8C_590/2011 - 2012-06-13 - Invalidenversicherung - Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen, Geburtsgebrechen)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C_590/2011

Urteil vom 13. Juni 2012
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Leuzinger, Niquille,
Gerichtsschreiber Krähenbühl.

Verfahrensbeteiligte
Progrès Versicherungen AG,
Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle Luzern, Landenbergstrasse 35, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin,

S.________,
vertreten durch seine Eltern.

Gegenstand
Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen, Geburtsgebrechen),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 16. Juni 2011.

Sachverhalt:

A.
Unmittelbar nach seiner Geburt am 24. Dezember 2007 wurde S.________ wegen rechtsseitiger Zwerchfellhernie mit schwerster pulmonaler arterieller Hypertonie, schwerer diffuser Pneumopathie mit emphysematösem Anteil, insbesondere des Unterlappens, und wiederholter Septikemien sowie zur Langzeitbeatmung in der kinderchirurgischen Klinik des Kinderspitals X.________ hospitalisiert. Am 5. Januar 2008 meldeten ihn seine Eltern bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug wegen Geburtsgebrechen an. Gestützt auf Ziff. 281 (angeborene Zwerchfellmissbildungen) des Anhanges zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; SR 831.232.21) gewährte die IV-Stelle des Kantons Luzern am 21. März 2008 medizinische Massnahmen für die Zeit ab 24. Dezember 2007 bis 31. Dezember 2010. Am 7. November 2008 anerkannte sie für den gleichen Zeitraum auch ihre Leistungspflicht in Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren aufgrund von Ziff. 243 GgV-Anhang (partielle Agenesie und Hypoplasie der Lungen). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren lehnte sie am 4. Mai 2010 hingegen eine Behandlung mit dem Arzneimittel Synagis® ab, weil dieses als Impfstoff prophylaktischen Zwecken diene.

B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern wies die gegen die ablehnende Verfügung vom 4. Mai 2010 von der obligatorischen Krankenversicherung von S.________, der Progrès Versicherungen AG, erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 16. Juni 2011 ab.

C.
Die Progrès Versicherungen AG, welche vorschussweise für die angefallenen Arzneimittelkosten aufgekommen war, führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem sinngemässen Begehren, die IV-Stelle sei unter Aufhebung des kantonalen Entscheids zu verpflichten, die Behandlung mit Synagis® zu gewähren; eventuell sei eine medizinische Stellungnahme zur Abgabe von Synagis® in Zusammenhang mit den Geburtsgebrechen von S.________ einzuholen.

Vorinstanz und IV-Stelle schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Denselben Antrag stellt unter Verweis auf seine Ausführungen im kantonalen Verfahren auch das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV). Die Eltern als gesetzliche Vertreter des versicherten Kindes haben sich - wie schon im kantonalen Verfahren - nicht vernehmen lassen.

D.
Am 23. März 2012 teilt das Bundesgericht den Parteien und S.________ als Verfahrensbeteiligtem mit, dass die in der Spezialitätenliste für die Abgabe von Synagis® vorgesehene Limitatio beim versicherten Kind nicht gegeben scheine, und bot ihnen im Sinne der Gewährung des rechtlichen Gehörs Gelegenheit, sich unter Berücksichtigung auch dieses Aspekts zur hängigen Beschwerde zu äussern.

Innert Frist antwortet die IV-Stelle unter Einreichung eines von ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) geführten Protokolls über die gesundheitliche Entwicklung von S.________ und dessen versicherungsrechtliche Situation, ihrer Ansicht nach sei die Limitatio für Synagis® tatsächlich nicht gegeben, weshalb sie dafür keine Leistungspflicht treffe. Die Progrès Versicherungen AG hält demgegenüber unter Hinweis auf die Kostentragungspflicht der Krankenkassen für in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel auch ausserhalb der dort festgesetzten Limitierung (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV [in Kraft seit 1. März 2011]) an ihrer Beschwerde fest. Die Eltern von S.________ lassen sich wiederum nicht vernehmen.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss den Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann eine - für den Ausgang des Verfahrens entscheidende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) - Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Im Übrigen wendet es das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG) und ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 134 V 250 E. 1.2 S. 252 mit Hinweisen). Es prüft indessen - unter Beachtung der allgemeinen Begründungspflicht in Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) - grundsätzlich nur die erhobenen Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden Fragen, also auch solche, die vor Bundesgericht nicht (mehr) aufgeworfen werden, zu untersuchen (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen laut Art. 99 Abs. 1 BGG im bundesgerichtlichen Beschwerdeverfahren nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.

2.
2.1 Wie das kantonale Gericht richtig dargelegt hat, haben Versicherte laut Art. 13 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1); der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Abs. 2 Satz 1). Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Nach Art. 4bis IVV übernimmt die Versicherung die Analysen, Arzneimittel und pharmazeutischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (vgl. Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.2 Nach Art. 1 GgV werden Geburtsgebrechen definiert als Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1); sie sind in der Liste im Anhang der GgV (GgV-Anhang) aufgeführt (Abs. 2 Satz 1); das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste unter bestimmten Voraussetzungen jährlich anpassen (Abs. 2 Satz 2). Wird die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte Therapie notwendig ist, beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme und umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind (Art. 2 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.3 Der Leistungsanspruch bei Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG besteht - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 2 IVG). Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung (BGE 115 V 202 E. 4e/cc S. 205).

Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG). Das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 108 E. 2a S. 110 mit Hinweisen). Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 122 V 212 E. 2c S. 215 mit Hinweisen).

2.4 Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei medizinischen Massnahmen im Allgemeinen (Art. 12 IVG) und bei Geburtsgebrechen im Besonderen (Art. 13 IVG) setzt unter anderem voraus, dass die Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind (Art. 2 Abs. 1 Satz 2 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV; E. 2.1 und 2.2 hievor). Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 123 V 53 E. 2b/aa S. 58, vgl. BGE 115 V 191 E. 4b S. 195 f., je mit Hinweisen). Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen (BGE 123 V 53 E. 2b/cc S. 60 mit Hinweisen; Urteile I 519/03
vom 11. Dezember 2003, E. 5, I 757/02 vom 11. März 2003, E. 2.1). Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (Art. 4bis IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170), der wissenschaftlichen Anerkennung mithin (BGE 125 V 21 E. 5a in fine S. 28, 123 V 53 E. 2b/cc S. 60; Urteil I 519/03 vom 11. Dezember 2003 E. 5.1).

3.
Zu den invalidenversicherungsrechtlich anerkannten Geburtsgebrechen gehören auch angeborene Zwerchfellmissbildungen (Ziff. 281 GgV-Anhang) sowie die partielle Agenesie und Hypoplasie der Lungen (Ziff. 243 GgV-Anhang), Leiden also, die beim versicherten Jungen diagnostiziert worden sind.

3.1 Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid erwogen, bei dem in der vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) geführten Spezialitätenliste aufgeführten Medikament Synagis®, dessen Einsatz als medizinische Massnahme im Sinne der Art. 13 f . IVG und Art. 2 Abs. 2 und 3 GgV hier streitig ist, handle es sich gemäss Arzneimittel-Kompendium der Schweiz um ein Palivizumabum, einen humanisierten monoklonalen Antikörper gegen das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) also, der prophylaktisch gegen schwerwiegende RSV-bedingte Erkrankungen der unteren Luftwege verschrieben werde. Angesichts der vorbeugenden Zielsetzung dieser medikamentösen Behandlung hielt es dafür, dass nicht von einer das Geburtsgebrechen selbst in einfacher und zweckmässiger Weise angehenden Therapie gesprochen werden könne, welche die Behebung oder Milderung des bestehenden Leidens anstrebe. Diese Behandlung stellt seiner Meinung nach vielmehr eine Vorkehr zum Schutz vor einer hypothetisch möglichen künftigen Krankheit dar, weshalb sich nicht beanstanden lasse, dass die Verwaltung ihre Leistungspflicht gestützt auf Rz. 1023 des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), wonach Impfungen von der
Invalidenversicherung grundsätzlich nicht übernommen werden, auch wenn sie einen "therapeutischen" Charakter haben, verneinte.

3.2 Die Beschwerde führende Krankenkasse wendet dagegen ein, das Bundesgericht habe im Urteil 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 (publiziert in: SVR 2011 IV Nr. 80 S. 243) entschieden, dass die Invalidenversicherung die Behandlung mit Synagis® zu gewähren habe, sodass nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Übernahme dieser Medikamentenkosten nunmehr verweigert werde. Im Übrigen bemängelt sie, dass sich Vorinstanz und Beschwerdegegnerin angesichts der stark divergierenden Parteimeinungen nicht zu vertiefteren Abklärungen veranlasst sahen, und fordert im Sinne eines Eventualantrages, solche nachholen zu lassen. Des Weiteren legt sie - worauf die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung vom 28. Oktober 2011 zu Recht hinweist - nicht substanziiert dar, inwiefern der angefochtene Entscheid anderweitig rechtsfehlerhaft sein sollte.

3.3 Soweit mit der Beschwerdeschrift neue Beweismittel eingereicht werden, müssen diese im bundesgerichtlichen Verfahren aufgrund von Art. 99 Abs. 1 BGG unbeachtlich bleiben, weil nicht erst der angefochtene Entscheid zu deren Beibringung Anlass gegeben hat (vgl. E. 1 hievor). Schon die IV-Stelle hatte in ihrer Verfügung vom 4. Mai 2010 ihre Leistungspflicht für Synagis® wegen des präventiven Charakters einer Verschreibung dieses Arzneimittels abgelehnt. Als neues Beweismittel nicht mehr zulässig ist demnach namentlich die nachträgliche Beurteilung durch Dr. med. F.________, den Vertrauensarzt der Helsana Versicherungen AG, vom 20. Juli 2011.

4.
Wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung vom 28. Oktober 2011 richtig festhält, kann die Beschwerde führende Krankenkasse aus dem bundesgerichtlichen Urteil 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 schon deshalb nichts direkt zu ihren Gunsten ableiten, weil es dort um medizinische Vorkehren im Zusammenhang mit dem in Ziff. 313 GgV-Anhang angeführten Geburtsgebrechen (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) und damit anderen Leiden als im hier zu beurteilenden Fall ging. Zudem hat das Bundesgericht im Urteil 9C_530/2010 nicht nur aus der Aufnahme von Synagis® in die Spezialitätenliste des BAG auf die Leistungspflicht der Invalidenversicherung geschlossen, sondern sich überdies auf zwei ärztliche Meinungsäusserungen stützen können, welche seiner Ansicht nach eindeutig für die Notwendigkeit einer Behandlung mit Synagis® beim versicherten Kind sprechen. Eine solche Doppelbegründung ist hier nicht möglich. Gemäss E. 5 des Urteils 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 fallen Heilmittel, mit welchen das geburtsgebrechensbedingte Risiko anderweitiger Krankheiten vermindert wird, in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung. Ist eine Behandlung wegen eines Geburtsgebrechens notwendig, ist nicht die Invalidenversicherung zuständig für die Behandlung
des Geburtsgebrechens selbst und die Krankenversicherung für die geburtsgebrechensbedingte Prävention; es findet keine Aufteilung der medizinischen Behandlung statt.

5.
5.1 Die Beschwerde führende Krankenkasse hat in ihren in den bisherigen wie auch im Verfahren vor Bundesgericht eingereichten Rechtsschriften wiederholt festgehalten, die in der Spezialitätenliste vorgesehene Limitatio für die Behandlung mit Synagis® sei "unbestrittenermassen erfüllt", wogegen die Beschwerdegegnerin nie etwas einzuwenden gehabt habe. Letzteres mag zwar zutreffen, doch bestand für die IV-Stelle, welche ihre Leistungspflicht schon in ihrer Verfügung vom 4. Mai 2010 einzig mit der Begründung abgelehnt hatte, bei Synagis® handle es sich um einen Impfstoff und Impfungen gingen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, kein Anlass, sich darüber hinaus auch mit der in der Spezialitätenliste für dieses Arzneimittel vorgesehenen Limitatio zu befassen. Die Spezialitätenliste verbindet die Abgabe von Synagis® mit der Einschränkung (Limitatio), dass Kinder bis zum Alter von zwei Jahren mit hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung, Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter broncho-pulmonaler Dysplasie (BPD) oder aber Frühgeburten betroffen sind, welche bei Beginn der RSV-Saison (Aktivwerden des Respiratory-Syncytial-Virus) höchstens sechs Monate alt sind. Im Herbst 2009, als
der versicherte - am 24. Dezember 2007 geborene - Junge laut Angaben in der Beschwerdeschrift und im vorinstanzlichen Verfahren das zur Diskussion stehende Arzneimittel erstmals erhielt, war dieser beinahe zweijährig und konnte deshalb schon altersmässig höchstens noch unter die Limitatio zu Synagis® fallen, welche als mögliche Patienten Kinder bis zum Alter von zwei Jahren vorsieht. Da er jedoch nicht an einer Herzerkrankung leidet, scheidet auch diese Variante aus. Die Beschwerde führende Krankenkasse ging demnach von einer ganz offensichtlich nicht gegebenen sachverhaltlichen Grundlage aus, wenn sie annahm, das Arzneimittel Synagis® werde im Rahmen der in der Spezialitätenliste des BAG aufgeführten Limitatio eingesetzt.

5.2 Dies haben sowohl die IV-Stelle als auch die Beschwerde führende Krankenkasse anlässlich der im bundesgerichtlichen Verfahren erfolgten Gehörsgewährung ausdrücklich bestätigt. Während die IV-Stelle damit die Rechtmässigkeit ihrer Leistungsverweigerung bekräftigt sieht, beruft sich die Krankenkasse auf Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV und hält fest, dass für sie aufgrund dieser Bestimmung "die Frage nach der Leistungspflicht dennoch ein Thema bleibe".

Die damit neu angerufene Verordnungsbestimmung ist allerdings erst auf den 1. März 2011 in Kraft getreten und findet daher auf die hier zur Diskussion stehende Behandlung mit Synagis® noch keine direkte Anwendung. Dies spielt indessen insoweit keine entscheidwesentliche Rolle, als damit lediglich die vorher schon geltende Rechtsprechung zur Kostenvergütung durch die Krankenkasse für Medikamente, die ausserhalb des in der Spezialitätenliste vorgesehenen Einsatzes im Sinne eines sog. "Off-Label-Use" verordnet werden, normativ festgehalten wurde. Die Kasse greift damit einen Gesichtspunkt auf, der in ihrer in der ursprünglichen Beschwerdeschrift geführten Argumentation nicht erwähnt wurde. Ob es genügen würde, eine solche neue Begründungslinie erst im Rahmen der durch das Gericht angeordneten Gehörsgewährung zur Frage nach der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitatio vorzutragen, kann dahingestellt bleiben. Die blosse Feststellung der Beschwerdeführerin, dass die Frage ihrer Leistungspflicht "ein Thema bleibe", bildet jedenfalls keine hinreichende Darlegung der tatsächlichen Umstände, welche den gegenüber der Invalidenversicherung geltend gemachten Anspruch begründen würde. Dieser kann aufgrund der ungenügend substantiierten
Vorbringen der Beschwerdeführerin jedenfalls nicht als erstellt gelten, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten (Art. 65 Abs. 1 , 2 und 3 lit. b BGG) von der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, S.________, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. Juni 2012

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Der Gerichtsschreiber: Krähenbühl

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 71^a Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn:
^a	der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht;
^b	mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; oder
^c	der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Artikel 33 Buchstabe d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
²	Das EDI legt die Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens nach Absatz 1 Buchstabe b fest.
³	Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin ausgehend vom Fabrikabgabepreis die Höhe der Vergütung. Er muss gewährleisten, dass:
^a	in Fällen nach Absatz 1 Buchstaben a und c ein Preisabschlag vom entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste vorgenommen wird; das EDI legt den Preisabschlag fest; dieser beträgt höchstens 30 Prozent;
^b	in Fällen nach Absatz 1 Buchstabe b die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen; das EDI legt einen Preisabschlag gegenüber dem entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste gemäss den Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens fest; der Preisabschlag beträgt höchstens 50 Prozent.
⁴	Der Versicherer darf einen höheren Preisabschlag, als in Absatz 3 festgelegt ist, vornehmen, wenn:
^a	der Fabrikabgabepreis auf das durchschnittliche Generika- oder Biosimilar-Preisniveau zu senken ist; oder
^b	Bedingungen und Auflagen, welche die Höhe der Vergütung betreffen, festgelegt wurden.
⁵	Bei sehr tiefen Jahres- oder Tagestherapiekosten kann der Versicherer von einem Preisabschlag absehen. Das EDI legt fest, welche Jahres- oder Tagestherapiekosten als sehr tief gelten.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 82 Grundsatz - Das Bundesgericht beurteilt Beschwerden:
^a	gegen Entscheide in Angelegenheiten des öffentlichen Rechts;
^b	gegen kantonale Erlasse;
^c	betreffend die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen sowie betreffend Volkswahlen und -abstimmungen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 99 - 1 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
¹	Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
²	Neue Begehren sind unzulässig.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 3 Krankheit - 1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
¹	Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
²	Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 14 Umfang der medizinischen Massnahmen und Voraussetzungen für die Leistungsübernahme - 1 Die medizinischen Massnahmen umfassen:
¹	Die medizinischen Massnahmen umfassen:
^a	die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
^a1	Ärztinnen oder Ärzten,
^a2	Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen;
^b	medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;
^c	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;
^g	die medizinisch notwendigen Transportkosten.
²	Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt.
³	Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen.
⁴	Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen.

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 2 Beginn und Umfang des Anspruchs
¹	Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.
²	Wird die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind.
³	Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 1 Begriff
¹	Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich.
²	Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen.2

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 12 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.
²	Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15-18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind.
³	Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 8 Grundsatz - 1 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG79) bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit:
¹	Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG79) bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit:
^a	diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und
^b	die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind.80
^1bis	Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen sind insbesondere zu berücksichtigen:
^a	das Alter;
^b	der Entwicklungsstand;
^c	die Fähigkeiten der versicherten Person; und
^d	die zu erwartende Dauer des Erwerbslebens.81
^1ter	Bei Abbruch einer Eingliederungsmassnahme wird nach Massgabe der Absätze 1 und 1bis eine wiederholte Zusprache derselben oder einer anderen Eingliederungsmassnahme geprüft.82
²	Nach Massgabe der Artikel 13 und 21 besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich.83
^2bis	Nach Massgabe von Artikel 16 Absatz 3 Buchstabe b besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig davon, ob die Eingliederungsmassnahmen notwendig sind oder nicht, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, zu erhalten oder zu verbessern.84
³	Die Eingliederungsmassnahmen bestehen in:
^a	medizinischen Massnahmen;
^ater	Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung;
^b	Massnahmen beruflicher Art;
^c	...88
^d	der Abgabe von Hilfsmitteln;
^e	...89
⁴	...90

SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 2 Medizinische Eingliederungsmassnahmen - 1 Als medizinische Eingliederungsmassnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Behandlungen. Sie haben, nach der Behandlung des Leidens an sich und nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustands, unmittelbar die Eingliederung nach Artikel 12 Absatz 3 IVG zum Ziel.
¹	Als medizinische Eingliederungsmassnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Behandlungen. Sie haben, nach der Behandlung des Leidens an sich und nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustands, unmittelbar die Eingliederung nach Artikel 12 Absatz 3 IVG zum Ziel.
²	Medizinische Eingliederungsmassnahmen, die den Grundsätzen nach Artikel 14 Absatz 2 IVG nicht entsprechen, können von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn:
^a	es sich um einen Fall mit hohem Eingliederungspotenzial handelt; und
^b	die möglichen Einsparungen durch eine Eingliederung höher sind als die Kosten der medizinischen Eingliederungsmassnahmen.
³	Eine medizinische Eingliederungsmassnahme muss vor Beginn der Behandlung nach Artikel 12 IVG bei der zuständigen IV-Stelle beantragt werden. Artikel 48 IVG bleibt vorbehalten. Dem Antrag muss eine vor Beginn der Behandlung erstellte positive Eingliederungsprognose der behandelnden Fachärztin oder des behandelnden Facharztes beiliegen.
⁴	Art, Dauer und Umfang einer medizinischen Eingliederungsmassnahme und der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten. Die Dauer darf zwei Jahre nicht übersteigen. Die medizinische Eingliederungsmassnahme kann verlängert werden.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 65 Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
¹	Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
²	Die Gerichtsgebühr richtet sich nach Streitwert, Umfang und Schwierigkeit der Sache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien.
³	Sie beträgt in der Regel:
^a	in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse 200-5000 Franken;
^b	in den übrigen Streitigkeiten 200-100 000 Franken.
⁴	Sie beträgt 200-1000 Franken und wird nicht nach dem Streitwert bemessen in Streitigkeiten:
^a	über Sozialversicherungsleistungen;
^b	über Diskriminierungen auf Grund des Geschlechts;
^c	aus einem Arbeitsverhältnis mit einem Streitwert bis zu 30 000 Franken;
^d	nach den Artikeln 7 und 8 des Behindertengleichstellungsgesetzes vom 13. Dezember 200223.
⁵	Wenn besondere Gründe es rechtfertigen, kann das Bundesgericht bei der Bestimmung der Gerichtsgebühr über die Höchstbeträge hinausgehen, jedoch höchstens bis zum doppelten Betrag in den Fällen von Absatz 3 und bis zu 10 000 Franken in den Fällen von Absatz 4.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.