P_1/03 - 2003-06-13 - Prestations complémentaires à l'AVS/AI

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
P 1/03

Urteil vom 13. Juni 2003
I. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Ferrari und Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen, Beschwerdeführerin,

gegen

G.________, 1926, Beschwerdegegner, vertreten durch H.________

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 14. November 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1926 geborene G.________ bezieht seit mehreren Jahren Ergänzungsleistungen zur AHV. Er lebt im Arbeitsheim für Behinderte in A.________ (nachfolgend: ABA). Vom 15. Juli bis 5. August 2000 hielt er sich im Alterspflegeheim R.________ in Y.________ auf, weil das ABA in dieser Zeit infolge Betriebsferien geschlossen blieb. Daraus entstanden ihm - neben den zu Lasten der Krankenversicherung fallenden obligatorischen Krankenpflegeleistungen - zusätzliche Mehrkosten von Fr. 2'956.- (Grundtaxe von Fr. 105.- pro Tag plus Zusatzleistungen). Da das ABA während den Betriebsferien eine Abwesenheitstaxe (von Fr. 84.- pro Tag statt bei Anwesenheit Fr. 108.- pro Tag) erhob, machte der Versicherte die zusätzlichen Kosten von Fr. 2'296.- (Fr. 660.- wurden vom ABA übernommen) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend: SVA oder Beschwerdeführerin) geltend. Mit Verfügung vom 26. April 2001 lehnte diese den Anspruch ab.
B.
Dagegen erhob G.________ Beschwerde, welche das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 14. November 2002 guthiess, indem es die Sache zur neuen Verfügung über die geltend gemachten Kosten an die SVA zurückwies (Ziff. 2 des genannten Entscheides).

Im gleichen Entscheid wies das kantonale Gericht eine Beschwerde gegen eine Verfügung der SVA vom 25. Januar 2001, welche ebenfalls Ergänzungsleistungen betraf, ab. Diese Verfügung bildet nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.
C.
Die SVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, die Ziffern 2-4 des kantonalen Entscheides seien aufzuheben.

Während das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet G.________ auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Ergänzungsleistungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (hier: vom 26. April 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die für den Aufenthalt im Alterspflegeheim R.________ anfallenden zusätzlichen Kosten gestützt auf das ELG als Krankheitskosten vergütet werden können.
2.1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 lit. a ELG), und aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 lit. b ELG). Gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG werden ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Zahnarzt (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), Diät (lit. c), Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. d), Hilfsmittel (lit. e) und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (lit. f; Franchise, Selbstbehalte) vergütet. Gemäss Art. 3d Abs. 4 ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 ELV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die zu vergütenden Krankheits- und Behinderungskosten. Das EDI hat die entsprechende Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) am 29. Dezember 1997 neu erlassen.
2.2 Die Vorinstanz führte aus, die dem ABA während der betriebsferienbedingten Schliessung geschuldete Taxe stelle eine Reservationstaxe dar. Sie sei als notwendige Ausgabe zu betrachten, weil sonst eine Rückkehr des Versicherten ins Behindertenheim nicht gewährleistet werden könne. Es dränge sich unter solchen Umständen ein Vorgehen analog demjenigen bei Nichtheimbewohnern auf, die sich vorübergehend in ein Heim oder in ein Spital begeben müssten und die Möglichkeit behalten sollten, nach der Behandlung wieder in ihre Wohnung zurückkehren zu können. Daher rechtfertige sich, den vorübergehenden Heim- oder Spitalaufenthalt lückenfüllend analog einem Kur- und Heilbadaufenthalt zu betrachten. Nach Massgabe von Art. 11 und 12 ELKV seien Kosten für ärztlich verordnete Erholungs- und Badekuren vergütungsfähig. Diese Bestimmungen hätten ihre gesetzliche Grundlage in Art. 3d ELG. Bei einem EL-Bezüger, der in einer Wohnung lebe, habe dies zur Folge, dass seine Ergänzungsleistung nach den Bestimmungen für Nichtheimbewohner zu berechnen sei und die Vergütung der Kosten aus dem vorübergehenden Heimaufenthalt gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG zu erfolgen habe. Beim Versicherten, der Heimbewohner sei, sei analog vorzugehen: Obwohl die jährliche
Ergänzungsleistung auf der Basis der Tagestaxe im ABA zu berechnen sei, müssten die nicht durch Dritte gedeckten Kosten des vorübergehenden Aufenthaltes im Alterspflegeheim R.________ grundsätzlich als Krankheits- und Behinderungskosten vergütet werden.
2.3 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, der vorübergehende Aufenthalt des Versicherten im Alterspflegeheim R.________ sei als kurz befristete Pflege und Betreuung eines Behinderten in einer Tagesstruktur bzw. einem Tagesheim gemäss Art. 14 ELKV zu qualifizieren. Für die von der Vorinstanz vertretene Auffassung, der vorübergehende Aufenthalt sei analog den Kur- und Heilbadaufenthalten zu behandeln, gebe es keine gesetzliche Grundlage. Gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. b ELKV würden bei einem Heimaufenthalt mit EL-Berechnung nach Art. 3b Abs. 2 ELG keine Kosten vergütet. Diese Bestimmung schliesse somit eine Kostenbeteiligung am Aufenthalt im Alterspflegeheim R.________ aus.
2.4 In seiner Vernehmlassung hält das BSV dafür, die Aufzählung in Art. 3d Abs. 1 ELG sei abschliessend. Der Heimaufenthalt eines Heimbewohners könne unter keine der in diesem Absatz 1 erwähnten Kategorien subsumiert werden. Insbesondere sei Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG nur auf Personen anwendbar, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital lebten. Es sei daher nicht möglich, die Kosten für den Aufenthalt im Alterspflegeheim R.________ vom 15. Juli bis 5. August 2000 unter dem Titel "Krankheits- und Behinderungskosten" zu vergüten.
3.
3.1 In Art. 3d Abs. 1 ELG hat der Gesetzgeber die Krankheits- und Behinderungskosten, die Bezügern einer Ergänzungsleistung vergütet werden, detailliert aufgezählt. Der Konkretisierungsgrad der Regelung lässt darauf schliessen, dass der Gesetzgeber die zu vergütenden Kosten im Einzelnen bestimmen wollte, was auf eine abschliessende Regelung hindeutet. Dies wird durch die Beschränkung der Delegationsmöglichkeiten bestätigt, denn die in Art. 3d Abs. 4 ELG enthaltene Delegationsnorm sieht einzig vor, dass der Bundesrat die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können, zu bezeichnen hat. Zusätzliche, vom Gesetz nicht genannte Kosten, können nicht übernommen werden. Die Aufzählung der in Art. 3d Abs. 1 ELG genannten Kosten ist daher abschliessend (AHI 2002 S. 74 f. Erw. 4a).
3.2 Die in Art. 11 und 12 ELKV aufgeführten Kosten von Erholungs- und Badekuren werden nur vergütet, sofern sie ärztlich verordnet sind. Die genannten Ausführungsbestimmungen stehen im Zusammenhang mit der Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (vgl. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG) und finden daher die gesetzliche Grundlage im abschliessenden Katalog der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG (AHI 2002 S. 75 Erw. 4d). Derartige Kosten sind im vorliegenden Fall gerade nicht entstanden: Der Aufenthalt im Alterspflegeheim R.________ war weder ärztlich verordnet noch medizinisch als Erholungs- oder Badekur begründet. Vielmehr fielen die zusätzlichen Kosten für die vorübergehende Unterkunft im Alterspflegeheim R.________ einzig deshalb an, weil das ABA in dieser Zeit wegen Betriebsferien geschlossen blieb, mithin aus betrieblichen, nicht medizinischen Gründen.
3.3 Art. 3d Abs. 1 ELG bietet demnach keine gesetzliche Grundlage für die Vergütung von Heimkosten als Krankheitskosten (vgl. Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 36 Fn 166). Es ist daher entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin auch nicht möglich, die zusätzlich anfallenden Kosten gestützt auf Art. 14 ELKV als solche für die Hilfe, Pflege und Betreuung von Behinderten in Tagesstrukturen zu vergüten, da auch derartige Kosten medizinisch begründet sein müssen und sich die genannte Bestimmung zudem nicht auf Heimkosten (vgl. Art. 14 Abs. 3 lit. b ELKV) bezieht.
3.4 Etwas anderes lässt sich auch nicht aus Rz 4012 WEL (vom BSV herausgegebene Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV in der seit Januar 2000 gültigen Fassung) ableiten. Danach dürfen bei Heimbewohnern, bei denen eine Rückkehr nach Hause noch möglich ist und deren Wohnung daher noch beibehalten wird, als zusätzliche Ausgabe nebst den Heimkosten der Mietzins und die damit zusammenhängenden Nebenkosten für eine Wohnung bis zu einem Jahr vergütet werden. Diese Verwaltungsweisung bezieht sich selbstredend nur auf Rentenbezüger, welche sich nicht dauernd, d.h. nicht länger als ein Jahr (vgl. Rz 4013 WEL in der seit Januar 1998 gültigen Fassung), in einem Heim aufhalten. Sie ist daher hier nicht anwendbar, da der Beschwerdegegner dauernd auf eine Heimbetreuung angewiesen ist.
3.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass die zusätzlichen Mehrkosten infolge der betriebsferienbedingten Schliessung des ABA nicht als ungedeckte Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne von Art. 3d Abs. 1 ELG vergütet werden können.
4.
Durch die Erhebung einer Reservations- oder Abwesenheitstaxe während den Betriebsferien erhöhen sich die jährlichen Gesamtkosten, die dem Beschwerdegegner in Rechnung gestellt werden. Gestützt auf Art. 3b Abs. 2 lit. a ELG kann bei Heimbewohnern die Tagestaxe vergütet werden. Wie das BSV in seiner Vernehmlassung richtig festhält, könnte man sich fragen, ob die Tagestaxe nicht um das Betreffnis für die Reservations- bzw. Abwesenheitstaxe erhöht werden müsste, da den Betroffenen sonst ungedeckte Kosten anfallen. Diese Frage kann indessen im vorliegenden Fall offen bleiben, da die jährliche Ergänzungsleistung gemäss Art. 3a Abs. 3 ELG begrenzt ist und die SVA dem Versicherten bereits die maximal mögliche jährliche Ergänzungsleistung vergütete. Die Begrenzung auf einen gesetzlich definierten Höchstbetrag zeigt, dass die EL-Regelung nicht für alle tatsächlich anfallenden Auslagen eine Deckung vorsieht. Der Gesetzgeber schränkte den Grundsatz im Sinne von Art. 3a Abs. 1 ELG, wonach sich die Höhe des EL-Anspruchs aus der Differenz zwischen den anrechenbaren Einnahmen und den anerkannten Ausgaben ergibt, unter anderem durch die Bestimmung von Höchstgrenzen im Sinne der Absätze 2 und 3 des genannten Gesetzesartikel ausdrücklich ein (vgl.
Carigiet, a.a.O., S. 24 f. Rz 81). Wie sich aus Art. 191 BV ergibt, ist das Eidgenössische Versicherungsgericht an die bestehende bundesgesetzliche Vorgabe gebunden. Da die von der SVA berechnete jährliche Ergänzungsleistung bereits den gesetzlichen Höchstbetrag erreicht, besteht kein Raum für die Anerkennung zusätzlicher Ausgaben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden die Ziffern 2 und 4 des Entscheides des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. November 2002 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 13. Juni 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.30 Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires LPC Art. 3 Composantes des prestations complémentaires - 1 Les prestations complémentaires se composent:
¹	Les prestations complémentaires se composent:
^a	de la prestation complémentaire annuelle;
^b	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
²	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA6); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

SR 831.30 Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires LPC Art. 3 Composantes des prestations complémentaires - 1 Les prestations complémentaires se composent:
¹	Les prestations complémentaires se composent:
^a	de la prestation complémentaire annuelle;
^b	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
²	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA6); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

SR 831.30 Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires LPC Art. 3 Composantes des prestations complémentaires - 1 Les prestations complémentaires se composent:
¹	Les prestations complémentaires se composent:
^a	de la prestation complémentaire annuelle;
^b	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
²	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA6); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
¹	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
^1bis	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.231
²	Leur participation comprend:
^a	un montant fixe par année (franchise); et
^b	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
³	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
⁴	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
⁵	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
⁶	Le Conseil fédéral peut:
^a	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
^b	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
^c	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
^d	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
⁷	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
^a	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
^b	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.233
⁸	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.234

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
¹	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
^1bis	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.231
²	Leur participation comprend:
^a	un montant fixe par année (franchise); et
^b	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
³	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
⁴	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
⁵	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
⁶	Le Conseil fédéral peut:
^a	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
^b	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
^c	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
^d	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
⁷	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
^a	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
^b	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.233
⁸	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.234

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 191 Accès au Tribunal fédéral - 1 La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral.
¹	La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral.
²	Elle peut prévoir une valeur litigieuse minimale pour les contestations qui ne portent pas sur une question juridique de principe.
³	Elle peut exclure l'accès au Tribunal fédéral dans des domaines déterminés.
⁴	Elle peut prévoir une procédure simplifiée pour les recours manifestement infondés.