidensdruck stehe. Insgesamt hätten die Gutachter eine Selbstschädigung zwar nicht abschliessend nachgewiesen, doch
hätten sie sie als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Im Übrigen habe der Versicherte mit der Beauftragung der Klinik in Belgrad, die Amputationen vorzunehmen, die wesentliche Teilursache für die Entfernung seines Zeigefingers und Daumens geschaffen.

4.4.3. Der Beschwerdeführer bringt hauptsächlich vor, die Vorinstanz habe den Sachverhalt unvollständig und willkürlich festgestellt, indem sie es versäumt habe, ein neutrales Gutachten einzuholen. Auf das Gutachten der MEDAS dürfe nicht abgestellt werden. Was der Beschwerdeführer im Einzelnen dagegen einwendet, vermag allerdings nicht zu überzeugen: Zwar erwähnte Dr. med. E.________, dass der Beschwerdeführer sich ihr gegenüber nicht geöffnet habe, so dass sie die Diagnose einer artifiziellen Störung letztlich nicht habe beweisen können, obwohl zahlreiche Hinweise dafür sprächen. Mit der Vorinstanz ist dem zu entgegnen, dass gemäss Dr. med. E.________ als Ursache für eine Automutilation neben einer artifiziellen Störung (d.h. eines krankhaften, nur partiell bewussten Verhaltens) auch ein bewusstes, zweckgerichtetes Verhalten in Frage kommt. Auch bestehen laut der Gutachterin keine Anhaltspunkte für eine Einschränkung der Urteilsfähigkeit, die gegebenenfalls die Anwendung von Art. 37 Abs. 1 UVG ausschliessen könnte. Der Beschwerdeführer scheint sodann zu übersehen, dass die psychiatrische Expertin sowohl mit seiner Ehefrau gesprochen als auch eine Fremdauskunft des behandelnden Psychiaters eingeholt hatte. Dass die Vorinstanz dem
MEDAS-Gutachten Beweiskraft zusprach, ist somit nicht zu beanstanden.

4.5.

4.5.1. Für die Bestimmung des Zeitpunkts, ab dem die geltend gemachten Schmerzen nicht mehr als unfallkausal, sondern als Folge einer Selbstschädigung angesehen werden müssen, stützte sich die Vorinstanz auf die Beurteilung der Kreisärztin Dr. med. G.________, Fachärztin für Chirurgie, vom 23. Juni 2017. Diese legte dar, dass sich nach dem am 21. Februar 2014 durchgeführten Débridement mit Bakteriologie-Entnahmen bei Verdacht auf eine Infektion keine Infektionssituation ergeben habe und keine intraoperativen Entzündungszeichen mehr erkennbar gewesen seien. Der Endzustand sei daher zwei bis drei Wochen nach diesem Eingriff erreicht gewesen.

4.5.2. Der Beschwerdeführer macht hierzu geltend, dass die Behandlung im Spital C.________ andauere und der definitive Zustand gemäss Art. 19 UVG noch nicht erreicht sei. Zudem seien in Belgrad Abklärungen im Mikrobiologischen Institut vorgenommen worden, bevor die Amputation durchgeführt worden sei. Die zutreffenden Ausführungen der Vorinstanz und der Kreisärztin (der auch die Berichte zu den Eingriffen in Belgrad vorgelegen hatten) vermag er damit allerdings nicht zu entkräften. Ebenso erweist sich seine Argumentation als haltlos, wonach eine willkürliche Rechtsanwendung und eine Rassendiskriminierung vorliege, weil die Amputation in St. Gallen noch als Unfallfolge, jene in Belgrad aber nicht mehr als unfallkausal angesehen würden.

4.6. Zusammenfassend durfte die Vorinstanz in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236 f.) auf weitere Beweismassnahmen verzichten, ohne Bundesrecht zu verletzen oder gar in Willkür zu verfallen. Daran vermögen auch die übrigen Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Die Beschwerde ist abzuweisen.

5.
Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. April 2020

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Betschart

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 7 Incapacité de gain - 1 Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.11
¹	Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.11
²	Seules les conséquences de l'atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d'une incapacité de gain. De plus, il n'y a incapacité de gain que si celle-ci n'est pas objectivement surmontable.12

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 44 Expertise - 1 Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:
¹	Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:
^a	expertise monodisciplinaire;
^b	expertise bidisciplinaire;
^c	expertise pluridisciplinaire.
²	Si l'assureur doit recourir aux services d'un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d'une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l'art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours.
³	Lorsqu'il communique le nom des experts, l'assureur soumet aussi aux parties les questions qu'il entend poser aux experts et leur signale qu'elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L'assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts.
⁴	Si, malgré la demande de récusation, l'assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente.
⁵	Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l'assureur pour les expertises visées à l'al. 1, let. a et b, et par le centre d'expertises pour les expertises visées à l'al. 1, let. c.
⁶	Sauf avis contraire de l'assuré, les entretiens entre l'assuré et l'expert font l'objet d'enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l'assureur.
⁷	Le Conseil fédéral:
^a	peut régler la nature de l'attribution du mandat à un centre d'expertises, pour les expertises visées à l'al. 1;
^b	édicte des critères pour l'admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l'al. 1;
^c	crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d'expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d'aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l'accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 36 Récusation - 1 Les personnes appelées à rendre ou à préparer des décisions sur des droits ou des obligations doivent se récuser si elles ont un intérêt personnel dans l'affaire ou si, pour d'autres raisons, elles semblent prévenues.
¹	Les personnes appelées à rendre ou à préparer des décisions sur des droits ou des obligations doivent se récuser si elles ont un intérêt personnel dans l'affaire ou si, pour d'autres raisons, elles semblent prévenues.
²	Si la récusation est contestée, la décision est rendue par l'autorité de surveillance. S'il s'agit de la récusation d'un membre d'un collège, la décision est rendue par le collège en l'absence de ce membre.

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 10 - 1 Les personnes appelées à rendre ou à préparer la décision doivent se récuser:
¹	Les personnes appelées à rendre ou à préparer la décision doivent se récuser:
^a	si elles ont un intérêt personnel dans l'affaire;
^b	si elles sont le conjoint ou le partenaire enregistré d'une partie ou mènent de fait une vie de couple avec elle;
^bbis	si elles sont parentes ou alliées d'une partie en ligne directe, ou jusqu'au troisième degré en ligne collatérale;
^c	si elles représentent une partie ou ont agi dans la même affaire pour une partie;
^d	si, pour d'autres raisons, elles pourraient avoir une opinion préconçue dans l'affaire.
²	Si la récusation est contestée, la décision est prise par l'autorité de surveillance ou, s'il s'agit de la récusation d'un membre d'un collège, par le collège en l'absence de ce membre.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 72^bis - 1 Les expertises comprenant trois ou plus de trois disciplines médicales doivent se dérouler auprès d'un centre d'expertises médicales lié à l'OFAS par une convention.
¹	Les expertises comprenant trois ou plus de trois disciplines médicales doivent se dérouler auprès d'un centre d'expertises médicales lié à l'OFAS par une convention.
^1bis	Les expertises impliquant deux disciplines médicales doivent être réalisées par un centre d'expertises médicales ou un binôme d'experts, liés dans les deux cas à l'OFAS par une convention.301
²	L'attribution du mandat d'expertise doit se faire de manière aléatoire302.

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 37 Faute de l'assuré - 1 Si l'assuré a provoqué intentionnellement l'atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d'assurance n'est allouée, sauf l'indemnité pour frais funéraires.
¹	Si l'assuré a provoqué intentionnellement l'atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d'assurance n'est allouée, sauf l'indemnité pour frais funéraires.
²	Si l'assuré a provoqué l'accident par une négligence grave, les indemnités journalières versées pendant les deux premières années qui suivent l'accident sont, en dérogation à l'art. 21, al. 1, LPGA86, réduites dans l'assurance des accidents non professionnels. La réduction ne peut toutefois excéder la moitié du montant des prestations lorsque l'assuré doit, au moment de l'accident, pourvoir à l'entretien de proches auxquels son décès ouvrirait le droit à des rentes de survivants.87
³	Si l'assuré a provoqué l'accident en commettant, non intentionnellement, un crime ou un délit, les prestations en espèces peuvent, en dérogation à l'art. 21, al. 1, LPGA, être réduites ou, dans les cas particulièrement graves, refusées. Si l'assuré doit, au moment de l'accident, pourvoir à l'entretien de proches auxquels son décès ouvrirait le droit à une rente de survivants, les prestations en espèces sont réduites au plus de moitié. S'il décède des suites de l'accident, les prestations en espèces pour les survivants peuvent, en dérogation à l'art. 21, al. 2, LPGA, aussi être réduites au plus de moitié.88

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 19 Naissance et extinction du droit - 1 Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
¹	Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
²	Le droit à la rente s'éteint lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède. ...54.
³	Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsque l'on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré, mais que la décision de l'assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.