K_143/04 - 2005-04-11 - Assurance-maladie

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)

Art. 3 Maladie

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. [1]

Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837; FF 2001 3045).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 143/04

Urteil vom 11. April 2005
II. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien
I.________, 1978, Beschwerdeführerin, vertreten
durch ihren Vater W.________

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 21. September 2004)

Sachverhalt:
A.
I.________, geboren 1978, bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert, litt seit früher Kindheit an einer Redeflussstörung (Stottern). Die Concordia erbrachte zunächst Leistungen für ärztlich verordnete logopädische Behandlungen. Mit Verfügung vom 15. November 2002 lehnte sie für die Zeit nach dem 27. März 2002 die Übernahme weiterer solcher Kosten ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2003 bestätigte. Die von I.________ dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 12. August 2003 teilweise gut. Es hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur Durchführung von medizinischen Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zum neuen Entscheid an die Concordia zurück.
B.
Dr. med. E.________, Spezialarzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, erstattete am 25. November 2003 das von der Concordia in Umsetzung des kantonalen Entscheides bei ihm in Auftrag gegebene Gutachten. Er kam darin zum Schluss, die Redeflussstörung der Versicherten müsse als genetisch resp. hereditär angesehen werden. Mit Verfügung vom 23. Dezember 2003 hielt die Concordia an der Ablehnung weiterer Leistungen für logopädische Behandlungen fest und bestätigte diesen Standpunkt mit Einspracheentscheid vom 24. Februar 2004.
C.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 21. September 2004 ab.
D.
I.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, die Concordia sei zur Vergütung ärztlich angeordneter logopädischer Behandlungen ab 27. März 2002 bis zu ihrem Abschluss zu verpflichten.
Die Concordia und das Bundesamt für Gesundheit schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Bei der Prüfung eines allfälligen schon vor dem In-Kraft-Treten des ATSG auf den 1. Januar 2003 entstandenen Anspruchs auf eine Leistung der Krankenversicherung sind die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln heranzuziehen, gemäss welchen - auch bei einer Änderung der gesetzlichen Grundlagen - grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten. Demzufolge ist der Anspruch für die Zeit bis 31. Dezember 2002 auf Grund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen (BGE 130 V 445 Erw. 1 mit Hinweisen). Da der in Art. 3 Abs. 1 ATSG definierte Begriff der Krankheit im Wesentlichen gleich ist wie derjenige von Art. 2 Abs. 1 KVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung und im Übrigen die vorliegend massgebenden Bestimmungen keine Änderung erfahren haben, ist der Leistungsanspruch jedoch inhaltlich gleich zu beurteilen.
2.
Krankenkassen betreiben die obligatorische Krankenversicherung gemäss den Bestimmungen des KVG (Art. 11 lit. a und Art. 12 Abs. 1 KVG). Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung gemäss KVG anbieten dürfen, unterliegen dem Versicherungsvertragsgesetz (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Streitigkeiten darüber sind privatrechtlicher Natur und im Verfahren gemäss Art. 47 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu beurteilen (BGE 123 V 328 Erw. 3a mit Hinweisen). Wenngleich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin eine Krankenpflege-Zusatzversicherung abgeschlossen hat, ist Gegenstand des vorliegenden Streitverfahrens nur der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3.
Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich von Sinn und Zweck sowie der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, u.a. dann nämlich, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern Vorschriften ergeben (BGE 130 II 71 Erw. 4.2, 130 V 232 Erw. 2.2, 295 Erw. 5.3.1, 428 Erw. 3.2, 475 Erw. 6.5.1, 484 Erw. 5.2, 129 V 284 Erw. 4.2, je mit Hinweisen).
4.
Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Umfang der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 25 - 31 KVG) und die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit als allgemeine Voraussetzung zu deren Übernahme (Art. 32 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
5.
Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten der Behandlungen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte die Kompetenz, soweit sie die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG betrifft, in der Vollziehungsverordnung an das Eidgenössische Departement des Innern (Art. 33 lit. b KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachten Leistungen in den Art. 5 - 11 geregelt. Nach Art. 10 KLV führt der Logopäde oder die Logopädin auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf: (lit. a) organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache oder (lit. b) phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der
Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).
6.
Anlass dafür, dass das kantonale Versicherungsgericht mit Entscheid vom 12. August 2003 die Sache zur Durchführung von medizinischen Abklärungen und zum neuen Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückwies, war der Umstand, dass Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, wie auch Dr. med. N.________, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, bei der Beschwerdeführerin eine Redeflussstörung diagnostiziert hatten, bei der es sich um eine funktionelle hypokinetische Dysphonie handle (Berichte vom 14. Oktober bzw. 21. November 2002). Im von der Beschwerdegegnerin in Umsetzung des ersten vorinstanzlichen Entscheides am 13. November 2003 erteilten Auftrag zur Begutachtung wurde dem Experten Dr. med. E.________, Spezialarzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, konkret die Frage unterbreitet, ob bei der Beschwerdeführerin eine hypokinetische oder eine hyperkinetische funktionelle Dysphonie bestehe oder bestanden habe. Beides hat er im Gutachten vom 25. November 2003 klar verneint. Nach Dr. med. E.________ bestand weder gegenwärtig noch anamnestisch ein Anhaltspunkt für eine solche Störung. Er kam zum Schluss, die Redeflussstörung der Versicherten müsse als genetisch resp. hereditär angesehen werden.
Wenn Dr. med. B.________ und Dr. med. N.________ hier eine andere Meinung vertraten, kann ihnen nicht gefolgt werden, weil sie keine HNO-Spezialärzte sind. Damit steht fest, dass die Beschwerdeführerin an einer Störung des Redeflusses leidet, die weder auf eine organische Hirnschädigung mit einer der in Art. 10 lit. a KLV genannten Ursachen noch auf ein phoniatrisches Leiden in einer der in lit. b angegebenen Formen, insbesondere auch nicht auf eine hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie zurückzuführen ist. Vielmehr soll es sich dabei laut dem Experten um eine Störung handeln, die "als hereditär resp. genetisch" anzusehen ist.
7.
Ob es sich beim Leiden der Beschwerdeführerin um eine Störung handelt, die als hereditär resp. genetisch anzusehen ist, kann aber aus den folgenden Gründen offen bleiben: Massgebend ist einzig, dass dafür keine der in Art. 10 KLV genannten Ursachen in Frage kommt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist bei der logopädischen Behandlung einer Redeflussstörung (Stottern, Poltern) ("troubles du débit" in der französischen bzw. "turbe della dizione" in der italienischen Fassung) nur dann leistungspflichtig, wenn diese auf eines der in Art. 10 lit. a und b KLV abschliessend kategorisierten Leiden zurückzuführen ist. Nach dem klaren Wortlaut der Regelung kommen dafür nur eine organische Hirnschädigung oder ein phoniatrisches Leiden in Betracht ("atteinte cérébrale organique" oder "affections phoniatriques" bzw. "danno cerebrale" oder "affezioni foniatriche"). Zur Veranschaulichung sind in Art. 10 lit. b KLV phoniatrische Leiden in verschiedenster Ausprägung aufgeführt. Diese Liste ist nicht erschöpfend, kann aber eine Redeflussstörung darum nicht mit einschliessen, weil diese nach dem Sinn und Zweck der Regelung nicht Ursache eines phoniatrischen Leidens sein kann, sondern selber auf ein solches muss zurückgeführt werden
können. Anders würde der Norm im Kontext kein Sinn zukommen. So verstanden ist der Text klar und verschiedene Auslegungen sind nicht möglich. Darum ist er nach seinem Wortlaut auszulegen und damit ist der angefochtene Entscheid rechtens.
8.
Daran ändert der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobene Einwand nichts, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch bei vererbten Leiden leistungspflichtig sei, wie beispielsweise bei Chorea Huntington. Dem ist sicher so, denn sofern es sich um ein Leiden mit Krankheitswert handelt, kommt die Krankenversicherung grundsätzlich immer zum Zuge. Auch die Arztrechnungen der Beschwerdeführerin für die Behandlung ihres möglicherweise genetisch erworbenen Leidens wurden stets vergütet. Die Einschränkung der Leistungspflicht erstreckt sich gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG lediglich auf die Übernahme der Kosten der Behandlungen, die von Personen durchgeführt werden, die nicht als Ärztin oder Arzt, sondern wie die Logopädin oder der Logopäde nur auf Anordnung einer Ärztin oder eines Arztes zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen dürfen. Für die Behandlung durch solche Leistungserbringer in den Bereichen Physiotherapie, Ergotherapie, Krankenpflege/Spitex, Logopädie, Ernährungsberatung (vgl. Art. 46 - 52 KVV) hat der Bundesrat die Leistungen näher zu bezeichnen, was nicht ohne eine Abgrenzung der Bereiche mit Leistungsanspruch und damit einer Ausgrenzung anderer Bereiche möglich ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 11. April 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

K_143/04 11 avril 2005 29 avril 2005 Tribunal fédéral Non publié Assurance-maladie

Objet Krankenversicherung

DE FR IT EN

Répertoire des lois

LAMal 11 LAMal 12

Répertoire ATF

123-V-324 129-V-283 130-II-65 130-V-229 130-V-445

Décisions dès 2000

K_143/04

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 31 Soins dentaires
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
		a.	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
		b.	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
		c.	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
	2.	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b [1].

[1] Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 32 Conditions
	1.	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
	2.	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
	3.	En présence d'indices annonçant qu'une prestation n'est pas ou n'est plus efficace, adéquate ou économique, celle-ci sera évaluée dans le cadre d'une procédure basée sur des données probantes. La procédure d'évaluation se fonde sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes et respecte le principe de la proportionnalité. [1]
	4.	Les prestations qui, selon la procédure basée sur des données probantes, ne remplissent pas les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ne sont pas remboursées par l'assurance obligatoire des soins. [2]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 2 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 96
		Le Conseil fédéral est chargé de l'exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 5
	1.	L'assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l'art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l'art. 52 OAMal, lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter: [1]
		a.	mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques;
		b. [2]	mesures thérapeutiques, conseils et instruction:kinésithérapie active et passive,thérapie manuelle,physiothérapie détonifiante,physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),thérapie médicale d'entraînement,physiothérapie lymphologique,kinésithérapie dans l'eau,hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d'infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,physiothérapie cardio-vasculaire,physiothérapie du plancher pelvien;
			1.	kinésithérapie active et passive,
			10. [3]	physiothérapie du plancher pelvien;
			2.	thérapie manuelle,
			3.	physiothérapie détonifiante,
			4.	physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),
			5.	thérapie médicale d'entraînement,
			6.	physiothérapie lymphologique,
			7.	kinésithérapie dans l'eau,
			8. [2]	hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d'infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,
			9.	physiothérapie cardio-vasculaire,
		c.	mesures physiques:thérapie du chaud et du froid,électrothérapie,luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),ultrasons,hydrothérapie,massages musculaires et des tissus conjonctifs. [4]
			1.	thérapie du chaud et du froid,
			2.	électrothérapie,
			3.	luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),
			4.	ultrasons,
			5.	hydrothérapie,
			6.	massages musculaires et des tissus conjonctifs. [4]
	1bis.	Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes. [5]
	1ter.	La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle est précédée d'un traitement physiothérapeutique individuel. [6]
	2.	L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale. [7]
	3.	Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
	4.	Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté. [8]
	5.	Pour les assurés qui ont droit jusqu'au jour où ils atteignent l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [9], la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après cette date, conformément à l'al. 4. [10]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 440). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er déc. 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 885). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [6] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 mai 2020, en vigueur depuis le 1er juil. 2020 (RO 2020 2539). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [8] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493). [9] RS 831.20 [10] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 mai 2020, en vigueur depuis le 1er juil. 2020 (RO 2020 2539).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 46 [1]

[1] Abrogé par le ch. I de l'O du 23 juin 2021, avec effet au 1er janv. 2022 (RO 2021 439).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 52 [1] Organisations de physiothérapie
	Les organisations de physiothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
	a.	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
	b.	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
	c.	fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 47, let. a et b;
	d.	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
	e.	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 439).