9C_85/2013 - 2013-04-15 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 85/2013

Urteil vom 15. April 2013
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
R.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Friedrich Frank,
Beschwerdeführer,

gegen

Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. November 2012.

Sachverhalt:

A.
Der 1966 geborene R.________ leidet an Multipler Sklerose und ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Stiftung Krankenkasse Wädenswil (nachfolgend: Krankenkasse) versichert. Diese wies mit Verfügung vom 23. Dezember 2010 ein Gesuch um Kostengutsprache für eine dreiwöchige stationäre Behandlung des Versicherten mangels Spitalbedürftigkeit ab und sicherte stattdessen die Kostenübernahme für eine wohnortsfremde ambulante Behandlung inklusive Arztkonsultationen, Arzneimittel und Physiotherapie sowie einen Kurbeitrag zu. R.________ unterzog sich vom 24. Januar bis 11. Februar 2011 in der Klinik V.________ einer ambulanten Rehabilitationstherapie mit Unterkunft vor Ort. Die Krankenkasse hielt mit Einspracheentscheid vom 16. Februar 2011 an der Verfügung vom 23. Dezember 2010 fest.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. November 2012 ab, soweit es darauf eintrat.

C.
R.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten die Aufhebung des Entscheids vom 30. November 2012 beantragen. Es sei ein Betrag für seine ausserklinischen Aufenthaltskosten am Behandlungsort festzusetzen und die Krankenkasse sei anzuweisen, ihm diesen Betrag für die Unterkunft vor Ort zu erstatten. Eventualiter sei die Angelegenheit hinsichtlich der ausserklinischen Aufenthaltskosten am Behandlungsort zu neuer Entscheidung an das kantonale Gericht zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.
Es steht fest und ist unbestritten, dass in Bezug auf die vom 24. Januar bis 11. Februar 2011 durchgeführte Behandlung keine (medizinische) Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt bestand. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenversicherung für die Unterkunft am wohnortsfernen Behandlungsort - über die zugesagte Kostenbeteiligung von Fr. 10.- pro Tag hinaus - aufzukommen hat. Einigkeit besteht insofern, als auch der Beschwerdeführer dafür das Fehlen einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage anerkennt. Er wirft indessen die Frage auf, ob diesbezüglich eine echte Gesetzeslücke vorliege, die durch richterliche Rechtsschöpfung zu füllen ist.

2.
2.1 Eine Lücke im Gesetz besteht, wenn sich eine Regelung als unvollständig erweist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt oder eine Antwort gibt, die aber als sachlich unhaltbar angesehen werden muss. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend - im negativen Sinn - mitentschieden (qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung (BGE 135 III 385 E. 2.1 S. 386; 135 V 279 E. 5.1 S. 284).

2.2 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dass der gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b S. 29; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150, K 94/05 E. 4; GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 1 zu Art. 34 KVG), ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht auch dem klaren Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/bb S. 192). Zudem hat die Vorinstanz zutreffend erwogen, dass Anknüpfungspunkt der Leistungspflicht gemäss KVG die Krankheit resp. deren Diagnose und Behandlung ist und Hotelleriekosten über das KVG - ausser im Rahmen der Spitalbedürftigkeit - grundsätzlich nicht gedeckt sind.

Das kantonale Gericht hat daher zu Recht eine planwidrige Unvollständigkeit des KVG-Leistungskatalogs verneint und in Bezug auf die Kosten des Aufenthalts bei ambulanter wohnortsferner Behandlung (implizite) ein qualifiziertes Schweigen des Gesetzgebers angenommen. Damit ist es dem Gericht verwehrt, in eigener Rechtsschöpfung eine Anspruchsgrundlage zu schaffen.

2.3 Daran ändert nichts, dass der Gesetzgeber mit Art. 50 KVG eine Regelung traf, die beim Aufenthalt im Pflegeheim lediglich eine Vergütung wie bei ambulanter Krankenpflege vorsieht. Es dient der Rechtssicherheit, im formellen Gesetz zu statuieren, dass trotz der Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts kein krankenversicherungsrechtlicher Anspruch auf Unterkunft besteht. Daraus lässt sich indessen nicht schliessen, dass die Krankenversicherung grundsätzlich, mithin auch bei ambulanter Behandlung, für Hotelleriekosten aufzukommen hat. Für die Frage nach dem Vorliegen einer Gesetzeslücke ist ebenfalls nicht von Belang, dass die fehlende Leistungspflicht unbefriedigend sein mag (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 531 Rz. 405), zumal dieser Umstand an sich nicht als sachlich unhaltbar angesehen werden muss.

Schliesslich kann der Beschwerdeführer nichts für sich ableiten, soweit er sich auf den Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG) beruft. Aus dem Umstand, dass dieser Beitrag von Fr. 10.- pro Tag (Art. 25 der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31] in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 KVG und Art. 33 lit. f KVV [SR 832.102]) auch einen - geringen - Teil der Hotelleriekosten abdeckt (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 45 zu Art. 25 KVG), ergibt sich keineswegs, dass die Krankenversicherung die gesamten Kosten für den Aufenthalt bei wohnortsferner (Rehabilitations-)Behandlung zu übernehmen hat. Die Tatsache, dass die Krankenkasse dem Versicherten "im Rahmen einer Badekur" den entsprechenden Beitrag zusprach, hielt das kantonale Gericht für "nicht zu beanstanden", obwohl es nicht von einer Badekur, sondern von einer Rehabilitationsbehandlung ausging. Ob dies in materiell-rechtlicher Hinsicht standhält, ist an dieser Stelle nicht zu prüfen: In Bezug auf eine allfällige Verneinung des Anspruchs auf den Kurbeitrag fehlt es an einem schutzwürdigen Interesse des Beschwerdeführers (vgl. Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG).

2.4 Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz den geltend gemachten Anspruch zu Recht verneint. Es besteht daher auch keine Veranlassung für die beantragte Rückweisung. Die Beschwerde ist offensichtlich unbegründet (Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG).

3.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. April 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 89 Diritto di ricorso - 1 Ha diritto di interporre ricorso in materia di diritto pubblico chi:
¹	Ha diritto di interporre ricorso in materia di diritto pubblico chi:
^a	ha partecipato al procedimento dinanzi all'autorità inferiore o è stato privato della possibilità di farlo;
^b	è particolarmente toccato dalla decisione o dall'atto normativo impugnati; e
^c	ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica degli stessi.
²	Hanno inoltre diritto di ricorrere:
^a	la Cancelleria federale, i dipartimenti federali o, in quanto lo preveda il diritto federale, i servizi loro subordinati, se l'atto impugnato può violare la legislazione federale nella sfera dei loro compiti;
^b	in materia di rapporti di lavoro del personale federale, l'organo competente dell'Assemblea federale;
^c	i Comuni e gli altri enti di diritto pubblico, se fanno valere la violazione di garanzie loro conferite dalla costituzione cantonale o dalla Costituzione federale;
^d	le persone, le organizzazioni e le autorità legittimate al ricorso in virtù di un'altra legge federale.
³	In materia di diritti politici (art. 82 lett. c), il diritto di ricorrere spetta inoltre a chiunque abbia diritto di voto nell'affare in causa.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 109 Corti trimembri - 1 Le corti giudicano nella composizione di tre giudici circa la non entrata nel merito su ricorsi che non sollevano una questione di diritto di importanza fondamentale o non riguardano un caso particolarmente importante, se il ricorso è ammissibile soltanto a una condizione siffatta (art. 74 e 83-85). L'articolo 58 capoverso 1 lettera b non è applicabile.
¹	Le corti giudicano nella composizione di tre giudici circa la non entrata nel merito su ricorsi che non sollevano una questione di diritto di importanza fondamentale o non riguardano un caso particolarmente importante, se il ricorso è ammissibile soltanto a una condizione siffatta (art. 74 e 83-85). L'articolo 58 capoverso 1 lettera b non è applicabile.
²	Le corti decidono nella stessa composizione, con voto unanime, su:
^a	la reiezione di ricorsi manifestamente infondati;
^b	l'accoglimento di ricorsi manifestamente fondati, segnatamente se l'atto impugnato diverge dalla giurisprudenza del Tribunale federale e non vi è motivo di riesaminare tale giurisprudenza.
³	La decisione è motivata sommariamente. Può rimandare in tutto od in parte alla decisione impugnata.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.