U_214/04 - 2005-03-15 - Assicurazione contro gli infortuni

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 214/04

Urteil vom 15. März 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Brunner; Gerichtsschreiber Flückiger

Parteien
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4003 Basel, Beschwerdeführerin,

gegen

R.________, 1952, Beschwerdegegnerin, vertreten
durch Rechtsanwalt Urs Rudolf, Ober-Emmenweid 46, 6021 Emmenbrücke 1

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 10. Mai 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1952 geborene R.________ war bei der Bank X.________ angestellt und über diese Arbeitgeberin bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: National) obligatorisch unfallversichert. Am 8. November 1993 wurde sie als Fussgängerin auf dem Fussgängerstreifen von einem Auto angefahren und weggeschleudert. Bei diesem Verkehrsunfall erlitt sie gemäss Bericht des Spitals Y._______ vom 2. Februar 1994 ein Schädel-Hirntrauma mit Commotio cerebri, ein stumpfes Thoraxtrauma mit Rippenserienfrakturen rechts, eine Rissquetschwunde frontal und an der Ohrmuschel rechts sowie multiple Kniekontusionen und Hautschürfungen. Vom 8. bis 19. November 1993 war sie hospitalisiert.
Nach Einholung diverser medizinischer Gutachten sprach die National der Versicherten mit Verfügung vom 7. Dezember 2000 für die somatischen Unfallfolgen eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 62 % ab 1. Januar 1998 sowie eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % zu. Auf Einsprache der Versicherten holte die National am 22. November 2002 ein polydisziplinäres Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) ein. Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2003 hiess der Versicherer die Einsprache insofern teilweise gut, als er auf der Integritätsentschädigung einen Verzugszins von 5 % pro Jahr für die Zeit vom 1. Januar 1998 bis 15. August 2000 zusprach. Hingegen wurde der Invaliditätsgrad im Sinne einer reformatio in peius von 62 % auf 38 % herabgesetzt. Im Übrigen wies die National die Einsprache ab.
B.
In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde erhöhte das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 10. Mai 2004 den Invaliditätsgrad auf 100 % und sprach der Versicherten eine entsprechende Invalidenrente zu. Ebenfalls angehoben wurde die Integritätsentschädigung von 30 % auf 60 %. Im Weitern wurde die Verzugszinspflicht für die Integritätsentschädigung bis zu deren Bezahlung im Dezember 2000 verlängert. Im Verlauf des Rechtsmittelverfahren hatte das kantonale Gericht einen Zusatzbericht der MEDAS vom 10. März 2004 (mit beigelegter Stellungnahme des psychiatrischen Konsiliarius Dr. med. M.________ vom 20. Februar 2004) zur Frage nach dem Vorliegen eines psychisch bedingten Integritätsschadens eingeholt.
C.
Die National führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid wiederherzustellen. Zur Begründung wird im Wesentlichen geltend gemacht, der Versicherer habe infolge fehlenden adäquaten Kausalzusammenhanges nicht für die psychischen Unfallfolgen einzustehen.
R.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) in Kraft getreten, mit dem verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert wurden. Vorliegend steht ein - gegebenenfalls - bereits vor dem 1. Januar 2003 entstandener Anspruch im Streit, während der Einspracheentscheid, welcher grundsätzlich die zeitliche Grenze der gerichtlichen Prüfung festlegt (BGE 121 V 366 Erw. 1b, BGE 116 V 248 Erw. 1a), nach diesem Datum erging. In dieser Konstellation ist der Leistungsanspruch für die Zeit bis 31. Dezember 2002 aufgrund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu beurteilen (BGE 130 V 446 Erw. 1 mit Hinweisen).
1.2 Das kantonale Gericht hat die gesetzliche Bestimmung über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und eingetretenem Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2b, 121 V 329 Erw. 2a je mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 8 S. 26 Erw. 2) sowie zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/aa, 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen) und bei psychischen Unfallfolgen im Besonderen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 115 V 133 ff.; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.3 Anzufügen bleibt, dass die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), Schädel-Hirntrauma oder äquivalenten Verletzungen (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle, in deren Folge das so genannte typische Beschwerdebild (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) auftritt, nach analogen Kriterien, jedoch unter Mitberücksichtigung der psychisch bedingten gesundheitlichen Beeinträchtigung zu beurteilen ist (BGE 122 V 415, 117 V 359, 369), wobei die Adäquanzprüfung jedoch auch in diesem Fall nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln zu erfolgen hat, wenn das somatische Beschwerdebild gegenüber der psychischen Symptomatik während des Zeitraums zwischen Unfall und Beurteilungszeitpunkt ganz im Hintergrund stand (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b). Im Weitern ist auf die Rechtsprechung hinzuweisen, gemäss welcher bei psychogenen Störungen nach Unfällen ein Anspruch auf Integritätsentschädigung besteht, wenn eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst,
wobei für den Entscheid über die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens die Praxis wegleitend ist, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 124 V 29 und 209, 115 V 133).
2.
Mit der Vorinstanz ist davon auszugehen, dass zwischen dem Unfall vom 8. November 1993 und dem Gesundheitsschaden der Beschwerdegegnerin - nicht nur dem somatisch, sondern auch dem psychisch bedingten - ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Dies wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Umstritten ist dagegen die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem genannten Unfallereignis und den fortbestehenden psychischen Beschwerden.
2.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend - in diesem Punkt übereinstimmend mit der Beschwerde führenden Versicherung - festhält, wird das ursprünglich diagnostizierte Schädel-Hirntrauma mit Commotio cerebri (Arztzeugnis UVG des Dr. med. Z.________ vom 10. Dezember 1993) im MEDAS-Gutachten vom 22. November 2000 nur noch als Nebenbefund aufgeführt und als "abgeheilt" bezeichnet. Das (Haupt-)Beschwerdebild gemäss MEDAS-Gutachten - Knieschmerzen sowie belastungsabhängige Thoraxschmerzen - lässt sich nicht dem typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS oder einem Schädel-Hirntrauma zuordnen. Die im Weitern beklagten häufigen Kopfschmerzen und die diagnostizierte mittelschwere depressive Verstimmung mit psychosomatischer Symptomatik und einer andauernden Persönlichkeitsänderung, welche dem typischen Beschwerdebild zugerechnet werden könnten, machen für sich allein ein solches nicht aus, wobei ohnehin das tendomyotische zervikospondylogene Syndrom (mögliche Erklärung der geklagten Kopfschmerzen) als nicht unfallbedingt bezeichnet wird. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass gemäss dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. med. M.________ vom 16. August 2002 eine psychogene und nicht eine hirnorganische
Störung vorliegt, wobei die Unfallfehlverarbeitung unmittelbar nach dem Unfall einsetzte. Für die Adäquanzprüfung ist daher rechtsprechungsgemäss (Erw. 1.2 und 1.3 hievor) nach der in BGE 115 V 140 ff. begründeten Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen vorzugehen.
2.2 Umstritten ist zunächst die Qualifikation des Unfalls vom 8. November 1993.
2.2.1 Über das Unfallereignis als solches sind den Akten nur wenige Angaben zu entnehmen. Gemäss dem Arztzeugnis UVG des Dr. med. Z.________ vom 10. Dezember 1993 wurde die Versicherte auf einem "Fussgängerstreifen angefahren und durch die Luft gewirbelt". In der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift lässt die Versicherte unter Hinweis auf die Aussagen eines Zeugen ausführen, sie sei durch den Aufprall des praktisch ungebremst in sie hineinfahrenden Personenwagens 15 bis 20 Meter durch die Luft geschleudert worden. Diese Darstellung des Unfallgeschehens wird seitens der National nicht in Abrede gestellt. Unter den gegebenen Umständen ist davon auszugehen, dass sich das Unfallereignis im Wesentlichen so zugetragen hat, wie es die Versicherte beschreibt.
Dokumentiert sind die beim Unfall erlittenen Verletzungen. Die Versicherte erlitt ein Schädel-Hirntrauma mit Commotio cerebri, eine Rissquetschwunde frontal an der Ohrmuschel rechts, eine Rippenfraktur sowie Kontusionen an beiden Knien und am Ellenbogen rechts (Arztzeugnis UVG Dr. med. Z.________ vom 10. Dezember 1993). Die anlässlich des Unfalls erlittene Kontusion am rechten Knie führte - wie sich in der Folge zeigte - zu einer Meniskusläsion, welche einen operativen Eingriff notwendig machte (Arztbericht Dr. med. Z.________ vom 15. Februar 1994).
2.2.2 Im Rahmen der für die Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung (BGE 115 V 138 Erw. 6) ist das geschilderte Ereignis aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs und der erlittenen Verletzungen den mittelschweren Unfällen zuzurechnen. Es stellt sich allerdings die Frage, ob es im Grenzbereich zu den schweren Unfällen anzusiedeln ist. Die Vorinstanz bejahte dies mit Hinweis darauf, dass es sich nach der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters um einen schweren und vor allem emotional eindrücklichen Unfall handelte; zu Recht räumt sie in diesem Zusammenhang gleichzeitig ein, dass mit dieser psychiatrischen Aussage das Unfallerlebnis angesprochen ist, auf welches es indessen bei der Zuordnung eines Unfalles nicht ankommt. Die vorinstanzliche Begründung der Zuordnung zu den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den schweren ist daher nicht durchwegs stichhaltig.
2.2.3 Die Beschwerdeführerin, welche die von der Vorinstanz vorgenommene Einstufung bestreitet, macht unter Hinweis auf eine Reihe von Präjudizien geltend, in vergleichbaren Fällen sei die Rechtsprechung stets von einem Unfall im mittleren Bereich ausgegangen, der nicht dem Grenzbereich zu den schweren Unfällen zuzuordnen sei. Diese Argumentation wirft die Frage auf, inwiefern verschiedene Unfallereignisse überhaupt miteinander vergleichbar sind. Die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen Behandlung der Versicherten sprechen an sich für die Vornahme eines solchen Vergleiches. Umgekehrt ist jedes Unfallereignis einzigartig; bei der vergleichsweisen Würdigung verschiedener Unfallereignisse stehen zwangsläufig vergleichbare Faktoren im Vordergrund, während andere Faktoren, welche weniger vergleichbar erscheinen, ausgeblendet werden; es besteht somit die Gefahr eines verzerrten Bildes. Ein Vergleich mit anderen Unfallereignissen kann deshalb lediglich Anhaltspunkte für die Einstufung eines Unfallereignisses geben und ist keineswegs in jedem Fall anzustellen.
Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Einstufung eines Unfallereignisses nach der Rechtsprechung einerseits aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufes und andererseits mit Blick auf die erlittenen Verletzungen zu geschehen hat (vgl. BGE 115 V 138 Erw. 6; RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b). Ein Vergleich, bei dem hauptsächlich die erlittenen Verletzungen miteinander in Beziehung gesetzt werden, beispielsweise weil diese sich zum Vergleich eher eignen, ist daher von vornherein wenig aussagekräftig. Bei einem Vergleich sind vielmehr sowohl der äussere Geschehensablauf als auch die erlittenen Verletzungen einzubeziehen. Massgeblich ist das Gesamtbild, das sich aus äusserem Geschehensablauf und erlittenen Verletzungen ergibt; je dramatischer der äussere Geschehensablauf nach objektiver Betrachtungsweise erscheint, umso eher ist ein schwerer Fall oder ein mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den schweren anzunehmen, selbst wenn die erlittenen Verletzungen weniger gravierend sind; umgekehrt kann ein Unfallereignis als schwer oder im Grenzbereich dazu erscheinen, wenn ein vom äusseren Geschehensablauf her nicht besonders eindrückliches Unfallgeschehen zu besonders schweren Verletzungen führt.
2.2.4 Der Blick auf die von der Beschwerdeführerin angeführten Vergleichsfälle zeigt Folgendes: Gemäss Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau in Sachen I. vom 3. Juni 1998 wurde die Versicherte I. auf dem Fussgängerstreifen von einem Auto angefahren und erlitt Kontusionen am ganzen Körper sowie eine Zehenfraktur. Vom augenfälligen Geschehensablauf her handelt es sich um ein ähnliches Unfallereignis wie im vorliegenden Fall, allerdings wurde die Frau in jenem Fall nicht in einer vergleichbaren Weise weggeschleudert. Hinsichtlich der erlittenen Verletzungen erweist sich der Vergleichsfall als weniger gravierend. In dem vom Eidgenössischen Versicherungsgericht im Urteil R. vom 6. September 2000 (U 43/02) beurteilten Fall zog sich der von einem Rohr am Kopf getroffene und zwei Meter in die Tiefe stürzende Monteur eine Commotio cerebri, eine Querfortsatzfraktur sowie einen Bruch der linken Hand zu. Die erlittenen Verletzungen erscheinen denjenigen der Versicherten im vorliegenden Verfahren vergleichbar; vom augenfälligen Geschehensablauf aus betrachtet ist ein Sturz aus zwei Metern Höhe - unter diesem Aspekt wurde die Zuordnung vorgenommen - deutlich weniger schwerwiegend als das Ereignis des vorliegenden Falles.
Ähnliches gilt hinsichtlich des Verkehrsunfalls, bei dem der Versicherte ein HWS-Distorsionstrauma, eine Quetschung des Brustkorbes und eine Schädelprellung erlitt (Urteil R. vom 2. Mai 2003 [U 261/02]): Die erlittenen Verletzungen erscheinen einigermassen vergleichbar, wobei allerdings die von der hierortigen Beschwerdegegnerin erlittene, in der Folge besonders schwerwiegende Knieverletzung fehlt, zudem ist das Unfallgeschehen etwas weniger schwerwiegend einzustufen. Der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht am 4. September 2003 beurteilte Unfall lässt sich bezüglich der erlittenen Verletzungen (Lendenwirbel-Kompressionsfraktur) mit dem vorliegenden nicht vergleichen. Für die Zuordnung des Unfallereignisses war vor allem der äussere Geschehensablauf massgeblich, wobei der Versicherte nach dem Unfall wieder selbstständig aufstehen konnte und auch keine Ausstrahlung in die Beine verspürte (Urteil D. vom 4. September 2003 [U 3/03], Erw. 3.4.1). Anders liegt der äussere Geschehensablauf im unmittelbaren Anschluss an das Unfallereignis im vorliegenden Fall: Die Versicherte erlitt einen Schock und musste notfallmässig via Ambulanz ins Spital eingewiesen werden (Arztzeugnis UVG des Dr. med. Z.________ vom 10. Dezember 1993).
Eindeutig weniger schwerwiegend war auch der äussere Geschehensablauf im Falle des Gussputzers, der seinen Fuss unter einem Gussstück einklemmte und dabei Fussverletzungen erlitt (Urteil A. vom 31. Oktober 2003 [U 15/02]). Die von der Versicherten P. im vom Eidgenössischen Versicherungsgericht am 5. Mai 2004 beurteilten Fall (U 141/03) erlittenen Verletzungen erscheinen wiederum vergleichbar mit denjenigen der Beschwerdegegnerin im vorliegenden Falle; auch hier fehlt aber ein Äquivalent zu der sich in der Folge besonders schwerwiegend auswirkenden Knieverletzung, und vor allem ist der äussere Geschehensablauf des erlittenen Verkehrsunfalls weniger schwerwiegend.
2.2.5 Umgekehrt erweist sich der vorliegende Fall als durchaus vergleichbar mit Konstellationen, in denen von der Rechtsprechung ein mittlerer Unfall im Grenzbereich zu den schweren angenommen wurde: Ein Zweiradfahrer wurde von einem Personenwagen frontal erfasst, auf die Motorhaube gehoben und rund 22 Meter von der Kollisionsstelle weg auf das Trottoir geschleudert (nicht veröffentlichtes Urteil C. vom 23. Dezember 1991, zitiert in RKUV 1999 S. 123); ein Insasse wurde nach einer Kollision mit einem anderen Personenwagen aus seinem Fahrzeug hinausgeschleudert, wobei das rechte Bein im umgestürzten Auto eingeklemmt blieb (nicht veröffentlichtes Urteil A. vom 29. Oktober 1991; zitiert in RKUV 1999 S. 123). Angesichts dieser Präjudizien ist der durch die Vorinstanz vorgenommenen Einordnung als mittlerer Unfall im Grenzbereich zu den schweren zuzustimmen.
2.3 Nach dem Gesagten handelt es sich vorliegend um einen mittleren Unfall im Grenzbereich zu den schweren. Die Adäquanz des Kausalzusammenhanges ist demzufolge bereits dann zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden unfallbezogenen Kriterien erfüllt ist (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).
2.3.1 Die Vorinstanz sah sechs der massgebenden unfallbezogenen Kriterien als erfüllt an. Die Beschwerdeführerin erachtet dagegen "bestenfalls" die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung und der körperlichen Dauerschmerzen als gegeben.
2.3.2 R.________ erlebte den Unfall vom 8. November 1993 als emotional eindrücklich (psychiatrisches Konsilium Dr. med. M.________ vom 16. August 2002). Nach dem Unfall befand sie sich in einem Schockzustand (Arztzeugnis UVG Dr. med. Z.________ vom 10. Dezember 1993). Die Erfahrung, von einem Fahrzeug mit grosser Wucht über eine beträchtliche Distanz weggeschleudert zu werden, ist nicht nur subjektiv, sondern auch bei objektiver Betrachtungsweise als besonders eindrücklich zu verzeichnen. Eher zu verneinen ist hingegen das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Die erlittene Commotio cerebri, welche für sich alleine ohnehin nicht zur Bejahung des Kriteriums genügen würde (Urteil B. vom 25. Januar 2002, U 154/00), ist offenbar folgenlos abgeheilt. Die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung und der körperlichen Dauerschmerzen werden nicht nur von der Vorinstanz, sondern auch von der Beschwerdeführerin als gegeben erachtet; dieser übereinstimmenden Ansicht ist beizupflichten. Während die Vorinstanz einen schwierigen Heilungsverlauf unter Hinweis auf die nach wie vor bestehenden Gesundheitsschäden
bejaht, spricht die National von einem allenfalls langwierigen, aber nicht schwierigen Heilungsverlauf; ihr ist insofern Recht zu geben, als ein langwieriger Heilungsverlauf nicht immer auch ein komplizierter sein muss; im vorliegenden Fall war der Heilungsverlauf aber nur während der ersten Hospitalisationszeit von 10 Tagen erfreulich; schon kurze Zeit später erfolgte wegen des Knieleidens ein operativer Eingriff, welcher aber nicht den erhofften Erfolg brachte (Arztberichte Dr. Z.________ vom 15. Februar bzw. 27. April 1994); angesichts der Tatsache, dass die Knieschmerzen im Zeitpunkt der MEDAS-Begutachtung im Jahre 2002 nicht nur andauerten, sondern die Hauptdiagnose mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit darstellten, ist das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs als erfüllt zu betrachten. In Übereinstimmung mit der Vorinstanz ist auch das Kriterium "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit" als erfüllt zu betrachten, kann doch die Versicherte wegen ihrer somatischen Beschwerden - nicht wegen des psychischen Leidens - die vor dem Unfall ausgeübte Tätigkeit als Raumpflegerin nicht mehr verrichten.
2.3.3 Da somit mehrere der massgebenden unfallbezogenen Kriterien erfüllt sind, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhanges entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin zu bejahen. Die Gesamtwürdigung der einzelnen Kriterien würde dem Unfall vom 8. November 1993 eine massgebende Bedeutung für die eingetretene psychische Fehlentwicklung und die psychisch bedingte vollständige Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit selbst dann zuweisen, wenn das Unfallereignis entgegen den vorstehenden Ausführungen (Erw. 2.3 hievor) lediglich als mittlerer Unfall und nicht als mittlerer Unfall im Grenzbereich zu den schweren Unfällen zu qualifizieren wäre. Umgekehrt wäre die Adäquanz des Kausalzusammenhanges im Übrigen auch dann zu bejahen, wenn man mit der Beschwerdeführerin lediglich zwei Kriterien als gegeben erachtete, würde dies doch angesichts der Qualifikation des Unfallereignisses als mittelschwer im Grenzbereich zu den schweren genügen.
2.3.4 Sind nach den vorstehenden Erwägungen sowohl der natürliche wie auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfall und sowohl den somatischen als auch den psychischen Unfallfolgen zu bejahen, steht der Anspruch der Versicherten auf eine ganze Invalidenrente der Unfallversicherung bzw. eine allfällige Komplementärrente angesichts der ausgewiesenen (unfallbedingten) 100%igen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit fest. Höhe der Rente und Rentenbeginn sind im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht nicht strittig.
3.
3.1 Zu prüfen ist weiter, ob für die psychischen Unfallfolgen eine Integritätsentschädigung geschuldet ist. Unbestritten ist die Integritätsentschädigung von 30 % für die somatischen Unfallfolgen. Die Vorinstanz sprach der Versicherten zusätzlich eine Integritätsentschädigung wegen der Beeinträchtigung der geistigen bzw. psychischen Integrität im Umfang von ebenfalls 30 % zu. Insgesamt erhöhte sie damit die Integritätsentschädigung gegenüber dem Einspracheentscheid von 30 % auf 60 %.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird die Verpflichtung zur Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für die psychische Beeinträchtigung mit dem Hinweis auf die fehlende Adäquanz des Kausalzusammenhanges bestritten. Wie dargelegt (Erw. 2 hievor), ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 8. November 1993 und dem psychischen Gesundheitsschaden der Versicherten zu bejahen. Damit steht aber noch nicht fest, dass die Voraussetzungen der Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für einen solchen Gesundheitsschaden erfüllt sind.
3.3 Grundsätzlich besteht ein Anspruch auf Integritätsentschädigung auch bei Beeinträchtigungen der psychischen Integrität (BGE 124 V 29). Voraussetzung für eine Integritätsentschädigung ist allerdings eine eindeutige individuelle Langzeitprognose, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst. Bei der Beurteilung der Dauerhaftigkeit psychogener Unfallfolgen ist an das Unfallereignis anzuknüpfen und von der Praxis auszugehen, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 124 V 44 f. Erw. 5c/bb). Danach wird die Adäquanz bei banalen bzw. leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres verneint und bei schweren Unfällen in der Regel bejaht; bei mittleren Unfällen bedarf es besonderer, objektiv erfassbarer Umstände, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6). In Anlehnung an diese Praxis ist der Anspruch auf Integritätsentschädigung bei banalen bzw. bei leichten Unfällen regelmässig zu verneinen, selbst wenn die Adäquanz der Unfallfolgen ausnahmsweise bejaht wird. Auch bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Regel verneinen, ohne dass in jedem Einzelfall eine
nähere Abklärung von Art und Dauerhaftigkeit des psychischen Schadens vorzunehmen wäre. Etwas anderes gilt nur ausnahmsweise, namentlich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen, wenn aufgrund der Akten erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen, die einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheint. Solche Indizien können in den weiteren unfallbezogenen Kriterien erblickt werden, wie sie bei der Adäquanzbeurteilung zu berücksichtigen sind, sofern sie besonders ausgeprägt und gehäuft gegeben sind und die Annahme nahe legen, sie könnten als Stressoren eine lebenslang chronifizierende Auswirkung begünstigt haben. Bei schweren Unfällen schliesslich ist die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens stets zu prüfen und nötigenfalls durch ein psychiatrisches Gutachten abzuklären, sofern sie nicht bereits aufgrund der Akten als eindeutig erscheint (BGE 124 V 45 oben Erw. 5c/bb).
3.4 Es stellt sich somit die Frage, ob im vorliegenden Fall die gegenüber der Adäquanzprüfung erhöhten Voraussetzungen für die Bejahung der Dauerhaftigkeit des psychischen Gesundheitsschadens erfüllt sind.
Gemäss dem Zusatzbericht des Dr. med. M.________ vom 20. Februar 2004 zur Beantwortung der Frage nach einem psychisch bedingten Integritätsschaden liegt bei der Versicherten eine andauernde Persönlichkeitsänderung vor. Aus ärztlicher Sicht wird ein psychischer Integritätsschaden leichten bis mittelschweren Grades bejaht. Weil das Unfallereignis vom 8. November 1993 als mittelschwer im Grenzbereich zu den schweren zu qualifizieren ist, ist die Dauerhaftigkeit des psychischen Integritätsschadens aus rechtlicher Sicht dann anzunehmen, wenn die bei der Adäquanzbeurteilung zu berücksichtigenden unfallbezogenen Kriterien besonders ausgeprägt und gehäuft erfüllt sind und die Annahme nahe legen, sie könnten als Stressoren eine lebenslang chronifizierende Auswirkung begünstigt haben. Im vorliegenden Fall sind mehrere Adäquanzkriterien erfüllt und es steht aufgrund der bereits durchgeführten psychiatrischen Abklärungen fest, dass insofern eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität besteht, als diese einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheint. Unter diesen Umständen hat die Vorinstanz zu Recht auch für den psychischen Gesundheitsschaden eine Integritätsentschädigung zugesprochen.
4.
4.1 Zu beurteilen bleibt schliesslich die Frage, inwieweit auf der Integritätsentschädigung von Fr. 29'160.- ein Verzugszins geschuldet ist. Die Verzugszinspflicht im Grundsatz wird seitens der Beschwerdeführerin nicht bestritten, sprach sie doch im Einspracheentscheid einen Verzugszins von 5 % für die Zeit vom 1. Januar 1998 bis 15. August 2000 zu. Die Vorinstanz verlängerte aufgrund eines entsprechenden Begehrens der Versicherten die Verzugszinspflicht ab 1. Januar 1998 bis "zum Datum deren Bezahlung im Dezember 2000". Strittig ist also lediglich die Verzugszinspflicht im Zeitraum zwischen dem 15. August und Dezember 2000. Diesbezüglich sind die vor In-Kraft-Treten des ATSG gültig gewesenen Rechtssätze massgebend (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1); demzufolge sind grundsätzlich keine Verzugszinsen geschuldet, sofern nicht ausnahmsweise widerrechtliches oder trölerisches und gleichzeitig schuldhaftes Verhalten des Verwaltung anzunehmen ist (BGE 119 V 81 Erw. 3a mit Hinweisen).
4.2 Die Beschwerdeführerin räumt zu Recht ein, dass die Zeit zwischen dem Abschluss der Taggeldleistungen und dem Rentenentscheid "unverhältnismässig lang" gewesen sei. Bereits im Schreiben vom 13. August 1999, mit welchem die Taggelder abgerechnet werden, wird um Entschuldigung für die verspätete Bearbeitung des Schadenfalls gebeten. Trotzdem wird die in diesem Schreiben gesetzte Terminvorgabe für das weitere Vorgehen, nämlich die Zustellung einer Stellungnahme ca. Mitte September 1999, bei weitem nicht eingehalten - erst im Juli 2000 wurde der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt. Wenn die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz unter diesen Umständen die Voraussetzungen für die Gewährung eines Verzugszinses grundsätzlich als erfüllt betrachten, ist ihnen beizupflichten.
4.3 Die Beschwerdeführerin stellt sich nun auf den Standpunkt, die Verzugszinspflicht ende am 15. August 2000, weil ab diesem Zeitpunkt die Verfahrensverzögerung von der Beschwerdegegnerin zu vertreten sei. Unter Hinweis auf eine eigene Aktennotiz wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe (telefonisch) ein Erstreckungsgesuch für die Wahrung des rechtlichen Gehörs bis zum 20. September 2000 gestellt und ihre Stellungnahme erst am 2. Oktober 2000 eingereicht. Die Beschwerdegegnerin bestreitet, eine Erstreckung verlangt zu haben und will am 2. Oktober 2000 (lediglich) reklamiert haben. Die Aktenlage über den fraglichen Zeitraum ist nicht eindeutig, bzw. nicht vollständig. Aus dem Schreiben der National vom 25. Juli 2000 geht zwar hervor, dass der Beschwerdegegnerin Frist bis zum 15. August 2000 zur Einreichung einer Stellungnahme gesetzt wurde, wobei gleichzeitig aber auch in Aussicht gestellt wird, dass ohne Nachricht eine einsprachefähige Verfügung erlassen werde. Ein schriftliches Erstreckungsgesuch besteht offenbar nicht, der Inhalt der Eingabe vom 2. Oktober 2000 ist nicht aktenkundig. Ungeklärt ist, weshalb die Eingabe am 2. Oktober 2000 einging, obwohl die behauptetermassen erstreckte Frist am 20. September 2000
abgelaufen sein soll. Aufgrund dieser Sachlage ist höchstens klar, dass die Beschwerdegegnerin - wenn überhaupt - maximal eine Verfahrensverlängerung von anderthalb Monaten mitverursacht hat. Angesichts der überlangen Verfahrensdauer hätte die Beschwerdeführerin aber in jedem Fall eine weitere Verfahrensverlängerung vermeiden müssen, zumal die beförderliche Behandlung des Verfahrens in den Verantwortungsbereich des Sozialversicherungsträgers fällt. Unter diesen Umständen kann der Auffassung der Vorinstanz, ein Verzugszins sei auch für die Zeit zwischen August bis Dezember 2000 geschuldet, gefolgt werden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist deshalb auch in diesem Punkt abzuweisen.
5.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die National der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG). Deren Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung (Art. 152 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG) ist damit gegenstandslos.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 15. März 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 6 In generale - 1 Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
¹	Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
²	L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia:
^a	fratture;
^b	lussazioni di articolazioni;
^c	lacerazioni del menisco;
^d	lacerazioni muscolari;
^e	stiramenti muscolari;
^f	lacerazioni dei tendini;
^g	lesioni dei legamenti;
^h	lesioni del timpano.21
³	L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).