Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral

Cause
{T 7}
K 172/04

Arrêt du 13 mars 2006
IVe Chambre

Composition
MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffier : M. Berthoud

Parties
E.________, recourant, représenté par Me Marc-Olivier Buffat, avocat, avenue Juste-Olivier 9, 1006 Lausanne,

contre

Helsana Assurances SA, Droit des sinistres Suisse Romande/Tessin, chemin de la Colline 12, 1000 Lausanne 9, intimée

Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 23 août 2004)

Faits:
A.
E.________ est affilié à Helsana Assurances SA pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires.

Le 17 août 2001, il a informé la caisse-maladie qu'il souffrait d'une tumeur de la prostate et qu'il envisageait de suivre une brachythérapie (High Dose Seed Therapy) auprès de l'Institut X.________ (Etats-Unis), d'un coût de 37'000 USD. Helsana lui a répondu, le 3 septembre 2001, qu'elle ne participerait pas aux frais, dès lors que cette méthode n'était pas scientifiquement reconnue, qu'elle n'entrait pas dans le catalogue des prestations obligatoires et qu'elle n'était pas non plus prévue au titre des assurances complémentaires. L'assuré, qui a néanmoins suivi le traitement, a transmis les factures relatives à son hospitalisation aux Etats-Unis. Helsana lui a fait savoir, le 20 décembre 2001, qu'elle se référait à son écriture du 3 septembre 2001 et que ce traitement ne constituait pas une prestation obligatoire.

Par lettre du 29 janvier 2003, E.________ a invité Helsana à revoir sa décision. A l'appui de sa requête, il a produit une lettre du docteur S.________, du 27 septembre 2001, qui attestait que la brachythérapie n'était pas un traitement scientifiquement non reconnu, qu'elle était pratiquée aux Etats-Unis depuis dix ans, mais qu'elle n'était pas largement diffusée en Europe en raison des coûts des équipements. Helsana a soumis le cas à son médecin-conseil, le docteur G.________. Ce dernier a indiqué, le 27 février 2003, que le traitement en cause pouvait être pratiqué en Suisse, qu'il était efficace, mais qu'il existait d'autres thérapies équivalentes quant au résultat et au confort. Le 1er avril 2003, Helsana a fait savoir à l'assuré que les conditions de prise en charge du traitement n'étaient pas réalisées, dès lors qu'il ne figurait pas dans la liste des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins, confirmant les termes de son écriture du 3 septembre 2001.

Le 2 mai 2003, l'assuré a précisé que la méthode suivie était en réalité celle dite Low Dose Seed Therapy (et non High Dose). Il a demandé à Helsana si elle entendait revoir sa décision du 1er avril 2003 à la lumière de cette correction. Le docteur G.________ a précisé, le 26 mai 2003, que cette différence n'avait pas d'importance, car il s'agissait de savoir si une brachythérapie (c'est-à-dire, selon l'OPAS, une curiethérapie par implants permanents d'iode 125 pour le carcinome la prostate) était ou non à la charge de l'assurance-maladie. Il a indiqué que ce traitement était en cours d'évaluation par la Commission fédérale des prestations et qu'il n'était pour l'instant pas pris en charge. Helsana a maintenu sa position, par lettre du 4 juin 2003.

Par écriture du 2 juillet 2003, le mandataire de l'assuré a fait savoir à Helsana que les traitements proposés en Suisse étaient plus longs, plus coûteux et qu'ils entraînaient des effets secondaires et des risques beaucoup plus importants. Par décision du 15 septembre 2003, Helsana a refusé d'entrer en matière sur la demande de reconsidération de sa décision informelle du 3 septembre 2001, confirmée le 20 décembre 2001. Saisie d'une opposition de l'assuré, Helsana l'a rejetée par décision du 12 décembre 2003.
B.
E.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud. A titre principal, il a conclu à ce que le traitement subi aux Etats-Unis fût entièrement pris en charge par Helsana; subsidiairement, il a demandé que l'intervention fût partiellement prise en charge dans une proportion équivalente à ce qu'une opération du même type aurait coûté en Suisse. Il a formulé diverses requêtes de preuve.

Par jugement du 23 août 2004, la juridiction cantonale a rejeté le recours.
C.
E.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, avec suite de dépens, en reprenant ses conclusions formulées en première instance.

L'intimée conclut principalement à l'irrecevabilité du recours, subsidiairement à son rejet. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
1.
La LAMal régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (art. 1a al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 1a Geltungsbereich - 1 Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.
1    Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.
2    Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei:
a  Krankheit (Art. 3 ATSG11);
b  Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt;
c  Mutterschaft (Art. 5 ATSG).
LAMal; avant l'entrée en vigueur de la LPGA, le 1er janvier 2003, voir l'ancien art. 1 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
1    Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
2    Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
a  Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
b  Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
c  Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
d  Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
e  Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).
LAMal [RO 1995 p. 1328]). En revanche, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont soumises au droit privé et régies par la LCA (art. 12 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
1    Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
2    Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
a  Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
b  Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
c  Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
d  Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
e  Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).
et 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
1    Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
2    Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
a  Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
b  Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
c  Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
d  Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
e  Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).
LAMal). Les litiges qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés sont donc du ressort du juge civil et ne peuvent pas faire l'objet d'un recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances (cf. art. 47
SR 961.01 Bundesgesetz vom 17. Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG) - Versicherungsaufsichtsgesetz
VAG Art. 47 Prüfungsbefugnisse und Auskunftspflicht bei Ausgliederung von Funktionen - 1 Die FINMA kann jederzeit Prüfungen vornehmen.
1    Die FINMA kann jederzeit Prüfungen vornehmen.
2    Gliedert ein Versicherungsunternehmen wesentliche Funktionen auf andere natürliche oder juristische Personen aus, so unterstehen diese der Auskunfts- und Meldepflicht nach Artikel 29 des Finanzmarktaufsichtsgesetzes vom 22. Juni 200778.
LSA; ATF 131 V 274 consid. 2 et les références). Le fait que certains cantons - comme le canton de Vaud - ont désigné, pour trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal des assurances qui est compétent pour connaître des contestations entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale ne suffit pas pour ouvrir la voie du recours de droit administratif pour ce type de litiges. Il n'y a donc pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des assurances complémentaires souscrites par le recourant.
2.
2.1 La loi ne précise pas dans quel laps de temps l'intéressé doit déclarer son désaccord avec le mode de règlement choisi par la caisse. Mais le Tribunal fédéral des assurances a déclaré qu'on contreviendrait aux principes de l'équité et de la sécurité du droit si l'on considérait comme sans importance, du point de vue juridique, une renonciation - expresse ou tacite - à des prestations; et que l'on pouvait attendre de l'intéressé qui n'admet pas une certaine solution, et entend voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours, qu'il fasse connaître son point de vue dans un délai d'examen et de réflexion convenable (cf. ATF 126 V 24 consid. 4b; RAMA 1990 n° K 835 p. 82 consid. 2a et les références).
2.2 En l'espèce, par son écriture du 3 septembre 2001, l'intimée avait clairement signifié au recourant qu'elle refusait de prendre en charge la brachythérapie pratiquée aux Etats-Unis. Bien que ce refus n'ait pas fait l'objet d'une décision formelle, le recourant n'a ni manifesté son désaccord avec la solution adoptée par l'administration ni exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (voir l'art. 80
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 80 - 1 Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG261 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.262
1    Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG261 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.262
2    ...263
3    Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002). Ce n'est en effet que le 29 janvier 2003 que le recourant a invité l'intimée à revoir sa décision du 3 septembre 2001, réitérée le 20 décembre 2001, si bien qu'on doit admettre que le refus de la prise en charge de la brachythérapie a acquis force de chose décidée, un délai de réflexion supérieur à une année ne pouvant plus être qualifié de convenable au sens de la jurisprudence (cf. ATF 126 V 24 consid. 4c).

Il s'ensuit que l'écriture du 29 janvier 2003 constitue une demande de reconsidération de la décision 3 septembre 2001, confirmée le 20 décembre 2001, ce que le recourant a du reste expressément admis.
3.
La reconsidération et la révision sont explicitement réglées à l'art. 53 al. 1
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ATSG Art. 53 Revision und Wiedererwägung - 1 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.
1    Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.
2    Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
3    Der Versicherungsträger kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt.
et 2
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ATSG Art. 53 Revision und Wiedererwägung - 1 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.
1    Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.
2    Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
3    Der Versicherungsträger kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt.
LPGA qui codifie la jurisprudence antérieure à son entrée en vigueur. Selon un principe général du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en force de chose jugée sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et que sa rectification revête une importance notable. En outre, par analogie avec la révision des décisions rendues par les autorités judiciaires, l'administration est tenue de procéder à la révision d'une décision entrée en force formelle lorsque sont découverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (SVR 2004 ALV n° 14 p. 43 sv. consid. 3; ATF 127 V 469 consid. 2c et les références).

Pour juger s'il est admissible de reconsidérer une décision, pour le motif qu'elle est sans nul doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à l'époque; une modification de pratique ne saurait guère faire apparaître l'ancienne comme sans nul doute erronée (ATF 125 V 389 consid. 3 et les références).

Par ailleurs, selon la jurisprudence, l'administration n'est pas tenue de reconsidérer les décisions qui remplissent les conditions fixées; elle en a simplement la faculté et ni l'assuré ni le juge ne peuvent l'y contraindre. Cependant, lorsque l'administration entre en matière sur une demande de reconsidération et examine si les conditions d'une reconsidération sont remplies, puis statue au fond par une nouvelle décision de refus, celle-ci est susceptible d'être attaquée par la voie d'un recours. Le contrôle juridictionnel dans la procédure de recours subséquente se limite alors au point de savoir si les conditions d'une reconsidération (inexactitude manifeste de la décision initiale et importance notable de la rectification) sont réunies (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les références; Meyer-Blaser, Die Abänderung formell rechtskräftiger Verwaltungsverfügungen in der Sozialversicherung, ZBl 1994 pp. 337 ss; Die Bedeutung von Art. 4 Bundesverfassung für das Sozialversicherungsrecht, RDS 111 [1992] II 443 ss).

A cet égard, la jurisprudence considère que le fait de procéder à un examen sommaire d'une demande de reconsidération puis de répéter les motifs indiqués dans la décision initiale peut être interprété comme un refus d'entrer en matière (ATF 117 V 14 consid. 2b/aa). Le Tribunal fédéral des assurances a ainsi jugé que le fait d'accorder un entretien à un administré qui conteste le bien-fondé d'une décision entrée en force le concernant, n'équivaut pas ipso iure à entrer en matière sur la demande de reconsidération qu'il a introduite (arrêt non publié E. du 12 février 1998, I 190/97).
4.
On peut toutefois laisser indécise la question de savoir si, dans les faits et malgré les termes de la décision du 15 septembre 2003, l'intimée a rejeté la demande de reconsidération ou si elle a refusé d'entrer en matière sur celle-ci. En effet, comme on va le voir, la décision initiale de refus n'était de toute manière pas manifestement erronée et il n'y avait aucun motif de la reconsidérer.

Ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a rappelé récemment (ATF 131 V 275 consid. 3.2), l'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des médecins est présumée (cf. art. 33 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
LAMal a contrario; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 sv. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 36 Leistungen im Ausland - 1 Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.
1    Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.
2    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.
3    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt im Rahmen von Artikel 29 des Gesetzes die Kosten einer Entbindung, die im Ausland stattgefunden hat, weil nur so das Kind die Staatsangehörigkeit der Mutter oder des Vaters erwerben konnte oder weil das Kind, in der Schweiz geboren, staatenlos wäre.
4    Für Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 und für die Behandlung im Ausland von Grenzgängern und Grenzgängerinnen, entsandten Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen und Personen im öffentlichen Dienst sowie ihren Familienangehörigen (Art. 3-5) wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden, in den Fällen von Absatz 3 höchstens der einfache Betrag. Für Versicherte nach den Artikeln 4 und 5 richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen an ihrem letzten Wohnort in der Schweiz. Sofern die Behandlung für Versicherte nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d-ebis nicht nach den Regeln über die internationale Leistungsaushilfe erfolgt, richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen an ihrem letzten Wohn- oder Arbeitsort in der Schweiz; lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen des Kantons, in dem der Versicherer seinen Sitz hat.131
5    Vorbehalten bleiben die Bestimmungen über die internationale Leistungsaushilfe.132
OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.91
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.92
LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n° 180). En revanche, quand des
traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.91
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.92
LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).

En l'espèce, selon les avis médicaux versés au dossier, le recourant aurait pu se faire soigner en Suisse où il aurait bénéficié d'un traitement adéquat et efficace, le docteur G.________ ayant précisé à cet égard que les thérapies étaient équivalentes quant au résultat et au confort (cf. rapport du 27 février 2003). Quant au critère de l'existence de risques importants et notablement plus élevés, il n'était pas rempli. Dès lors, pour ces deux motifs, les conditions relatives à la prise en charge de la brachythérapie pratiquée aux Etats-Unis en 2001 par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas réalisées et la refus prononcé cette année-là ne procédait pas d'une erreur manifeste.

Par ailleurs, il est sans incidence sur la solution du litige que ce traitement soit actuellement pris en charge durant la phase d'évaluation (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2008), conformément au ch. 2.5 de l'annexe 1 à l'OPAS, car en 2001 il n'incombait pas à l'assurance obligatoire des soins, qu'il eût été pratiqué en Suisse ou à l'étranger.
5.
Il s'ensuit que le recours est mal fondé, sans qu'il soit nécessaire de procéder aux mesures d'instruction requises.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 13 mars 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier:
Information de décision   •   DEFRITEN
Document : K 172/04
Date : 13. März 2006
Publié : 18. April 2006
Source : Bundesgericht
Statut : Unpubliziert
Domaine : Krankenversicherung
Objet : Assurance-maladie


Répertoire des lois
LAMal: 1 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
1    Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
2    Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
a  admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
b  tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
c  octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
d  litiges entre assureurs (art. 87);
e  procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).
1a 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 1a Champ d'application - 1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
1    La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
2    L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
a  de maladie (art. 3 LPGA10);
b  d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
c  de maternité (art. 5 LPGA).
12  33 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
1    Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2    Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3    Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
4    Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5    Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.
34 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
1    Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2    Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
a  les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b  les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
3    Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 80 - 1 Les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 LPGA262. En dérogation à l'art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s'applique également aux prestations importantes.263
1    Les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 LPGA262. En dérogation à l'art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s'applique également aux prestations importantes.263
2    ...264
3    Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l'obligation d'épuiser la voie interne de recours qu'il a prévue.
LPGA: 53
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
1    Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
2    L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.
3    Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.
LSA: 47
SR 961.01 Loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance (Loi sur la surveillance des assurances, LSA) - Loi sur la surveillance des assurances
LSA Art. 47 Droit de contrôle et obligation de renseigner en cas de délégation de fonctions - 1 La FINMA peut effectuer des contrôles en tout temps.
1    La FINMA peut effectuer des contrôles en tout temps.
2    Lorsqu'une entreprise d'assurance délègue des fonctions importantes à d'autres personnes physiques ou morales, l'obligation de renseigner et d'annoncer prévue à l'art. 29 de la loi du 22 juin 2007 sur la surveillance des marchés financiers79 s'applique aussi à ces personnes.
OAMal: 36
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
1    Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
2    L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
3    L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
4    Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg
5    Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135
Répertoire ATF
117-V-8 • 119-V-475 • 125-V-383 • 126-V-23 • 127-V-466 • 131-V-271
Weitere Urteile ab 2000
I_190/97 • K_172/04
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
tribunal fédéral des assurances • assurance obligatoire • assurance complémentaire • tribunal des assurances • vaud • quant • recours de droit administratif • vue • lausanne • tribunal fédéral • doute • assurance sociale • entrée en vigueur • délai d'examen et de réflexion • traitement à l'étranger • chose jugée • efficac • examinateur • autorité judiciaire • office fédéral de la santé publique
... Les montrer tous
AS
AS 1995/1328