8C_191/2011 - 2011-09-16 - Assurance-accidents - Unfallversicherung (Pflegeleistung; Heilbehandlung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C 191/2011

Urteil vom 16. September 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Verfahrensbeteiligte
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdeführerin,

gegen

K.________,
vertreten durch Fürsprecherin Galatia Grigoriadis,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Pflegeleistung; Heilbehandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Februar 2011.

Sachverhalt:

A.
Die 1959 geborene K.________ arbeitete als Projektleiterin bei der Firma M.________ AG und war in dieser Eigenschaft bei den Elvia Versicherungen (nunmehr Allianz Suisse Versicherungen; nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 30. Oktober 2000 während eines Ferienaufenthaltes in Ägypten Opfer einer Vergewaltigung wurde. Ihre Hausärztin, Dr. med. J.________ diagnostizierte vorerst eine depressive Verstimmung. Die Unfallversicherung richtete Taggeld aus und gewährte Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie. Die behandelnden Dr. med. O.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, und die Psychotherapeutin W.________ stellten im Dezember 2000 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, während Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, am 18. Februar 2003 berichtete, nunmehr zeige sich zunehmend das Bild eines Übergangs der posttraumatischen Belastungsstörung in eine gemischt asthenische, emotional instabile Persönlichkeitsstörung, weshalb von einer chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung ausgegangen werden müsse. Die Allianz liess K.________ wiederholt begutachten (Aktengutachten des Prof. Dr. med. R.________, Spezialarzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt des Schmerzzentrums an der Klinik X.________, vom 6. Dezember 2002 und vom 19. November 2003; Gutachten des Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 21. August 2003 und vom 29. März 2005; Aktengutachten der Dr. med. H.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 25. August 2004; Gutachten der Prof. Dr. med. E.________, Chefärztin, der Dr. med. F.________, Oberärztin, und des Prof. Dr. rer. medic. Dr. phil. habil. P.________, Diplompsychologe, vom 25. Juni 2007 und erneute Begutachtung durch Dr. med. F.________ vom 12. November 2009). Aufgrund des letztgenannten Gutachtens richtete die Allianz mit Verfügung vom 16. April 2010 eine Integritätsentschädigung von 15 % aus und stellte im Übrigen ihre Versicherungsleistungen auf den 30. November 2009 ein. Die dagegen geführte Einsprache wies sie mit Entscheid vom 16. Juni 2010 ab.

B.
Eine dagegen geführte Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 21. Februar 2011 dahingehend teilweise gut, als es die Weitergewährung von Heilbehandlung verfügte. Der Versicherten wurde eine teilweise Parteientschädigung im Rahmen des Obsiegens gewährt.

C.
Die Allianz führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in teilweiser Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Einspracheentscheid vom 16. Juni 2010 zu bestätigen.

K.________ und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Das kantonale Gericht hatte entschieden, die Unfallversicherung habe den Fallabschluss zwar zu Recht vorgenommen, da von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung ab dem 1. Dezember 2009 keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der Versicherten mehr zu erwarten gewesen sei. Ebenso sei weder die Einstellung der Taggeldleistungen noch die Verneinung des Anspruchs auf Rentenleistungen zu beanstanden. Indessen habe die Allianz weiterhin psychiatrisch-psychotherapeutische Heilbehandlung zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit zu erbringen. Letzteres wird von der Beschwerdeführerin in Abrede gestellt.
Gegenstand der Beschwerde bildet daher einzig die von der Vorinstanz bejahte Frage nach der Ausrichtung weiterer Heilbehandlung. Soweit diese in der Schweiz erfolgt, gilt das Naturalleistungsprinzip (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 274 f.; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, Unfallversicherungsrecht, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., S. 891 N. 140). Es handelt es sich somit um eine Sachleistung (Art. 14 f . ATSG). Die Ausnahmeregelung des Art. 105 Abs. 3 (i.V.m. Art. 97 Abs. 2 ) BGG kommt nicht zur Anwendung. Soweit die Frage von Sachverhaltsfeststellungen abhängt, gilt daher die eingeschränkte Kognition (BGE 135 V 412; Urteil 8C 1011/2010 vom 19. Mai 2011 E. 1).

3.
Im angefochtenen Entscheid wird die gesetzliche Bestimmung von Art. 21 Abs. 1 UVG, gemäss welcher der Unfallversicherer nach Festsetzung der Rente dem Bezüger unter den Voraussetzungen von lit. a bis d Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Sinne von Art. 10 bis 13 UVG zu gewähren hat, zutreffend dargelegt. Es wird darauf verwiesen.

4.
Das kantonale Gericht sprach der Versicherten gestützt auf das Gutachten der Dr. med. F.________ vom 12. November 2009 und in Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu, um eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes zu verhindern und die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Beschwerdeführerin argumentiert, jeder Leistungsanspruch gemäss Art. 21 UVG setze zwingend den Bezug einer Invalidenrente nach diesem Gesetz voraus. Da die Beschwerdegegnerin keinen solchen Anspruch habe, entfalle auch die Gewährung einer weiteren Heilbehandlung.

5.
Zur Diskussion steht vorliegend einzig, ob sich ein weiterer Anspruch auf Heilbehandlung auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG stützen kann, da die Versicherte unzweifelhaft weder an einer Berufskrankheit (lit. a) oder an einem Rückfall beziehungsweise an Spätfolgen (lit. b) leidet, noch vollständig erwerbsunfähig (vgl. dazu Urteil 8C 1011/2010 vom 19. Mai 2001 E. 3.2 mit zahlreichen Hinweisen) ist (lit. d).

5.1 Ist einerseits der Abschluss der vorübergehenden Leistungen erfolgt, weil von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden konnte, und sind andererseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung für notwendige Heilbehandlung aufzukommen (BGE 134 V 109 E. 4.2 S. 115).

5.2 Nach dem Wortlaut des Art. 21 Abs. 1 UVG wird vorausgesetzt, dass die entsprechenden Leistungen "nach der Festsetzung der Rente" einem "Bezüger" ausgerichtet werden. Die Bestimmung gemäss lit. c bezieht sich demnach eindeutig auf Personen, die bereits eine Rente beziehen, aber noch erwerbsfähig sind, also einen Invaliditätsgrad zwischen 10 % und weniger als 100 % (für vollständig Erwerbsunfähige kommt lit. d des Art. 21 Abs. 1 zur Anwendung; vgl. Maurer a.a.O. S. 384) aufweisen. Diese Interpretation ergibt sich auch bei Konsultation der französischen ("Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais [art. 10 à 13] sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants: c. lorsqu'il a besoin de manière durable d'un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain") und der italienischen ("Determinata la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese [art. 10 a 13] sono accordati se il beneficiario: c. abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno") Fassung des Gesetzes. Es ist jeweils von einer Situation "nach der Rentenfestsetzung" die Rede. Andere Interpretationsmöglichkeiten bestehen nicht.

5.3 Zum gleichen Ergebnis führt die Konsultation von Lehre und Rechtsprechung. Gemäss Maurer (a.a.O. S. 387) ist Art. 21 UVG nicht mehr anwendbar, sobald eine Rente eingestellt wird, weil sie beispielsweise revisionsweise aufgehoben wurde. Umso weniger besteht der Anspruch einer versicherte Person, der gar nie eine Rente zugesprochen wurde, weil sie keine (oder nur eine sehr geringe von weniger als 10 %) Erwerbsunfähigkeit ausweist. Frésard/Moser-Szeless (a.a.O. N. 211 ff. S. 910 Fn. 373) präzisieren sogar, dass eine Rentenverfügung in Rechtskraft erwachsen sein muss, damit gegebenenfalls Leistungen auf Grund von Art. 21 Abs. 1 UVG beansprucht werden können. Vorher besteht allenfalls ein Anspruch gemäss Art. 10 UVG (mit Hinweis auf Urteil U 252/01 vom 17. Juni 2002). Bei der Beurteilung eines anders gelagerten Sachverhaltes hatte das ehemalige Eidgenössische Versicherungsgericht bereits mit Urteil U 368/01 vom 9. April 2002 in E. 7b/bb ausgeführt, dass Leistungen auf Grund von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG nicht in Frage kämen, da "der Versicherten bis anhin gar keine Invalidenrente ausgerichtet werde". Ebenso hat es im Urteil U 12/04 vom 28. Juli 2004 in E. 3.2 bekräftigt, ein Anspruch auf Heilbehandlungsmassnahmen im Sinne von Art.
21 Abs. 1 lit. c UVG stehe nicht zur Diskussion, weil dem Versicherten kein Anspruch auf eine Invalidenrente nach UVG zustehe. Schliesslich wird in BGE 116 V 41 E. 3c S. 46 ausgeführt, die anspruchsbegründenden Tatbestände des Art. 21 Abs. 1 lit a - c UVG setzten voraus, dass ein Versicherter entweder an einer Berufskrankheit leide oder noch über eine teilweise Erwerbsfähigkeit verfüge. Damit bleibt für eine Interpretation des Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG, wonach eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für den status quo erhaltende Heilbehandlung auch über den rentenausschliessenden Fallabschluss hinaus besteht, kein Raum. Wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Heilbehandlung hat vielmehr die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu gewähren (Art. 32 KVG). Vorbehalten bleibt einzig der Anspruch auf weitere Heilbehandlung auf Grund von Art. 11 UVV in Verbindung mit Art. 10 UVG, (Rückfall oder Spätfolgen).

6.
Indem die Vorinstanz der Versicherten über den 30. November 2009 hinaus in Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG einen Anspruch auf Heilbehandlung gewährte, hat sie sich über den klaren Anwendungsbereich dieser Bestimmung hinweggesetzt und damit Bundesrecht verletzt. Der angefochtene Entscheid ist daher diesbezüglich aufzuheben.

7.
Die Gerichtskosten werden dem Ausgang des Verfahrens entsprechend der Beschwerdegegnerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Februar 2011 wird aufgehoben, soweit damit Heilbehandlung weiter gewährt und der Versicherten eine Parteientschädigung zugesprochen wurden.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 16. September 2011

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 21 Traitement médical après la fixation de la rente - 1 Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants:
¹	Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants:
^a	lorsqu'il souffre d'une maladie professionnelle;
^b	lorsqu'il souffre d'une rechute ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci;
^c	lorsqu'il a besoin de manière durable d'un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain;
^d	lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration.
²	L'assureur peut ordonner la reprise du traitement médical. ...61.
³	En cas de rechute et de séquelles tardives et, de même, si l'assureur ordonne la reprise du traitement médical, le bénéficiaire de la rente peut prétendre non seulement à la rente, mais aussi aux prestations pour soins et au remboursement de frais (art. 10 à 13).62 Si le gain de l'intéressé diminue pendant cette période, celui-ci a droit à une indemnité journalière dont le montant est calculé sur la base du dernier gain réalisé avant le nouveau traitement médical.

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 19 Naissance et extinction du droit - 1 Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
¹	Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
²	Le droit à la rente s'éteint lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède. ...54.
³	Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsque l'on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré, mais que la décision de l'assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard.

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 10 Traitement médical - 1 L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
¹	L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
^a	au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur prescription de ces derniers, par le personnel paramédical ainsi que par le chiropraticien, de même qu'au traitement ambulatoire dispensé dans un hôpital;
^b	aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
^c	au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d'un hôpital;
^d	aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
^e	aux moyens et appareils servant à la guérison.
²	L'assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie et l'hôpital ou l'établissement de cure dans lequel il veut se faire soigner.31
³	Le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il peut fixer les conditions que l'assuré doit remplir pour avoir droit à l'aide et aux soins à domicile.32

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.