9C_740/2020 - 2021-12-14 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung (Spezialitätenliste; dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 740/2020

Urteil vom 14. Dezember 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Kesselring,
Beschwerdeführerin,

gegen

Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung (Spezialitätenliste; dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen),

Beschwerde gegen das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 20. Oktober 2020 (C-6517/2018).

Sachverhalt:

A.

A.a. Die B.________ GmbH war Zulassungsinhaberin des vom Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) zugelassenen Arzneimittels C.________, welches seit xxx mit einer Limitation auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]) figuriert. Es enthält den Wirkstoff D.________ und dient der Notfallbehandlung (...). Die Limitation sieht vor, dass das Medikament von Eltern/Betreuungspersonen nur dann verabreicht werden darf, wenn beim Patienten (...) diagnostiziert wurde; eine Behandlung mit (...) bedarf zudem einer Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.

A.b. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) teilte der B.________ GmbH mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 mit, dass C.________ der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate unterzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforderlichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis 15. Februar 2018. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert. Die B.________ GmbH schlug daraufhin vor, den TQV von C.________ - entsprechend der Vorgehensweise bei dessen Aufnahme in die SL per xxx (vgl. Verfügung des BAG vom 12. Mai 2015) - auf der Grundlage der Jahreskosten der Magistralrezepturen von vier verschiedenen Apotheken durchzuführen. Das BAG hielt dem in einer ersten Rückmeldung vom 9. Juli 2018 entgegen, ein Preisvergleich mit Magistralrezepturen käme, da für den TQV nurmehr Originalpräparate berücksichtigt würden, die sich auf der SL befänden, nicht in Frage. Die in Bezug auf die Wirksamkeit einzige therapeutische Alternative stelle das in der SL gelistete Medikament E.________ dar, das aber nicht
oral, wie C.________, sondern rektal zugeführt werde und daher nicht der gleichen Gamme angehöre. Ein TQV sei demnach ausgeschlossen. Im Rahmen seiner weiteren Rückmeldungen gelangte das BAG schliesslich zum Schluss, ein Vergleich mit E.________ erscheine dennoch sachgerecht, weil es der Behandlung derselben Krankheit diene. Nachdem sich die Parteien in der Folge bezüglich des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit nicht einigen konnten, nahm das BAG einen TQV mit E.________ als Referenzprodukt vor und setzte den ab 1. Dezember 2018 geltenden Publikumspreis (PP) mit Verfügung vom 19. Oktober 2018 wie folgt fest: (...).

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 20. Oktober 2020 ab. Zwischenzeitlich war die Zulassung von C.________ neu auf die A.________ AG übertragen worden und hatte diese das Verfahren fortgeführt.

C.
Die A.________ AG lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, das vorinstanzliche Urteil sei aufzuheben und die Sache sei an das BAG zurückzuweisen, damit es nach erfolgter Überprüfung der Aufnahmebedingungen die Preise von C.________ im Sinne der Erwägungen neu festsetze.
Das BAG schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Die A.________ AG hält replikweise an ihren Anträgen fest.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

1.2. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweis).

2.

2.1. Im Streit steht die Frage, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die vom Beschwerdegegner am 19. Oktober 2018 auf 1. Dezember 2018 verfügte Senkung der Preise des Medikaments C.________ bestätigt hat.

2.2. Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegt. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25 -31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt wiedergegeben wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.

2.2.1. Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund eines Auslandpreisvergleichs (APV) und eines TQV beurteilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C 309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Beim TQV werden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV zum einen die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. a), und zum andern die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der
Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV; Urteil 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 2.2.1 mit Hinweis, zur Publikation vorgesehen).

2.2.2. Das Augenmerk ist ferner auf das (Preis-) Überprüfungsverfahren gemäss Art. 65d Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34d KLV zu richten, wonach das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin überprüft, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf Grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der SL in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. Auch im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung werden beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art. 34f Abs. 1 KLV). Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahrs eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis (Art. 65d Abs. 4 Satz 1 KVV). Das BAG führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV).

3.
Anerkanntermassen verfügt C.________ über eine gültige Zulassung von Swissmedic. Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten auch dahingehend, dass das Medikament im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung die SL-Aufnahmekriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (weiterhin) erfüllt und dessen Wirtschaftlichkeit anhand eines - ebenfalls zu keinen Beanstandungen führenden - APV und eines TQV zu beurteilen ist.
Zu Diskussionen Anlass gab und gibt demgegenüber die durch das BAG vorgenommene TQV-Vergleichsgruppenbildung. Die Beschwerdeführerin rügt dabei eine unsachgemässe Ausübung des dem BAG in diesem Bereich zustehenden Ermessens; indem der TQV mit dem Vergleichspräparat E.________ durchgeführt worden sei, hätten Beschwerdegegner und Vorinstanz Art. 65b Abs. 4bis lit. b und Art. 65d Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34f KLV verletzt.

4.

4.1. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV auf Grund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Art. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.

4.2. Mit Bezug auf die erwähnten, per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Verordnungsbestimmungen wurde in BGE 147 V 194 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat.

4.2.1. Dem BAG steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate folglich auch künftig ein weiter Ermessensspielraum zu. Es liegt namentlich in seinem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, um eine in ihrer Qualität einwandfreie gesundheitliche Versorgung zu tragbaren Kosten zu erreichen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 E. 5a). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich mithin nicht anhand eines
"Durchschnittspreises" sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-) Produkt beschränken (BGE 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; 143 V 369 E. 5.3.2). Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das BAG bei der Auswahl der Vergleichsmedikamente sein weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (zum Ganzen Urteile 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2.1, zur Publikation vorgesehen, und 9C 190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2, in: SVR 2021 KV Nr. 6 S. 29).
Die Neufassung von Art. 65b Abs. 4bis KVV präzisiert nunmehr namentlich (vgl. dazu die vom BAG herausgegebenen "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" vom 1. Februar 2017 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. März 2017 [nachfolgend: Kommentar BAG], S. 4 Ziff. 1.1, abrufbar unter www.bag. admin.ch [zum rechtlichen Stellenwert entsprechender bundesamtlicher Kommentierungen siehe BGE 145 V 289 E. 5.4.2 mit Hinweisen]), dass die Wirksamkeit und die Kosten im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft werden, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden sind. Denn wesentlich ist, dass Arzneimittel, die für den TQV herangezogen werden, bislang eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung dargestellt haben (BGE 147 V 194 E. 5.3.2; Urteil 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2.1, zur Publikation vorgesehen).

4.2.2. Anzumerken ist ferner, dass hinsichtlich der Kriterien, auf Grund derer die Verwaltung entscheidet, welche und wie viele der vergleichbaren Arzneimittel effektiv in den TQV zu integrieren sind, damit die angestrebte qualitativ hochwertige gesundheitliche Versorgung zu möglichst geringen Kosten erreicht wird, im Rahmen der bundesgerichtlichen Rechtskontrolle nur überprüft werden kann, ob das vorinstanzliche Gericht bzw. das Bundesamt (respektive die Verwaltung) sein Ermessen rechtsfehlerhaft ausgeübt hat, d.h. bei Ermessensüberschreitung, -missbrauch oder -unterschreitung (BGE 143 V 369 E. 5.3.3 und 5.4.1 mit Hinweisen). Ermessensmissbrauch ist gegeben, wenn die Behörde zwar innerhalb des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien wie das Verbot der Willkür, das Gebot von Treu und Glauben respektive rechtsgleicher Behandlung oder den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (BGE 137 V 71 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 132 V 393 E. 3.3 in fine; Urteil 9C 354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.3).
Rechtsfrage ist hingegen, ob sich die Vergleichsarzneimittel bezüglich Indikation oder Wirkungsweise (zur Bedeutung des Begriffs Wirkungsweise: BGE 144 V 14 E. 5.3) bzw. neu generell ihrer Eignung, zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden zu können, im Sinne der Rechtsprechung nicht "wesentlich" vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheiden (BGE 147 V 194 E. 6.3 mit diversen Hinweisen).

5.

5.1. Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, es sei entgegen der Betrachtungsweise von Vorinstanz und Beschwerdegegner bundesrechtswidrig, den der Erstaufnahme eines Arzneimittels in die SL zugrunde gelegten TQV im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen ohne seitherige Änderung von Sachverhalt oder Rechtslage unter anderen Vorzeichen durchzuführen.
Unbestritten ist, dass die Preise des per xxx in die SL aufgenommenen Präparats C.________ basierend auf einem APV und einem TQV festgelegt und in Bezug auf Letzteren als Vergleichsprodukte vier von verschiedenen Herstellern magistraliter produzierte Nasensprays D.________ herangezogen wurden (vgl. Aufnahmeverfügung des BAG vom 12. Mai 2015). Demgegenüber verglich der Beschwerdegegner C.________ anlässlich des aktuellen TQV, vorinstanzlich bestätigt, mit dem Arzneimittel E.________ (vgl. Verfügung vom 19. Oktober 2018). Während sich das letztgenannte Medikament seit xxx auf der SL befindet, handelt es sich bei den Nasensprays um nicht zulassungspflichtige, ausserhalb der SL stehende Arzneimittel, die in einer öffentlichen Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung insbesondere für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt werden (Formula magistralis); gestützt auf eine solche Verschreibung kann das Arzneimittel in der öffentlichen Apotheke oder der Spitalapotheke ad hoc oder defekturmässig hergestellt, aber nur auf ärztliche Verschreibung hin abgegeben werden (vgl. Art. 9 Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte
[Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21]; zum Begriff der Magistralrezepturen als sog. zulassungsbefreite Arzneimittel ferner BGE 144 V 333 E. 10.2.2 und 10.3).

5.2. Erstinstanzliche Verwaltungsverfügungen entfalten - im Gegensatz zu Gerichtsurteilen - keine materielle Rechtskraft; sie werden lediglich rechtsbeständig. Sie sind daher grundsätzlich, unter bestimmten Voraussetzungen, revidierbar. Mit Bezug auf formell rechtskräftige Dauerverfügungen werden vier Konstellationen unterschieden, in denen sich die Frage eines Rückkommens stellt (vgl. BGE 140 V 514 E. 3.2) : 1. Anfängliche tatsächliche Unrichtigkeit (fehlerhafte Sachverhaltsfeststellung); 2. Nachträgliche tatsächliche Unrichtigkeit (Änderung des Sachverhalts nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechtskraft); 3. Anfängliche rechtliche Unrichtigkeit (Verfügung beruht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung); 4. Nachträgliche rechtliche Unrichtigkeit (Änderung der massgebenden Rechtsgrundlagen nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechtskraft; vgl. BGE 135 V 201 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen; Urteil 2C 495/2015 vom 13. April 2016 E. 5.2).

5.3. Das Bundesgericht hat sich, wie von der Beschwerdeführerin erwähnt, zur Frage der Abänderbarkeit von SL-Aufnahmeverfügungen bereits in BGE 142 V 488 (E. 6.3.4) geäussert. Danach unterscheidet sich die Ausgangslage beim Gesuch um Aufnahme eines Medikaments in die SL und diejenige bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen insbesondere dadurch, dass bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen eine Preisanpassung bzw. -senkung (aArt. 65d Abs. 2 KVV [in der bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung]) stattfindet, wohingegen anlässlich des Gesuchs um (unbefristete) Aufnahme in die SL der Preis im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bestimmt werden muss, mithin eine Preisfestsetzung erfolgt. Die unterschiedlichen Verhältnisse erhellen auch daraus, dass eine Preissenkung - nach Eintritt der Rechtskraft der Verfügung - grundsätzlich nicht ohne Veränderung beim TQV bzw. APV im Vergleich zur letzten (Über-) Prüfung statthaft ist. Erst eine solche Veränderung kann dazu führen, dass ein Arzneimittel im Rahmen der Überprüfung (nunmehr) als unwirtschaftlich qualifiziert wird. Im Gegensatz dazu erfolgt die Bestimmung des Preises bei der SL-Aufnahme ohne die Voraussetzung veränderter Verhältnisse,
zumal Referenzwerte noch gar nicht bzw. nicht mehr existieren.
Die Zulässigkeit einer Preissenkung wurde damit ausdrücklich bejaht für die vorstehend als zweite respektive vierte Konstellation beschriebene nachträgliche Veränderung der Verhältnisse betreffend den TQV, sei es des Sachverhalts oder der rechtlichen Grundlagen.

5.4. Grundsätzlich gilt es in diesem Zusammenhang zu beachten, dass das BAG in langjähriger Praxis der Ansicht gewesen war, ein TQV sei nur bei der Aufnahme eines Medikaments in die SL, nicht aber bei den ordentlichen Überprüfungen sinnvoll (vgl. etwa Andreas Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 82 und 84 zu Art. 52 /52a KVG). Im Zuge des Leiturteils BGE 142 V 26 (vom 14. Dezember 2015) kam das Bundesgericht demgegenüber zum Schluss, es gehe nicht an, sich anlässlich der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen bei der Beurteilung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit einzig auf einen APV zu beschränken, wie dies noch gemäss der bis Ende Mai 2015 geltenden Fassung von Art. 65d KVV vorgesehen gewesen sei. Vielmehr sei auch der TQV periodisch durchzuführen. Es begründete seinen Entscheid insbesondere damit (E. 5.2.3), dass die Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen in Art. 32 Abs. 2 KVG statuiert werde, wobei diese "periodisch" zu erfolgen habe. Gesetzgeberisch sei die Einführung dieser Überprüfung mit dem Argument unterlegt worden, dass mit der Zeit gewisse Leistungen infolge des medizinischen Fortschritts als
überholt gälten, zum Teil sogar relativ schnell, womit die kumulativen Anforderungen von Art. 26 Abs. 1 KVG (nunmehr Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht länger erfüllt seien. Mit diesem Vorgehen sollten diejenigen Leistungen aus dem Katalog gestrichen werden können, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht mehr gegeben sei. Das Gesetz ziele in erster Linie auf ein anforderungsgerechtes Leistungsangebot und damit auf die Ausmusterung medizinisch nicht mehr zweckmässiger Leistungen ab (BBl 1992 I 93 159 zu Art. 26 Abs. 2 KVG; heute: Art. 32 Abs. 2 KVG). In den Kommissionen sei ferner betont worden, bei der Überprüfung gemäss Abs. 2 handle es sich nicht um eine "einmalige Festlegung", sondern um eine "Nachkontrolle" der medizinischen, pharmakologischen und pflegerischen Leistung; diese (Nachkontrolle) sei dauernd in Bewegung und kontrolliere das Neue mit (Protokoll der Sitzung der ständerätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 17. Dezember 1992, S. 1303). Demnach habe der Gesetzgeber klare Vorstellungen davon gehabt, wie die periodische Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG zu erfolgen habe, nämlich umfassend. Denn nur eine umfassende Überprüfung, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-
Analyse, ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt seien.
Da KVV und KLV auch in ihren ab 1. Juni 2015 in Kraft stehenden Fassungen nicht ausdrücklich erwähnten, dass die WZW-Kriterien im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen stets zu kontrollieren waren und ein TQV immer zu erfolgen hatte, passte der Verordnungsgeber die Bestimmungen per 1. März 2017 in diesem Sinne an (vgl. dazu Kommentar BAG, S. 4 Ziff. 1.1; BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Der Beginn des neuen dreijährlichen Überprüfungsrhythmus gemäss Art. 65d Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34f KLV wurde auf 2017 terminiert (vgl. jeweilige Übergangsbestimmungen zur Änderung von KVV und KLV vom 1. Februar 2017; ferner Kommentar BAG, S. 16 Ziff. 1.19 und S. 21 f. Ziff. 2.16).

5.5. Vor diesem Hintergrund leuchtet ohne Weiteres ein, dass auch die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen von C.________ auf der Basis der seit 1. März 2017 diesbezüglich geltenden, modifizierten Rechtslage vorzunehmen ist. Diese sehen namentlich vor, dass als Vergleichsprodukte diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind (Art. 34f Abs. 1 KLV in Verbindung mit Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV; vgl. auch Art. 34f Abs. 2 in Verbindung mit Art. 34 Abs. 1 lit. a KLV [in der vom 1. Juni 2015 bis 28. Februar 2017 in Kraft stehenden Fassung]). Es liegt daher, was das Rückkommen auf die Aufnahmeverfügung vom 12. Mai 2015 anbelangt, eine Konstellation der vierten Art vor (Änderung der massgeblichen rechtlichen Grundlagen nach Verfügungserlass; vgl. E. 5.2 hiervor), welche es grundsätzlich rechtfertigt bzw. sogar gebietet, zur Vornahme des aktuellen TQV - anders als in der Aufnahmeverfügung -, sofern vorhanden, Vergleichsmedikamente heranzuziehen, die auf der SL gelistet sind.

5.5.1. An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermag zum einen der Hinweis in der Beschwerde, der Beschwerdegegner habe sich bei der SL-Neuaufnahme von C.________ für vier Magistralrezepturen als Vergleichspräparate entschieden, obgleich E.________ damals bereits auf der SL gelistet gewesen sei.
Wie von der Beschwerdeführerin selber zutreffend erläutert, bestand schon bei Aufnahme von C.________ in die SL gemäss dem vom BAG herausgegebenen Handbuch betreffend die SL (fortan: SL-Handbuch; abrufbar unter www.bag.admin.ch) die Vorgabe, den TQV "mit bereits kassenzulässigen Arzneimitteln der gleichen therapeutischen Gruppe" durchzuführen (Ziff. B.1.3.1 f. SL-Handbuch, Stand 1. März 2013; zum rechtlichen Stellenwert vgl. BGE 145 V 289 E. 5.4.2 mit Hinweisen). Darunter fielen die herangezogenen Nasensprays, jedenfalls im damaligen Zeitpunkt, (noch) nicht (Näheres dazu in E. 5.5.2 hiernach). Im Gegenteil spräche diese Tatsache sogar dafür, die Zulässigkeit der Abänderung des der Aufnahmeverfügung zugrunde liegenden TQV auch unter dem Titel der dritten Rückkommenskonstellation (anfängliche rechtliche Unrichtigkeit) zu bejahen.

5.5.2. Ebenfalls zu keinem anderen Schluss führte es im Übrigen, wenn die besagten Nasensprays in Nachachtung des - jedoch erst Jahre später ergangenen - BGE 144 V 333 (Urteil 9C 730/2017, 9C 737/2017 vom 7. August 2018) als prinzipiell "kassenzulässige" Arzneimittel im Sinne der dannzumaligen Fassung des SL-Handbuchs eingestuft würden. Danach findet die in Art. 71b Abs. 1 KVG stipulierte Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nicht nur auf von Swissmedic zugelassene, nicht in die SL aufgenommene verwendungsfertige Arzneimittel (innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation) Anwendung, sondern auch auf Magistralrezepturen (vgl. dazu E. 5.1 hiervor). Da nach den neuen, hier beachtlichen Bestimmungen für den TQV im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen im Regelfall Medikamente zu berücksichtigen sind, die sich auf der SL befinden, könnte die Beschwerdeführerin allein gestützt darauf nichts zu ihren Gunsten ableiten.

5.5.3. Ebenso wenig lässt schliesslich das im SL-Handbuch, Stand 2017, festgehaltene Prinzip, für den TQV bei der dreijährlichen Überprüfung würden in der Regel dieselben Arzneimittel beigezogen, die der Preisbestimmung anlässlich der Neuaufnahme zugrunde gelegen hatten (vgl. Ziff. E.1.9.1), einen anderen Schluss zu. Dieser Grundsatz verleiht der Zulassungsinhaberin keinen Anspruch auf einen im Widerspruch zu den geänderten rechtlichen Bestimmungen zur neuerlichen Überprüfung stehenden und damit nicht rechtskonformen TQV.

5.5.4. Entscheidwesentlich ist letztlich, dass der TQV im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen nach der präzisierten Rechtslage, auf der Basis von in der SL gelisteten Referenzprodukten vorzunehmen ist, soweit solche existieren. Darunter fallen die damals herangezogenen Nasensprays unstreitig nicht. Wenn der Beschwerdegegner diesem Aspekt Rechnung getragen hat, indem auf den Einbezug der Magistralrezepturen verzichtet und stattdessen ein sich auf der SL befindliches Vergleichsarzneimittel zugrunde gelegt wurde, so ist dieses Vorgehen mit Blick auf den dem BAG in diesem Bereich zustehenden weiten Ermessensspielraum grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. E. 4.2.1 hiervor).

6.

6.1. In der Beschwerde wird im Weiteren vorgetragen, entgegen der Annahme von Vorinstanz und Beschwerdegegner handle es sich beim Arzneimittel E.________ nicht um eine Therapiealternative zu C.________, weshalb es im Rahmen des TQV als Referenzmedikament ausser Betracht falle. Diese Frage unterliegt als Rechtsfrage grundsätzlich einer uneingeschränkten Überprüfung durch das Bundesgericht (vgl. E. 4.2.2 am Ende hiervor).

6.2. Wie hiervor dargelegt (vgl. E. 4), werden für die Ermittlung des TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Zu diesen, per 1. März 2017 neu gefassten Bestimmungen hatte das BAG sich vorgängig dahingehend geäussert, dass die Wirksamkeit und die Kosten neu im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden seien, überprüft würden. Denn wesentlich sei, dass Arzneimittel, die für den TQV herangezogen würden, bisher eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung dargestellt hätten (vgl. im Detail E. 4.2.1 hiervor).
Massgebend für die Auswahl der Vergleichstherapie ist folglich der Einsatz in gleicher Indikation (Therapiealternative). Dies kann insbesondere bei Arzneimitteln der gleichen Wirkstoffklasse der Fall sein. Medikamente anderer Wirkstoffklassen können jedoch für die TQV berücksichtigt werden, wenn dies angezeigt ist. Arzneimittel, die in unterschiedlichen Therapielinien eingesetzt werden, gelten prinzipiell nicht als Therapiealternativen. Ein TQV kann indessen auch erfolgen, wenn die zu vergleichenden Arzneimittel über zusätzliche, nicht identische Indikationen verfügen. Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können beispielsweise Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen eingereicht und belegt werden. Für die Auswahl werden die Fachinformation, die SL (Limitierungen) sowie nationale und internationale Leitlinien berücksichtigt (vgl. dazu Ziff. C.2.1.1, C.2.1.2, C.2.1.6 und E.1.9.1 SL-Handbuch 2017; Rundschreiben des BAG betreffend Umsetzung der Überprüfung der
Aufnahmebedingungen alle drei Jahre [...] vom 13. Dezember 2017, 6. Dezember 2018, 2. Dezember 2019 und 4. Dezember 2020, Ziff. 6.2 ["Therapeutischer Quervergleich [TQV]"; Fassung 2017] bzw. jeweils Ziff. 6.2.1 ["Auswahl der Vergleichspräparate"; Fassungen 2018, 2019 und 2020], abrufbar unter www.bag.admin.ch; ferner BGE 147 V 194 E. 5.4; 143 V 369 E. 6).

6.3. C.________ ist gemäss Fachinformation indiziert für die Notfallbehandlung (...). Es darf von Eltern/Betreuern nur dann verabreicht werden, wenn beim Patienten (...) diagnostiziert worden ist (vgl. Arzneimittelkompendium, abrufbar unter www.compendium.ch). Laut der in der SL vermerkten Limitation bedarf eine Behandlung mit (...) einer Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
Das von Vorinstanz und Beschwerdegegner herangezogene Vergleichsmedikament E.________ dient bei Kindern und Erwachsenen der Behandlung von (...). Es eignet sich vor allem zur akuten klinischen Intervention, weniger zur chronischen Therapie. Die Anwendungsdauer des Präparats ist bei akuten Krankheitsbildern auf Einzelabgabe oder wenige Tage zu beschränken (vgl. Arzneimittelkompendium).

6.4.

6.4.1. Der Vergleich der beiden Medikamente zeigt - und darin sind sich die Verfahrensbeteiligten einig -, dass das Präparat E.________ über einen erheblich breiteren Einsatzbereich verfügt als C.________. Es können damit Kinder und Erwachsene sowohl bei (...) als auch bei solchen anderer Ursachen (so zum Beispiel (...)) behandelt werden. C.________ ist demgegenüber nur indiziert zur (Notfall-) Behandlung (...). Die Indikationen der beiden Arzneimittel sind somit nicht deckungsgleich. Als Hauptindikation bei E.________ ist die Behandlung von Kindern und Erwachsenen bei (...) anzusehen, da diese auf Grund ihrer unspezifischen Ursächlichkeit viel weiter verbreitet sind als (...). Den entsprechend dokumentierten Angaben in der Beschwerde wird von keiner Seite opponiert, weshalb darauf abgestellt werden kann.
Das Anwendungsgebiet von E.________ deckt sich demnach nur zu einen kleinen Teil mit demjenigen von C.________ und die Hauptindikationen beider Arzneimittel fallen unterschiedlich aus.

6.4.2. Ferner enthalten die sowohl von der Vorinstanz wie von beiden Parteien beigezogenen Leitlinien zu " (...) " des britischen NICE (National Institute for Health and Care Excellence) vom 11. Januar 2012, in der ab 12. Mai 2021 geltenden Version, die folgenden Angaben: " (...) " (Ziff. 1.14.1.3 der Clinical Guideline [CG] 137 [Hervorhebung durch das Bundesgericht], abrufbar unter www. (...)). Der Fachinformation zu E.________ ist sodann zu entnehmen, dass die rektale Verabreichung sich in Fällen eigne, in denen eine intravenöse Verabreichung oder orale Anwendung schwierig oder nicht angezeigt sei (abrufbar unter www.swissmedicinfo.ch).
Mit der Beschwerdeführerin lassen sich daraus Anhaltspunkte dafür ableiten, dass im Regelfall C.________ eingenommen wird bzw. eingenommen werden soll; erst für den Fall, dass dieses nicht vorhanden oder dessen Anwendung mit Schwierigkeiten behaftet, nicht angezeigt oder explizit nicht erwünscht ist, gelangt in einem zweiten Schritt E.________ zum Einsatz. Dies deutet - so ausdrücklich auch die Bezeichnung in der NICE-Guideline - darauf hin, dass C.________ als sog. Erst- und E.________ als Zweitlinientherapie eingestuft wird. Als Therapielinien beschreiben die Ärzte die verschiedenen, aufeinanderfolgenden Behandlungsphasen, wobei diese entsprechend ihrer zeitlichen Abfolge Erst- respektive Zweitlinientherapie genannt werden (vgl. etwa www.journalonko.de/patientenbereich/lesen/was verstehen aerzte unter therapielinien; klinisches Wörterbuch Pschyrembel, online unter www.pschyrembel.de, Stichwort "Erstlinientherapie" [beide besucht am 30. November 2021]). Auch dieser Umstand - unterschiedliche Therapielinien - erlaubt nach der vorstehend wiedergegebenen Verwaltungspraxis des Beschwerdegegners Rückschlüsse dergestalt, dass E.________ keine gleichwertige Therapiealternative im vorliegend vorausgesetzten Sinne darstellt.

6.4.3. Schliesslich handelt es sich bei C.________ und E.________ unstreitig um Arzneimittel verschiedener Gammen.

6.4.3.1. Der Begriff der Gamme ist weder im KVG noch in den gestützt darauf erlassenen Verordnungen oder im SL-Handbuch definiert. Im pharmazeutischen Bereich wird darunter im Allgemeinen die Produktpalette eines Arzneimittels mit den verschiedenen Dosisstärken und galenischen Formen bezeichnet. In ähnlichem Sinne wird der Begriff auch im Zusammenhang mit rechtlichen Fragen der SL verwendet. Dabei werden unter einer Gamme insbesondere die verschiedenen auf der SL aufgeführten Dosisstärken und Packungsgrössen ein und desselben Arzneimittels verstanden (gleicher Wirkstoff, im Wesentlichen gleiche Zusammensetzung, identische Indikationen und übereinstimmende Arzneimittelinformation, namentlich gleiche Dosierungsempfehlung). Gestützt darauf erarbeitete der Beschwerdegegner zur Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen eine Einteilung verschiedener Gammen, wobei, so Ziff. E.1.3 SL-Handbuch, pro Gamme eines Arzneimittels ein separater APV und TQV durchzuführen ist. Damit soll eine Kohärenz innerhalb der verschiedenen Arzneiformen herbeigeführt werden, da es einem Anliegen der Pharmaindustrie entsprochen hat, für spezifische Arzneiformen eine separate Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zu ermöglichen. Die aus 16
Gammen bestehende, in Ziff. E.1.3 SL-Handbuch tabellarisch wiedergegebene Einteilung trägt dem Umstand Rechnung, dass ein Arzneimittel unterschiedliche Handelsformen mit unterschiedlichen Preisen in den Referenzländern aufweisen kann. Durch die Gammeneinteilung werden im Rahmen des TQV die am besten miteinander vergleichbaren Arzneimittel berücksichtigt, womit die Gleichbehandlung aller Zulassungsinhaberinnen und ausserdem die Rechtssicherheit gewährleistet wird (siehe dazu Ziff. E.1.3 SL-Handbuch; zum Ganzen Urteil 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 5.2 mit Hinweisen, zur Publikation vorgesehen).
Zu beachten gilt es in diesem Zusammenhang - worauf in den alljährlichen Rundschreiben des BAG betreffend "Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr [...]" nunmehr auch ausdrücklich hingewiesen wurde und wird (vgl. Rundschreiben vom 6. Dezember 2018, 2. Dezember 2019 und 4. Dezember 2020, jeweils Ziff. 6.2.1 ["Auswahl der Vergleichspräparate"]) -, dass für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant ist. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parenteralen Formen usw. (Urteil 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 5.3.1, zur Publikation vorgesehen).

6.4.3.2. Während C.________ der Gamme OralFlüssig (Nr. 3) angehört, ist E.________ der Gamme Rektal/Vaginal (Nr. 13) zuzuordnen. Die Möglichkeit eines nach dem Gesagten angestrebten Vergleichs innerhalb derselben Gamme besteht daher nicht. Dieser Umstand - fehlende galenische Vergleichbarkeit, unterschiedliche Applikationswege etc. - spricht nach dem Gesagten grundsätzlich ebenfalls dafür, dass E.________ kein gleichwertiger therapeutischer Ersatz ist, der die Durchführung eines TQV rechtfertigt (so denn auch noch der Beschwerdegegner in seiner ersten Rückmeldung vom 9. Juli 2018).

6.5. Das Dargelegte lässt insgesamt den Schluss zu, dass E.________ entgegen der Betrachtungsweise von Vorinstanz und Beschwerdegegner nicht als Arzneimittel zu betrachten ist, das im Sinne einer Alternative "zur Behandlung derselben Krankheit" gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4bis lit. b in Verbindung mit Art. 65d KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV eingesetzt wird.
Daran ändert nichts, dass das BAG in seinen hiervor erwähnten Rundschreiben im selben Passus auch festgehalten hat, der Vergleich mit anderen Formen - gammenübergreifend - sei zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existierten, die in derselben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt seien. In den aktuellsten Rundschreiben vom 2. Dezember 2019 und 4. Dezember 2020 wurde diesbezüglich präzisiert, etwa bei Arzneimitteln der Gammen Oral und OralRetard könne zwar auch mit Arzneimitteln der Gammen Oral und OralRetard verglichen werden, dies aber ausdrücklich unter der Prämisse, dass die Präparate Therapiealternativen darstellten und der Vergleich der Kostengünstigkeit entspreche. Ein Arzneimittel der Gamme Oral könne also beispielsweise mit Arzneimitteln der Gammen Oral und OralRetard verglichen werden, wenn die genannten Voraussetzungen erfüllt seien (vgl. zitiertes Urteil 9C 710/2020 E. 5.3.2). Da E.________ aus den aufgeführten Gründen nicht als Therapiealternative zu C.________ angesehen werden kann, erweist sich ein gammenübergreifender TQV als nicht sachgerecht.

7.

7.1. Zusammenfassend wurde Bundesrecht verletzt, indem die Vorinstanz die Durchführbarkeit eines TQV von C.________ mit E.________ als Referenzprodukt bejaht hat. Ein entsprechender Vergleich mit einem auf der SL gelisteten Medikament, wie dies Art. 34f Abs. 1 KLV vorsieht, ist daher nicht möglich.
Die Beschwerdeführerin beantragt für diesen Fall einen TQV mit Magistralrezepturen Ein solcher wurde, so E. 5.1 und 5.5.1 hiervor, bereits bei Aufnahme von C.________ in die SL per 1. Juni 2015 durchgeführt (vgl. Verfügung des BAG vom 12. Mai 2015).

7.2. Das SL-Handbuch sieht für eine derartige Konstellation - Fehlen von geeigneten SL-Vergleichsmedikamenten - das folgende Prozedere vor: In begründeten Fällen könne auch mit einem Arzneimittel verglichen werden, das nicht in der SL aufgeführt sei bzw. dessen Indikation nicht vergütet werde (Ziff. C.2.1.1 am Ende). Sei das zu überprüfende Arzneimittel das einzige Arzneimittel in vorliegender Indikation und bestehe keine Therapiealternative, werde kein TQV (sondern nur ein APV) durchgeführt (C.2.1.7).

7.2.1. In der Beschwerde wird in diesem Zusammenhang vorgebracht, die damals beigezogenen Magistralrezepturen seien auch aktuell noch adäquate Vergleichspräparate für den TQV von C.________. Sie stellten im Gegensatz zu E.________ tatsächliche und vollumfängliche Therapiealternativen zur Notfallbehandlung (...) dar. Die Indikation der entsprechenden Magistralrezepturen decke sich mit der Indikation von C.________. Da ohne den Vergleich mit den Magistralrezepturen kein sachgerechter Vergleich möglich sei, seien sie in diesem spezifischen Einzelfall, wie bereits anlässlich der Aufnahme des Medikaments in die SL, beizuziehen, auch wenn sie über keine Listung in der SL verfügten.
Der Beschwerdegegner hält dem letztinstanzlich entgegen, die Vergleichbarkeit bezüglich der Kosten (Wirtschaftlichkeit) sei für Magistralrezepturen objektiv klar auszuschliessen. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb SL-Arzneimittel durch den Einbezug von in der Herstellung deutlich teureren Magistralrezepturen profitieren sollten. Beide Kategorien von Arzneimitteln seien wirtschaftlich nicht vergleichbar. Die Voraussetzungen der (gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG in Verbindung mit Art. 34 , 63 und 72 ff. KVV sowie Art. 29 und Anhang 4 KLV erlassenen) Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), der Preisfestlegung für die Magistralrezepturen, basierten darauf, dass es sich um eine "ad hoc-Herstellung" in einer Offizin- oder Spitalapotheke handle. Ein Unterschied im Preis zeige sich bei einem Vergleich der Berechnung für eine Rezeptur für eine einmalige Abgabe (ad hoc) oder für eine defekturmässige Herstellung (mehrere Abgabeeinheiten in einem Herstellgang). Dieser Unterschied sei auch bei den für den TQV im Rahmen der Neuaufnahme von C.________ herangezogenen Magistralrezepturen aus einer öffentlichen Apotheke und drei Spitälern ersichtlich. Von Swissmedic zugelassene Arzneimittel würden demgegenüber oft an wenigen Standorten
weltweit für den internationalen Gebrauch und entsprechend in deutlich grösseren Batchgrössen hergestellt als eine Magistralrezeptur, auch wenn Letztere als Defektur produziert werde. Folglich fielen auch die Kosten für die Herstellung von zugelassenen Fertigarzneimitteln anders aus als bei in der Schweiz fabrizierten Magistralrezepturen. Der Vergleich der Wirtschaftlichkeit zwischen zwei zugelassenen Arzneimitteln sei daher angemessener als der Vergleich eines zugelassenen Medikaments und einer Magistralrezeptur. Zusammenfassend erweise sich ein TQV unter Einbezug von Magistralrezepturen bereits auf Grund der unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen als nicht sachgerecht.
Dem dupliziert die Beschwerdeführerin, dass das BAG gemäss seinen eigenen Leitlinien gegebenenfalls auch mit Arzneimitteln ausserhalb der SL vergleiche (Ziff. C.2.1.1 SL-Handbuch). Magistralrezepturen stünden zwar ausserhalb der SL, würden aber dennoch von der OKP vergütet. Insofern handle es sich um Arzneimittel, die vom System der OKP erfasst seien (so BGE 144 V 333 E. 10.6). Ein Vergleich mit Magistralrezepturen sei somit weniger weit vom System entfernt als ein solcher mit Arzneimitteln, die sich weder auf der SL befänden, noch durch die OKP vergütet würden. Sogar mit Letzteren sei aber nach der Praxis des Beschwerdegegners ein Vergleich grundsätzlich zulässig. Ebenso wenig könne der Hinweis des BAG auf die höheren Kosten von Magistralrezepturen, welche einen Vergleich als nicht sachgerecht erscheinen liessen, nachvollzogen werden. Die rechtlichen Bestimmungen schrieben nicht vor, dass nur mit Medikamenten verglichen werden dürfe, deren Preis nicht oder nur wenig höher sei respektive die in grossem Massstab hergestellt würden. Immerhin gälte auch bei dem für eine Magistralrezeptur festgesetzten Preis die Vermutung der Wirtschaftlichkeit, andernfalls er von der OKP nicht vergütet werden dürfte. Es könne nicht angehen, einen
Vergleich nur deshalb nicht mit einem bestimmten Arzneimittel durchführen zu wollen, weil er zu einer allfälligen Preiserhöhung bzw. jedenfalls zu keiner Preissenkung führte.

7.2.2. Wie es sich damit verhält, kann nicht abschliessend beantwortet werden. Insbesondere fehlen - der Fall erweist sich insofern als noch nicht spruchreif - nähere, von der Vorinstanz erhobene sachverhaltsmässige Angaben zu den fraglichen Magistralrezepturen (Nasensprays). Den Akten kann diesbezüglich immerhin entnommen werden, dass beide Parteien diese grundsätzlich als sinnvolle Behandlungsalternative zu C.________ im Falle eines (...) ansehen (vgl. in diesem Sinne das BAG in seiner vorinstanzlichen Beschwerdeantwort vom 18. März 2019 unter Bezugnahme auf ein vor Bundesverwaltungsgericht auszugsweise eingereichtes Expertengutachten vom 3. Juni 2018).
Die Sache ist daher aus Rechtsschutzgründen (kein Verlust der ersten und einzigen Instanz mit in allen Belangen freier Beweiswürdigung) an das Bundesverwaltungsgericht zurückweisen. Es wird die Angelegenheit an die Hand zu nehmen und unter Berücksichtigung der zitierten Vorbringen der Parteien zu diesem Punkt zu würdigen haben. Insbesondere wird es sich dabei auch zur Frage der Gesetzes- und Verordnungsmässigkeit der sachbezüglichen Praxisrichtlinien des BAG vor dem Hintergrund von Art. 34f Abs. 1 KLV (TQV einzig mit Medikamenten auf der SL) äussern und gestützt darauf erneut die Wirtschaftlichkeit von C.________ beurteilen müssen.

8.

8.1. Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit noch offenem Ausgang gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 Satz 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 132 V 215 E. 6.1; u.a. Urteil 9C 510/2020 vom 2. November 2020 E. 4.1).

8.2. Die Gerichtskosten sind daher dem unterliegenden Beschwerdegegner aufzuerlegen. Dieser hat der Beschwerdeführerin ferner eine Parteientschädigung auszurichten.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 20. Oktober 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 8000.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.
Der Beschwerdegegner hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Bundesverwaltungsgericht schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 14. Dezember 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi - 1 Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
¹	Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
^a	il DFI emana:
^a1	un elenco delle analisi con tariffa;
^a2	un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
^a3	disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
^b	l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
²	In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA173), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959174 sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.175
³	Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1.176 Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48. Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46.177

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65^b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato.
¹	Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato.
²	L'economicità di un medicamento è valutata come segue:
^a	sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale);
^b	sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero).
³	Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65^d - 1 Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni.
¹	Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni.
²	Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari.
³	Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento.297
⁴	Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo.298
⁵	Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie.
⁶	L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 34^d - 1 L'UFSP riesamina i prezzi di fabbrica per la consegna dei medicamenti di cui all'articolo 65d capoverso 1 OAMal una volta ogni anno civile. Riesamina contemporaneamente i medicamenti che figurano nello stesso gruppo terapeutico (gruppo IT) dell'elenco delle specialità.
¹	L'UFSP riesamina i prezzi di fabbrica per la consegna dei medicamenti di cui all'articolo 65d capoverso 1 OAMal una volta ogni anno civile. Riesamina contemporaneamente i medicamenti che figurano nello stesso gruppo terapeutico (gruppo IT) dell'elenco delle specialità.
^1bis	I gruppi IT sono suddivisi nelle seguenti unità conformemente all'articolo 65d capoverso 1 OAMal:
^a	unità A:
^a1	gastroenterologici (04),
^a2	metabolismo (07),
^a3	antidoti (15),
^a4	scambiatori di cationi (16),
^a5	...
^a6	gastroenterologici medicina complementare (54),
^a7	metabolismo medicina complementare (57).
^b	Unità B:
^b1	sistema nervoso (01),
^b10	dermatologici medicina complementare (60).
^b2	reni e bilancio idrico (05),
^b3	sangue (06),
^b4	dermatologici (10),
^b5	odontostomatologici (13),
^b6	diagnostici (14),
^b7	sistema nervoso medicina complementare (51),
^b8	reni e metabolismo dell'acqua medicina complementare (55),
^b9	sangue medicina complementare (56),
^c	Unità C:
^c1	sistema cardiovascolare (02),
^c10	ginecologici medicina complementare (59),
^c11	oftalmologici medicina complementare (61),
^c12	otorinolaringologici medicina complementare (62).262
^c2	sistema respiratorio (03),
^c3	malattie infettive (08),
^c4	ginecologici (09),
^c5	oftalmologici (11),
^c6	otorinolaringologici (12),
^c7a	sistema cardiovascolare medicina complementare (52),
^c8	sistema respiratorio medicina complementare (53),
^c9	malattie infettive medicina complementare (58),
²	Sono esclusi dal riesame secondo il capoverso 1 i preparati originali che:
^a	dall'ultimo riesame dell'economicità sono stati sottoposti a un riesame del prezzo in base a un'estensione dell'indicazione oppure a una modificazione o soppressione di una limitazione secondo l'articolo 65f capoverso 4 OAMal; l'UFSP procede al riesame di questi preparati originali al più presto nel secondo anno dopo l'ultimo riesame del prezzo;
^b	il 1° gennaio dell'anno del riesame figurano nell'elenco delle specialità da meno di 13 mesi;
^c	sono stati ammessi temporaneamente nell'elenco delle specialità oppure sono rimunerati temporaneamente per almeno un'indicazione.

SR 812.21 Legge federale del 15 dicembre 2000 sui medicamenti e i dispositivi medici (Legge sugli agenti terapeutici, LATer) - Legge sugli agenti terapeutici LATer Art. 9 Omologazione - 1 I medicamenti pronti per l'uso e i medicamenti a uso veterinario destinati alla fabbricazione di foraggi medicinali (premiscele per foraggi medicinali) possono essere immessi in commercio soltanto se sono omologati dall'Istituto. Sono fatti salvi gli accordi internazionali relativi al riconoscimento delle omologazioni.
¹	I medicamenti pronti per l'uso e i medicamenti a uso veterinario destinati alla fabbricazione di foraggi medicinali (premiscele per foraggi medicinali) possono essere immessi in commercio soltanto se sono omologati dall'Istituto. Sono fatti salvi gli accordi internazionali relativi al riconoscimento delle omologazioni.
²	Non sono soggetti all'obbligo d'omologazione:
^a	medicamenti fabbricati per una determinata persona o per un determinato gruppo di persone oppure per un determinato animale o per un determinato effettivo di animali da una farmacia pubblica o da una farmacia ospedaliera su prescrizione medica (formula magistralis). Sulla base di tale prescrizione, il medicamento può essere fabbricato dalla farmacia pubblica o dalla farmacia ospedaliera ad hoc o per costituire scorte; la dispensazione, tuttavia, può avvenire solo su prescrizione medica;
^b	i medicamenti destinati alla dispensazione alla propria clientela, fabbricati ad hoc o per costituire scorte in una farmacia pubblica, in una farmacia ospedaliera, in una drogheria o in un'altra azienda titolare di un'autorizzazione di fabbricazione, secondo una monografia speciale dei preparati della Farmacopea oppure di un'altra farmacopea o di un altro Formularium riconosciuti dall'Istituto (formula officinalis);
^c	medicamenti non sottoposti a ricetta medica alla propria clientela, fabbricati ad hoc o per costituire scorte, secondo una formula propria o pubblicata nella letteratura specializzata, in una farmacia pubblica, in una farmacia ospedaliera, in una drogheria o in un'altra azienda titolare di un'autorizzazione di fabbricazione, a condizione che la persona responsabile della fabbricazione disponga della competenza in materia di dispensazione di cui all'articolo 25;
^dbis	i medicamenti per sperimentazioni cliniche;
^e	i medicamenti non standardizzabili;
^f	i medicamenti che il 1° gennaio 2002 disponevano di un'omologazione cantonale e che all'entrata in vigore della modifica del 18 marzo 2016 sono ancora in commercio; essi devono essere caratterizzati come tali e possono essere immessi in commercio soltanto nel Cantone interessato e dispensati soltanto da persone autorizzate a dispensare medicamenti in virtù della presente legge.
^2bis	Un'azienda titolare di un'autorizzazione di fabbricazione può essere incaricata di fabbricare i medicamenti di cui al capoverso 2 lettere a-cbis (fabbricazione per conto terzi).38
^2ter	Se è provato che per un medicamento complementare non è disponibile od omologato alcun medicamento alternativo equivalente, un'azienda titolare di un'autorizzazione di fabbricazione dell'Istituto può, anche senza esserne stata incaricata secondo il capoverso 2bis, fabbricare tale medicamento e smerciarlo alle aziende autorizzate a fabbricare medicamenti secondo il capoverso 2 lettere a, b e c. Per ogni principio attivo o, nel caso di medicamenti omeopatici o antroposofici, per ogni potenza l'azienda può fabbricare al massimo 100 confezioni all'anno di un siffatto medicamento, per un totale non superiore a 3000 dosi giornaliere.39
^2quater	Il Consiglio federale stabilisce i criteri qualitativi e quantitativi che devono soddisfare i medicamenti fabbricati secondo i capoversi 2 lettere a-cbis e 2bis, nonché i criteri qualitativi che devono soddisfare i medicamenti fabbricati secondo il capoverso 2ter.40
³	Il Consiglio federale può prescrivere un'omologazione per il procedimento di produzione o di fabbricazione di medicamenti non standardizzabili.
⁴	...41

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 34^f Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: confronto terapeutico trasversale - 1 Nel confronto terapeutico trasversale secondo l'articolo 65b capoverso 2 lettera a OAMal si tiene conto dei preparati originali e dei preparati con principio attivo noto che non figurano come generici nell'elenco delle specialità che al momento del riesame figurano nell'elenco delle specialità e che sono utilizzati per il trattamento della stessa malattia.268
¹	Nel confronto terapeutico trasversale secondo l'articolo 65b capoverso 2 lettera a OAMal si tiene conto dei preparati originali e dei preparati con principio attivo noto che non figurano come generici nell'elenco delle specialità che al momento del riesame figurano nell'elenco delle specialità e che sono utilizzati per il trattamento della stessa malattia.268
²	Il titolare dell'omologazione deve comunicare all'UFSP, entro il 15 febbraio dell'anno del riesame, il risultato del confronto terapeutico trasversale con i prezzi di fabbrica per la consegna in vigore il 1° gennaio dell'anno del riesame e tutti i dati utilizzati per questo confronto.
³	L'UFSP tiene in considerazione fino al 1° luglio dell'anno del riesame le modifiche dei dati necessari per il confronto terapeutico trasversale e dei prezzi di fabbrica per la consegna in vigore per i preparati confrontati.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 67 Prezzi - 1 L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura.
¹	L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura.
²	Il prezzo di vendita al pubblico consta del prezzo di fabbrica per la consegna, della parte propria alla distribuzione e dell'imposta sul valore aggiunto.
³	Il prezzo di fabbrica per la consegna rimunera le prestazioni del fabbricante e della ditta di distribuzione fino alla fornitura dal deposito in Svizzera. È stabilito mediante decisione formale.
⁴	La parte propria alla distribuzione rimunera le prestazioni logistiche. Essa consta:
^a	per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic sono soggetti a prescrizione medica:
^a1	di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere,
^a2	di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale;
^b	per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic non sono soggetti a prescrizione medica: di un supplemento attinente al prezzo.
^4bis	Per i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi si applica una parte propria alla distribuzione unitaria.314
⁵	Per l'aumento dei prezzi stabiliti nell'elenco delle specialità occorre l'autorizzazione dell'UFSP. L'autorizzazione è accordata solo se:
^a	il medicamento adempie ancora le condizioni di ammissione; e
^b	sono trascorsi almeno due anni dall'ammissione o dall'ultimo aumento di prezzo.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 52^a Diritto di sostituzione - 1 Se nell'elenco delle specialità figurano più medicamenti con la stessa composizione di principi attivi, a parità di idoneità medica il farmacista può consegnare all'assicurato il medicamento più vantaggioso sotto il profilo economico, salvo che il medico o il chiropratico abbia prescritto esplicitamente la consegna del preparato originale.
¹	Se nell'elenco delle specialità figurano più medicamenti con la stessa composizione di principi attivi, a parità di idoneità medica il farmacista può consegnare all'assicurato il medicamento più vantaggioso sotto il profilo economico, salvo che il medico o il chiropratico abbia prescritto esplicitamente la consegna del preparato originale.
²	Se sostituisce il medicamento prescritto con uno più vantaggioso, la persona che consegna il medicamento ne informa la persona che l'ha prescritto.
³	Il Consiglio federale può stabilire condizioni alle quali i medicamenti non sono considerati di pari idoneità medica.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 63 - 1 L'elenco dei medicamenti con tariffa (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 2 LAMal) è diffuso di regola ogni anno. Il titolo e il riferimento sono pubblicati nella Raccolta ufficiale delle leggi federali.
¹	L'elenco dei medicamenti con tariffa (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 2 LAMal) è diffuso di regola ogni anno. Il titolo e il riferimento sono pubblicati nella Raccolta ufficiale delle leggi federali.
²	Per l'ammissione di medicamenti nell'elenco dei medicamenti con tariffa si applicano per analogia le disposizioni relative all'ammissione nell'elenco delle specialità.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 29 - 1 L'elenco previsto nell'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 2 LAMal217 è parte integrante della presente ordinanza e ne costituisce l'allegato 4 sotto il titolo di Elenco dei medicamenti con tariffa (abbreviato «EMT»).
¹	L'elenco previsto nell'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 2 LAMal217 è parte integrante della presente ordinanza e ne costituisce l'allegato 4 sotto il titolo di Elenco dei medicamenti con tariffa (abbreviato «EMT»).
²	L'elenco dei medicamenti con tariffa non è pubblicato né nella RU né nella RS. Le modifiche e le versioni consolidate dell'elenco sono pubblicate sul sito Internet dell'UFSP218.219

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.