8C_191/2011 - 2011-09-16 - Unfallversicherung - Unfallversicherung (Pflegeleistung; Heilbehandlung)

SR 173.110 BGG Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz

Art. 96 Ausländisches Recht

Mit der Beschwerde kann gerügt werden:

ausländisches Recht sei nicht angewendet worden, wie es das schweizerische internationale Privatrecht vorschreibt;

das nach dem schweizerischen internationalen Privatrecht massgebende ausländische Recht sei nicht richtig angewendet worden, sofern der Entscheid keine vermögensrechtliche Sache betrifft.

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C 191/2011

Urteil vom 16. September 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Verfahrensbeteiligte
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdeführerin,

gegen

K.________,
vertreten durch Fürsprecherin Galatia Grigoriadis,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Pflegeleistung; Heilbehandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Februar 2011.

Sachverhalt:

A.
Die 1959 geborene K.________ arbeitete als Projektleiterin bei der Firma M.________ AG und war in dieser Eigenschaft bei den Elvia Versicherungen (nunmehr Allianz Suisse Versicherungen; nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 30. Oktober 2000 während eines Ferienaufenthaltes in Ägypten Opfer einer Vergewaltigung wurde. Ihre Hausärztin, Dr. med. J.________ diagnostizierte vorerst eine depressive Verstimmung. Die Unfallversicherung richtete Taggeld aus und gewährte Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie. Die behandelnden Dr. med. O.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, und die Psychotherapeutin W.________ stellten im Dezember 2000 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, während Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, am 18. Februar 2003 berichtete, nunmehr zeige sich zunehmend das Bild eines Übergangs der posttraumatischen Belastungsstörung in eine gemischt asthenische, emotional instabile Persönlichkeitsstörung, weshalb von einer chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung ausgegangen werden müsse. Die Allianz liess K.________ wiederholt begutachten (Aktengutachten des Prof. Dr. med. R.________, Spezialarzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt des Schmerzzentrums an der Klinik X.________, vom 6. Dezember 2002 und vom 19. November 2003; Gutachten des Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 21. August 2003 und vom 29. März 2005; Aktengutachten der Dr. med. H.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 25. August 2004; Gutachten der Prof. Dr. med. E.________, Chefärztin, der Dr. med. F.________, Oberärztin, und des Prof. Dr. rer. medic. Dr. phil. habil. P.________, Diplompsychologe, vom 25. Juni 2007 und erneute Begutachtung durch Dr. med. F.________ vom 12. November 2009). Aufgrund des letztgenannten Gutachtens richtete die Allianz mit Verfügung vom 16. April 2010 eine Integritätsentschädigung von 15 % aus und stellte im Übrigen ihre Versicherungsleistungen auf den 30. November 2009 ein. Die dagegen geführte Einsprache wies sie mit Entscheid vom 16. Juni 2010 ab.

B.
Eine dagegen geführte Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 21. Februar 2011 dahingehend teilweise gut, als es die Weitergewährung von Heilbehandlung verfügte. Der Versicherten wurde eine teilweise Parteientschädigung im Rahmen des Obsiegens gewährt.

C.
Die Allianz führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in teilweiser Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Einspracheentscheid vom 16. Juni 2010 zu bestätigen.

K.________ und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Das kantonale Gericht hatte entschieden, die Unfallversicherung habe den Fallabschluss zwar zu Recht vorgenommen, da von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung ab dem 1. Dezember 2009 keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der Versicherten mehr zu erwarten gewesen sei. Ebenso sei weder die Einstellung der Taggeldleistungen noch die Verneinung des Anspruchs auf Rentenleistungen zu beanstanden. Indessen habe die Allianz weiterhin psychiatrisch-psychotherapeutische Heilbehandlung zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit zu erbringen. Letzteres wird von der Beschwerdeführerin in Abrede gestellt.
Gegenstand der Beschwerde bildet daher einzig die von der Vorinstanz bejahte Frage nach der Ausrichtung weiterer Heilbehandlung. Soweit diese in der Schweiz erfolgt, gilt das Naturalleistungsprinzip (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 274 f.; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, Unfallversicherungsrecht, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., S. 891 N. 140). Es handelt es sich somit um eine Sachleistung (Art. 14 f . ATSG). Die Ausnahmeregelung des Art. 105 Abs. 3 (i.V.m. Art. 97 Abs. 2 ) BGG kommt nicht zur Anwendung. Soweit die Frage von Sachverhaltsfeststellungen abhängt, gilt daher die eingeschränkte Kognition (BGE 135 V 412; Urteil 8C 1011/2010 vom 19. Mai 2011 E. 1).

3.
Im angefochtenen Entscheid wird die gesetzliche Bestimmung von Art. 21 Abs. 1 UVG, gemäss welcher der Unfallversicherer nach Festsetzung der Rente dem Bezüger unter den Voraussetzungen von lit. a bis d Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Sinne von Art. 10 bis 13 UVG zu gewähren hat, zutreffend dargelegt. Es wird darauf verwiesen.

4.
Das kantonale Gericht sprach der Versicherten gestützt auf das Gutachten der Dr. med. F.________ vom 12. November 2009 und in Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu, um eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes zu verhindern und die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Beschwerdeführerin argumentiert, jeder Leistungsanspruch gemäss Art. 21 UVG setze zwingend den Bezug einer Invalidenrente nach diesem Gesetz voraus. Da die Beschwerdegegnerin keinen solchen Anspruch habe, entfalle auch die Gewährung einer weiteren Heilbehandlung.

5.
Zur Diskussion steht vorliegend einzig, ob sich ein weiterer Anspruch auf Heilbehandlung auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG stützen kann, da die Versicherte unzweifelhaft weder an einer Berufskrankheit (lit. a) oder an einem Rückfall beziehungsweise an Spätfolgen (lit. b) leidet, noch vollständig erwerbsunfähig (vgl. dazu Urteil 8C 1011/2010 vom 19. Mai 2001 E. 3.2 mit zahlreichen Hinweisen) ist (lit. d).

5.1 Ist einerseits der Abschluss der vorübergehenden Leistungen erfolgt, weil von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden konnte, und sind andererseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung für notwendige Heilbehandlung aufzukommen (BGE 134 V 109 E. 4.2 S. 115).

5.2 Nach dem Wortlaut des Art. 21 Abs. 1 UVG wird vorausgesetzt, dass die entsprechenden Leistungen "nach der Festsetzung der Rente" einem "Bezüger" ausgerichtet werden. Die Bestimmung gemäss lit. c bezieht sich demnach eindeutig auf Personen, die bereits eine Rente beziehen, aber noch erwerbsfähig sind, also einen Invaliditätsgrad zwischen 10 % und weniger als 100 % (für vollständig Erwerbsunfähige kommt lit. d des Art. 21 Abs. 1 zur Anwendung; vgl. Maurer a.a.O. S. 384) aufweisen. Diese Interpretation ergibt sich auch bei Konsultation der französischen ("Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais [art. 10 à 13] sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants: c. lorsqu'il a besoin de manière durable d'un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain") und der italienischen ("Determinata la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese [art. 10 a 13] sono accordati se il beneficiario: c. abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno") Fassung des Gesetzes. Es ist jeweils von einer Situation "nach der Rentenfestsetzung" die Rede. Andere Interpretationsmöglichkeiten bestehen nicht.

5.3 Zum gleichen Ergebnis führt die Konsultation von Lehre und Rechtsprechung. Gemäss Maurer (a.a.O. S. 387) ist Art. 21 UVG nicht mehr anwendbar, sobald eine Rente eingestellt wird, weil sie beispielsweise revisionsweise aufgehoben wurde. Umso weniger besteht der Anspruch einer versicherte Person, der gar nie eine Rente zugesprochen wurde, weil sie keine (oder nur eine sehr geringe von weniger als 10 %) Erwerbsunfähigkeit ausweist. Frésard/Moser-Szeless (a.a.O. N. 211 ff. S. 910 Fn. 373) präzisieren sogar, dass eine Rentenverfügung in Rechtskraft erwachsen sein muss, damit gegebenenfalls Leistungen auf Grund von Art. 21 Abs. 1 UVG beansprucht werden können. Vorher besteht allenfalls ein Anspruch gemäss Art. 10 UVG (mit Hinweis auf Urteil U 252/01 vom 17. Juni 2002). Bei der Beurteilung eines anders gelagerten Sachverhaltes hatte das ehemalige Eidgenössische Versicherungsgericht bereits mit Urteil U 368/01 vom 9. April 2002 in E. 7b/bb ausgeführt, dass Leistungen auf Grund von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG nicht in Frage kämen, da "der Versicherten bis anhin gar keine Invalidenrente ausgerichtet werde". Ebenso hat es im Urteil U 12/04 vom 28. Juli 2004 in E. 3.2 bekräftigt, ein Anspruch auf Heilbehandlungsmassnahmen im Sinne von Art.
21 Abs. 1 lit. c UVG stehe nicht zur Diskussion, weil dem Versicherten kein Anspruch auf eine Invalidenrente nach UVG zustehe. Schliesslich wird in BGE 116 V 41 E. 3c S. 46 ausgeführt, die anspruchsbegründenden Tatbestände des Art. 21 Abs. 1 lit a - c UVG setzten voraus, dass ein Versicherter entweder an einer Berufskrankheit leide oder noch über eine teilweise Erwerbsfähigkeit verfüge. Damit bleibt für eine Interpretation des Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG, wonach eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für den status quo erhaltende Heilbehandlung auch über den rentenausschliessenden Fallabschluss hinaus besteht, kein Raum. Wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Heilbehandlung hat vielmehr die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu gewähren (Art. 32 KVG). Vorbehalten bleibt einzig der Anspruch auf weitere Heilbehandlung auf Grund von Art. 11 UVV in Verbindung mit Art. 10 UVG, (Rückfall oder Spätfolgen).

6.
Indem die Vorinstanz der Versicherten über den 30. November 2009 hinaus in Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG einen Anspruch auf Heilbehandlung gewährte, hat sie sich über den klaren Anwendungsbereich dieser Bestimmung hinweggesetzt und damit Bundesrecht verletzt. Der angefochtene Entscheid ist daher diesbezüglich aufzuheben.

7.
Die Gerichtskosten werden dem Ausgang des Verfahrens entsprechend der Beschwerdegegnerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Februar 2011 wird aufgehoben, soweit damit Heilbehandlung weiter gewährt und der Versicherten eine Parteientschädigung zugesprochen wurden.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 16. September 2011

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer

8C_191/2011 16. September 2011 04. Oktober 2011 Bundesgericht Unpubliziert Unfallversicherung

Gegenstand Unfallversicherung (Pflegeleistung; Heilbehandlung)

DE FR IT EN

Gesetzesregister

UVG 10^bis

BGE Register

116-V-41 130-III-136 132-II-257 134-V-109 135-V-412

Weitere Urteile ab 2000

8C_1011/2010 8C_191/2011 U_12/04 U_252/01 U_368/01

SR 173.110 BGG Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz Art. 95 Schweizerisches Recht
	Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
	a.	Bundesrecht;
	b.	Völkerrecht;
	c.	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
	d.	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
	e.	interkantonalem Recht.

SR 173.110 BGG Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz Art. 106 Rechtsanwendung
	1.	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
	2.	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 830.1 ATSG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Art. 14
		Sachleistungen sind insbesondere die Heilbehandlung (Krankenpflege), die Hilfsmittel, die individuellen Vorsorge- und Eingliederungsmassnahmen sowie Aufwendungen für Transporte und ähnliche Leistungen, die von den einzelnen Sozialversicherungen geschuldet oder erstattet werden.

SR 832.20 UVG Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente
	1.	Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er:
		a.	an einer Berufskrankheit leidet;
		b.	unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann;
		c.	zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf;
		d.	erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann.
	2.	Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ... [1]
	3.	Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird.

[1] Zweiter Satz aufgehoben durch Anhang Ziff. 12 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185910, 1994 V 921, 1999 4523).

SR 832.20 UVG Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) Art. 10 Heilbehandlung
	1.	Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf:
		a. [1]	die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital;
		b.	die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen;
		c.	die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals;
		d.	die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren;
		e.	die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände.
	2.	Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen. [2]
	3.	Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat. [3]

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 25. Sept. 2015 (Unfallversicherung und Unfallverhütung), in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 25. Sept. 2015 (Unfallversicherung und Unfallverhütung), in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911). [3] Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 25. Sept. 2015 (Unfallversicherung und Unfallverhütung), in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.202 UVV Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) Art. 11 Rückfälle und Spätfolgen
		Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Artikel 21 des Gesetzes.