9C_151/2010 - 2010-10-11 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 151/2010

Arrêt du 11 octobre 2010
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Kernen.
Greffier: M. Cretton.

Participants à la procédure
M.________, représenté par Me Hervé Crausaz, avocat,
recourant,

contre

1. Philos caisse maladie-accident, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
2. Service de la Santé publique du canton de Vaud, rue Cité-Devant 11, 1014 Lausanne,
intimés.

Objet
Assurance-maladie (hospitalisation extra-cantonale),

recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois du 25 novembre 2009.

Faits:

A.
M.________ réside dans le canton de Vaud, est affilié à la fondation «Philos caisse maladie-accident» (ci-après: la caisse) pour l'assurance maladie obligatoire des soins et est régulièrement suivi par le Département de médecine communautaire et de premier recours des Hôpitaux Universitaires de Genève pour les séquelles de différentes pathologies (flutter auriculaire à conduction variable, hypertension artérielle, rhinite allergique, asthme bronchique, arthropathie psoriasique et excès pondéral).
L'apparition d'un état fébrile avec frissons et d'une rougeur au membre inférieur gauche correspondant à une dermohypodermite infectieuse a motivé une hospitalisation du 21 au 29 août 2006 au HUG. Le Service vaudois de la santé publique (ci-après: le SSP) a refusé sa garantie de paiement, dès lors que le traitement était réalisable dans le canton de résidence (décision du 22 août 2006). Le séjour hospitalier a été facturé 12'548 fr. 70. La caisse a annoncé que, liée par la décision du SSP et à défaut d'assurance complémentaire en cas d'hospitalisation en division semi-privée ou privée d'un hôpital public, elle ne règlerait la facture qu'à concurrence du tarif de la division commune d'un établissement non signataire de la Convention vaudoise d'hospitalisation (décisions des 27 novembre 2006 et 16 février 2007).

B.
Reconnaissant implicitement le caractère urgent de l'hospitalisation, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours interjeté par l'assuré contre la décision de l'assureur maladie qu'il a réformée dans le sens que les frais du séjour hospitalier devaient être remboursés par la caisse au tarif de la division commune de l'hôpital qui avait accueilli l'intéressé (jugement du 8 mai 2008). Sur recours de l'autorité administrative et de l'assureur maladie, le Tribunal fédéral a annulé le jugement pour défaut de motivation (arrêt 9C 507-588/2008 du 6 avril 2009).
Invité à se déterminer, le SSP a conclu à la confirmation de la décision du 22 août 2006. La caisse a rappelé ses précédentes considérations, selon lesquelles sa décision dépendait essentiellement du sort réservé à celle de l'autorité administrative, sans prendre de conclusions. M.________ a confirmé ses conclusions antérieures tendant au remboursement par le SSP et l'assureur maladie de la totalité des frais relatifs à son hospitalisation au tarif de la division commune.
Admettant qu'il était valablement dirigé contre les décisions de l'autorité administrative (les principes d'économie de procédure et de proportionnalité, ainsi que le défaut de preuve concernant la notification justifiant d'entrer en matière sur cette décision malgré l'absence de procédure d'opposition) et de la caisse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a partiellement admis le recours (jugement du 25 novembre 2009). Considérant en substance que la condition du cas d'urgence n'était réalisée que pour une durée de 48 heures, elle a réformé les décisions du SSP et de l'assureur maladie en ce sens que le premier devait prendre en charge la différence de coûts causée par le séjour hospitalier extra-cantonal durant la période du 21 au 23 août 2003 et que le second devait rembourser la facture au tarif de l'établissement qui avait accueilli l'assuré pour cette même période et au tarif du canton de résidence pour les jours subséquents.

C.
L'intéressé interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement. Il en requiert la réforme ou l'annulation et conclut substantiellement à la prise en charge de la totalité de la différence de coûts par l'autorité administrative et au remboursement de la totalité de la facture par la caisse ou au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision au sens des considérants.
L'assureur maladie s'est contenté de renvoyer à ses précédentes écritures. Le SSP a conclu au rejet du recours. L'office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:

1.
Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments du recourant, ni par la motivation de l'autorité précédente; il peut donc admettre un recours pour d'autres motifs que ceux invoqués et le rejeter par une argumentation autre que celle de l'autorité précédente (cf. ATF 133 V 515 consid. 1.3 p. 519; 130 III 136 consid. 1.4 p. 140). Il n'examine en principe que les griefs allégués, eu égard à l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF, auquel cas il peut les rectifier ou les compléter d'office (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le jugement de la cause que si ceux-ci ont été constatés en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF ou de façon manifestement inexacte et si la correction du vice est
susceptible d'influer sur le sort de la cause (art. 97 al. 1 LTF).

2.
Le recourant reproche fondamentalement à la juridiction cantonale d'avoir estimé que l'urgence n'avait duré que 48 heures et que, passé ce délai, il aurait pu être transféré vers un hôpital du canton de résidence. Il soutient d'abord que son droit d'être entendu a été violé dans la mesure où il n'a pas été interpellé sur la question de la durée du cas d'urgence, que cette question sort ensuite du cadre fixé par le Tribunal fédéral, qui retournait la cause aux premiers juges pour qu'ils motivent le jugement et non pour qu'ils adoptent une solution défavorable à l'assuré, et que la thèse de l'urgence momentanée relève d'une appréciation arbitraire du dossier médical et constitue une violation du droit fédéral.

3.
Contrairement à ce que soutient le recourant dans ses deux premiers griefs, le jugement entrepris ne viole pas son droit d'être entendu ni ne constitue une reformatio in pejus. L'art. 61 LPGA - qui a repris l'art. 85 al. 2 let. d LAVS, abrogé lors de l'entrée en vigueur de la LPGA, et formalisé la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances concernant le respect du droit d'être entendu dans l'éventualité d'une reformatio in pejus (cf. ATF 122 V 166 consid. 2 p. 167 sv.; arrêt C 259/03 du 13 février 2004 in RJB 140/2004 p. 752 consid. 2) - laisse au droit cantonal le soin de régler la procédure devant le tribunal cantonal des assurances; il précise néanmoins que celui-ci n'est pas lié par les conclusions des parties et qu'il peut par conséquent réformer la décision entreprise au détriment du recourant ou lui accorder plus qu'il n'avait demandé, à condition de donner aux parties la possibilité de s'exprimer ou de retirer le recours (let. d). Le fait pour les premiers juges de n'avoir conféré dans le jugement du 25 novembre 2009 le caractère d'urgence qu'aux premières heures d'hospitalisation avec les conséquences sur la prise en charge et le remboursement des frais que cela entraîne ne contrevient nullement à la disposition
légale mentionnée. A cet égard, on relèvera, d'une part, que les principes régissant la reformatio in pejus ne sont applicables qu'aux décisions litigieuses et non au jugement du 8 mai 2008 qui n'existe d'ailleurs plus puisqu'il a été entièrement annulé par le Tribunal fédéral et, d'autre part, que la Cour de céans ne saurait avoir entériné la moindre constatation de fait ou considération juridique du jugement annulé dans la mesure où elle a retourné le dossier à la juridiction cantonale au seul motif que la motivation insuffisante, voire inexistante, ne lui permettait pas d'exercer son contrôle. On relèvera également que l'assuré a eu la possibilité d'exprimer son point de vue à de nombreuses reprises et qu'il a alors clairement indiqué que le caractère d'urgence - nié par l'autorité administrative intimée - s'étendait selon lui à toute la période d'hospitalisation. Dans ces circonstances, il n'était pas nécessaire de l'inviter à se déterminer sur une éventuelle solution intermédiaire qui ne constitue de toute façon pas une reformatio in pejus de la décision du SSP, ni de celle de la caisse intimée découlant automatiquement de la première.

4.
Conformément à ce que soutient le recourant dans son ultime grief, le jugement attaqué repose effectivement sur une appréciation arbitraire des pièces médicales (sur cette notion, cf. ATF 135 V 2 consid. 1.3 p. 4 sv.; 129 I 8 consid. 2.1 p. 9). En l'occurrence, les premiers juges ont considéré que l'assuré aurait très vraisemblablement pu être transféré dans un hôpital du canton de résidence après 48 heures d'hospitalisation - reconnaissant ainsi que le caractère d'urgence était réalisé pour cette période - dès lors que son état de santé avait favorablement évolué grâce au traitement antibiotique instauré. Leur conclusion repose sur les renseignements produits par les docteurs S.________, G.________ et K.________ dans la requête de garantie de paiement du 21 août 2006, ainsi que les rapports d'hospitalisation du 30 août 2006 et complémentaire du 29 mars 2007. Si l'urgence dure effectivement tant qu'un rapatriement dans le canton de résidence ne peut être exigé (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR, 2e édition, n° 964 p. 724), rien dans les actes mentionnés ni aucun autre figurant au dossier n'établit ni même ne suggère que l'urgence a cessé après 48 heures. Certes, les docteurs G.________ et
K.________ mentionnent une excellente évolution mais cela ne permet pas de déterminer si et quand l'urgence a concrètement pris fin, d'autant moins que ces considérations ne tiennent pas compte de l'influence de l'infection diagnostiquée sur d'autres affections (flutter auriculaire), comme l'indiquait expressément le docteur G.________. Le médecin cantonal contresigne également certaines écritures de l'autorité administrative intimée mais n'y fait aucune remarque qui permettrait d'étayer la solution retenue par la juridiction cantonale. Il apparaît dès lors que la conclusion à laquelle sont parvenus les premiers juges constitue une appréciation que, faute d'avis médical abordant clairement ce point, ils ne pouvaient pas substituer à celle des médecins (sur le rôle des ceux-ci en matière d'assurance-invalidité appliqué par analogie à l'assurance maladie cf. ATF 125 V 256 consid. 4 p. 261). Dans ces circonstances, il convient d'annuler l'acte attaqué en tant qu'il porte sur la période postérieure au 23 août 2006, seule encore litigieuse, et de renvoyer la cause à la juridiction cantonale afin qu'elle complète l'instruction en fonction de ce qui précède et rende un nouveau jugement. Dans leur jugement à venir les premiers juges
préciseront mieux les parts respectives à charge de la caisse et du SSP de la facture globale de l'hospitalisation du recourant, celle-ci s'étant déroulée successivement en division semi-privée puis privée et celui-là n'étant pas au bénéfice d'une telle couverture.

5.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de l'autorité administrative intimée dès lors que la caisse intimée n'a jamais pris de conclusions formelles, se contentant d'indiquer que sa décision dépendait de celle du SSP (art. 66 al. 1 LTF). L'assuré a droit à des dépens à charge de l'autorité administrative intimée pour les mêmes motifs (art. 68 al. 1 et 2 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est admis en ce sens que le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois du 25 novembre 2009 en tant qu'il concerne la période postérieure au 23 août 2006 est annulé, la cause lui étant renvoyée afin qu'il complète l'instruction au sens des considérants et rende un nouveau jugement.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de l'autorité administrative intimée.

3.
L'autorité administrative intimée versera au recourant la somme de 2'800 fr. à titre de dépens pour la dernière instance.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 11 octobre 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Meyer Cretton

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 82 Principio - Il Tribunale federale giudica i ricorsi:
^a	contro le decisioni pronunciate in cause di diritto pubblico;
^b	contro gli atti normativi cantonali;
^c	concernenti il diritto di voto dei cittadini nonché le elezioni e votazioni popolari.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 96 Diritto estero - Il ricorrente può far valere che:
^a	non è stato applicato il diritto estero richiamato dal diritto internazionale privato svizzero;
^b	il diritto estero richiamato dal diritto internazionale privato svizzero non è stato applicato correttamente, sempreché la decisione non concerna una causa di natura pecuniaria.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 107 Sentenza - 1 Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
¹	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
²	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
³	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato.97
⁴	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso.98

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.