K_147/03 - 2004-03-12 - Assurance-maladie

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 33 Désignation des prestations

Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral

Cause
{T 7}
K 147/03

Arrêt du 12 mars 2004
Ire Chambre

Composition
MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Schön, Kernen et Frésard. Greffière : Mme Boschung

Parties
D.________, 1996, recourant,
agissant par S.________, sa mère, représentée par Me Aba Neeman, avocat, place de l'Eglise 2, 1870 Monthey,

contre

CSS Assurance, droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens VD, intimée

Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 10 octobre 2003)

Faits:

A.
D.________, né en 1996, est affiliée à la caisse-maladie CSS Assurance (ci-après : CSS) pour l'assurance obligatoire des soins et pour diverses assurances complémentaires (assurance complémentaire Standard Zoom, assurance complémentaire décès et invalidité par accident). La débitrice des primes est sa mère, S.________.

Le 11 mai 2001, l'assuré a subi une intervention chirurgicale dentaire à l'hôpital X.________. Cette intervention a été pratiquée par son médecin-dentiste traitant, le docteur V.________, lequel avait diagnostiqué une atteinte généralisée de la dentition lactéale avec symptomatologie infectieuse et douloureuse.

Ensuite de cette intervention, l'hôpital X.________ a adressé à la CSS, le 13 août 2001, une facture de 2'118 fr. 90. Selon un décompte du 1er septembre de la même année, la CSS a versé à cet hôpital, au titre de l'assurance obligatoire, la somme facturée et a demandé à S.________ le remboursement de 202 fr. 65 de frais de participation et de 4 fr. 50 de frais de petit-déjeuner. Constatant toutefois avoir commis une erreur, la CSS a annoncé à la mère de l'assuré, par courrier du 8 mars 2002, qu'elle n'était pas en mesure de prendre en charge ladite intervention et qu'elle demanderait prochainement le remboursement des frais payés à tort. Le 21 août suivant, S.________ a ainsi été invitée à rembourser, dans les 30 jours, un montant de 1'826 fr. 35, établi selon le calcul suivant:
2'118.90 facture de l'hôpital X.________, dont à déduire :
- 202.65 participation
- 4.50 frais non assurés
- 85.40 prise en charge Standard Zoom
1'826.35 total
Aucun paiement n'étant intervenu dans le délai imparti, la CSS a fait notifier, le 22 octobre 2002, un commandement de payer à la mère de l'assuré. Cette dernière y a fait opposition mais, par décision du 8 novembre 2002, la CSS a levé celle-ci et considéré que S.________ restait débitrice de la somme de 1'826 fr. 35, frais en sus.
La mère de l'assuré a formé opposition et, par décision sur opposition du 2 mai 2003, la CSS a persisté dans son refus de prise en charge.

B.
Par jugement du 10 octobre 2003, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision. Il a retenu que l'affection dentaire présentée par D.________ était due à une atteinte carieuse et que, par conséquent, dans la mesure où la carie fait partie des pathologies évitables par le biais d'une bonne hygiène buccale et dentaire, son traitement était exclu du cercle des prestations obligatoires de l'assurance-maladie.

C.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant au renvoi du dossier pour complément d'instruction.

La CSS conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales renonce à se déterminer.

Considérant en droit:

1.
Le litige porte sur la restitution de la somme de 1'826 fr. 35, somme versée au titre de l'assurance obligatoire des soins.

2.
Le recourant soutient que la demande de restitution est mal fondée. Dans la mesure où l'affection dentaire dont il souffrait représentait une entrave au développement ordonné de la dentition en développement, son traitement devait être pris en charge par l'intimée au titre de l'assurance obligatoire des soins. Insistant sur le caractère pathologique de l'affection - à l'âge de trente mois, sa dentition s'effritait déjà - il estime que la juridiction cantonale ne pouvait pas ignorer un problème de cette nature et devait, à tout le moins, ordonner une instruction complémentaire.

3.
3.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).

Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

3.2 Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l'intérieur a édicté les articles 17 , 18 et 19 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 279 consid. 3.2, 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 185).

A l'art. 17 OPAS, sont énumérées les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins.

3.3 Selon la jurisprudence, est "évitable" toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite (ATF 129 V 279 consid. 3.3, 125 V 19 sv. consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa).

4.
Le traitement dentaire litigieux n'entre dans aucune des prévisions envisagées par les dispositions pertinentes de la LAMal et de l'OPAS. En particulier, on n'est pas en présence d'un cas de dislocation dentaire au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS (cf. ATF 127 V 396 consid. 3c/bb). C'est en vain dès lors que le recourant se prévaut de la jurisprudence rendue à propos de cette disposition et qui, notamment, établit une distinction entre dentition en développement et dentition définitive (voir p. ex. ATF 127 V 391).

5.
Le traitement n'étant pas à la charge de l'assurance-maladie sociale, il reste à examiner la question de la restitution.

5.1 La décision sur opposition a été rendue après l'entrée en vigueur de la LPGA, mais elle concerne des prestations allouées avant le 1er janvier 2003. Au titre des dispositions transitoires de la LPGA, l'art. 82 al. 1 première phrase LPGA prescrit que les dispositions matérielles de la présente loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant son entrée en vigueur. Dans les travaux préparatoires de la LPGA, l'art. 25 LPGA (alors art. 32 du projet), relatif à la restitution des prestations indûment touchées est spécialement mentionné comme exemple d'une disposition qui ne serait pas applicable à des prestations déjà versées avant l'entrée en vigueur de la loi (FF 1991 II p. 266 sv). En revanche, selon Ueli Kieser (ATSG-Kommentar, note 9 ad art. 82), dans la mesure où la question de la restitution se pose après le 1er janvier 2003, le nouveau droit est applicable dès lors qu'il est statué sur la restitution après son entrée en vigueur et quand bien même la restitution porte sur des prestations accordées antérieurement.

5.2 La question du droit pertinent ratione temporis ne revêt toutefois pas une importance décisive en l'occurrence, du moment que les principes applicables à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la jurisprudence antérieures (Ueli Kieser, op. cit., note 9 ad art. 82 ).

Plus précisément, jusqu'au 31 décembre 2002, l'art. 47 LAVS (abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA) était applicable par analogie à la restitution par un assuré de prestations d'assurance-maladie sociale indûment versées (ATF 126 V 23). L'art. 25 al. 1 LPGA (en vigueur depuis le 1er janvier 2003) prévoit que les prestations indûment touchées doivent être restituées; la restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et le mettrait dans une situation difficile. Cette disposition est désormais directement applicable en matière d'assurance-maladie (art. 1er LAMal en corrélation avec l'art. 2 LPGA). En ce qui concerne l'obligation de restituer comme telle, l'art. 25 al. 1 LPGA ne fait que reprendre la réglementation de l'art. 47 al. 1 LAVS qui était jusque là applicable soit directement, soit par renvoi ou encore par analogie dans d'autres domaines du droit des assurances sociales (Patrice Keller, La restitution des prestations indûment touchées dans la LPGA, in : Partie générale du droit des assurances sociales, Lausanne, 2003, p. 149 ss, plus spécialement p. 167 ss). Comme par le passé, l'obligation de restituer suppose aujourd'hui encore, conformément à la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 1
LAVS ou de l'art. 95 LACI (ATF 129 V 110 consid. 1.1, 126 V 23 consid. 4b, 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et les arrêts cités) que soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision - formelle ou non - par laquelle les prestations en cause ont été allouées, (Ueli Kieser, op. cit., note 2 ss ad art. 25; Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berne 2003 § 42, p. 279; Edgar Imhof/Christian Zünd, ATSG und Arbeitslosenversicherung, in: RSAS 2003 p. 304 sv. [à propos de l'art. 95 LACI]; Jürg Brechbühl, Umsetzung des ATSG auf Verordnungsebene / Verordnung zum Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in : Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], Saint-Gall 2003, p. 208).

5.3 Selon un principe général du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en force de chose jugée et sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et que sa rectification revête une importance notable. Par le biais de la reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du droit, de même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits (ATF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid. 4a/cc). En outre, par analogie avec la révision des décisions rendues par les autorités judiciaires, l'administration est tenue de procéder à la révision d'une décision entrée en force formelle lorsque sont découverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (ATF 126 V 23 consid. 4b et les références citées). A noter que la révision et la reconsidération sont désormais explicitement réglées à l'art. 53 LPGA.

6.
6.1 En l'espèce, c'est de toute évidence par erreur que la CSS a remboursé à l'hôpital X.________ sa facture du 13 août 2001 (sous déduction de la participation, de frais non assurés et de la prise en charge par l'assurance «Standard Zoom»), au titre de l'assurance-obligatoire des soins. Ce paiement ne reposait sur aucune base juridique pertinente. Comme le relèvent les premiers juges, la symptomatologie infectieuse est en l'espèce la conséquence de caries, dont le traitement, de par la volonté claire du législateur, ne saurait être à la charge de l'assurance obligatoire des soins (Gebhard Eugster, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de Beat Raemy] in : Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 116 ss). La décision (non formelle) de l'intimée d'accorder ses prestations dans ce cas, en dehors d'un état de fait visé par les dispositions de l'OPAS, était donc entachée d'inexactitude manifeste (cf. également SVR 2001 KV no 42 p. 121 consid. 6c). En outre, la condition de l'importance notable est remplie.

6.2 En principe, c'est le destinataire de la prestation versée indûment qui est débiteur de l'obligation de restituer. En matière d'assurance-maladie, le débiteur de cette obligation est l'assuré concerné même si le paiement a été effectué - comme en l'espèce - en mains du prestataire de soins, en l'occurrence l'établissement hospitalier (cf. SVR 2001 KV no 42 p. 121 consid. 6a; arrêt B. du 16 mai 2000 [K 128/99]; Ueli Kieser, op. cit. note 15 ad art. 25).

7.
De ce qui précède, il résulte que la décision de restitution, était justifiée. Demeure réservée, comme l'ont noté les premiers juges, une remise de l'obligation de restituer, question qui ne fait pas l'objet de la présente procédure.

8.
Il s'ensuit que le recours est mal fondé. Vu la nature du litige, il n'y a pas lieu à perception de frais.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
L'avance de frais versée par le recourant, d'un montant de 600 fr., lui est restituée.

4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 12 mars 2004
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ire Chambre: La Greffière:

K_147/03 12 mars 2004 30 mars 2004 Tribunal fédéral Publié comme BGE-130-V-318 Assurance-maladie

Objet -

DE FR IT EN

Répertoire des lois

LAVS 82

Répertoire ATF

115-V-308 117-V-8 122-V-19 124-V-185 125-V-16 126-V-23 127-V-328 127-V-391 129-V-110 129-V-275

Décisions dès 2000

K_128/99 K_147/03

1991/II/266

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 31 Soins dentaires
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
		a.	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
		b.	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
		c.	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
	2.	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b [1].

[1] Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 17 Maladies du système de la mastication
	À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
	a.	maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
		1.	granulome dentaire interne idiopathique,
		2.	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
	b.	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
		1.	parodontite pré pubertaire,
		2.	parodontite juvénile progressive,
		3.	effets secondaires irréversibles de médicaments;
	c.	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
		1.	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
		2.	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
		3.	ostéopathies des maxillaires,
		4.	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
		5.	ostéomyélite des maxillaires;
	d.	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
		1.	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
		2.	ankylose,
		3.	luxation du condyle et du disque articulaire;
	e.	maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
		1.	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
		2.	fistule bucco-sinusale;
	f.	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
		1.	syndrome de l'apnée du sommeil,
		2.	troubles graves de la déglutition,
		3.	asymétries graves cranio-faciales.

[1] RS 832.10

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 18 Autres maladies [1]
	1.	L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal [2]):
		a. [3]	maladies du système hématopoïétique:neutropénie, agranulocytose,anémie aplastique sévère,leucémies,syndromes myélodysplastiques (SDM),diathèses hémorragiques;
			1.	neutropénie, agranulocytose,
			2.	anémie aplastique sévère,
			3.	leucémies,
			4.	syndromes myélodysplastiques (SDM),
			5.	diathèses hémorragiques;
		b.	maladies du métabolisme:acromégalie,hyperparathyroïdisme,hypoparathyroïdisme idiopathique,hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
			1.	acromégalie,
			2.	hyperparathyroïdisme,
			3.	hypoparathyroïdisme idiopathique,
			4.	hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
		c.	autres maladies:polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,maladie de Papillon-Lefèvre,sclérodermie,SIDA,maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
			1.	polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
			2.	maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
			3.	arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
			4.	maladie de Papillon-Lefèvre,
			5.	sclérodermie,
			6.	SIDA,
			7.	maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
		d.	maladies des glandes salivaires;
		e. [4]	...
	2.	Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil. [5]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923). [2] RS 832.10 [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923). [4] Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923). [5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 19 [1] Soins dentaires [2]
	L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal [3]):
	a.	lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
	b.	lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
	c.	lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
	d.	lors d'endocardite;
	e. [4]	en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251). [3] RS 832.10 [4] Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

RS 831.10 LAVS Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) Art. 47 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 7 de la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 1 Champ d'application
	1.	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) [1] s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal) [2] ne dérogent expressément à la LPGA. [3]
	2.	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
		a.	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
		b.	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
		c. [4]	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
		d.	litiges entre assureurs (art. 87);
		e.	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

[1] RS 830.1 [2] RS 832.12 [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 2 Champ d'application et rapports avec les lois spéciales sur les assurances sociales
		Les dispositions de la présente loi sont applicables aux assurances sociales régies par la législation fédérale, si et dans la mesure où les lois spéciales sur les assurances sociales le prévoient.

RS 837.0 LACI Loi fédérale du 25 juin 1982 sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité (Loi sur l'assurance-chômage, LACI) - Loi sur l'assurance-chômage Art. 95 [1] Restitution de prestations
	1.	La demande de restitution est régie par l'art. 25 LPGA [2], à l'exception des cas relevant des art. 55 et 59cbis, al. 4. [3]
	1bis.	L'assuré qui a touché des indemnités de chômage et perçoit ensuite, pour la même période, une rente ou des indemnités journalières au titre de l'assurance-invalidité, de la prévoyance professionnelle, de la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain [4], de l'assurance militaire, de l'assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-maladie ou des allocations familiales légales, est tenu de rembourser les indemnités journalières versées par l'assurance-chômage au cours de cette période. [5] En dérogation à l'art. 25, al. 1, LPGA, la somme à restituer se limite à la somme des prestations versées pour la même période par ces institutions. [6]
	1ter.	Si une caisse a fourni des prestations financières pour des mesures de reconversion, de formation continue ou d'intégration qui auraient dû être versées par une autre assurance sociale, elle demande la restitution de ses prestations à cette assurance. [7]
	2.	La caisse exige de l'employeur la restitution de l'indemnité allouée en cas de réduction de l'horaire de travail ou d'intempéries quand cette indemnité a été versée à tort. Lorsque l'employeur est responsable de l'erreur, il ne peut exiger de ses travailleurs le remboursement de l'indemnité.
	3.	La caisse soumet les demandes de remise à l'autorité cantonale pour décision. [8]

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 16 de la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [2] RS 830.1 [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er avr. 2011 (RO 2011 1167; FF 2008 7029). [4] RS 834.1 [5] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er avr. 2011 (RO 2011 1167; FF 2008 7029). [6] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2003 (RO 2003 1728; FF 2001 2123). [7] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2002 (RO 2003 1728; FF 2001 2123). Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 40 de la LF du 20 juin 2014 sur la formation continue, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 689;FF 2013 3265). [8] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 14 juin 2024 (Système d'indemnisation des caisses de chômage), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 764; FF 2023 2862).