U_84/04 - 2004-12-09 - Assicurazione contro gli infortuni

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 84/04

Urteil vom 9. Dezember 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Rüedi und Meyer; Gerichtsschreiber Grunder

Parteien
K.________, 1955, Beschwerdeführer, vertreten
durch Rechtsanwältin Rita Diem, Holbeinstrasse 34, 8008 Zürich,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 29. Januar 2004)

Sachverhalt:
A.
Der 1955 geborene K.________ arbeitete seit 3. August 1987 in der Firma Maschinenfabrik X.________ als Elektromonteur, welche Anstellung er zum 31. Januar 1991 aufgab. Am 7. September 1988 stach er sich beim Binden von Elektrokabeln mit einer Schnabelzange ins rechte Auge. Er erlitt eine Perforatio bulbi mit Linsenverletzung, weswegen er am gleichen Tag in die Augenpoliklink des Spitals Q.________ eingewiesen wurde, wo am 21. September 1988 eine extrakapsuläre Kataraktextraktion, Hinterkammerlinsenimplantation und vordere Vitrektomie durchgeführt wurde. Nach komplikationslosem Verlauf und zunächst gutem Resultat wurde K.________ am 29. September 1988 aus dem Spital entlassen. Am 7. November 1988 nahm er seine Arbeit wieder auf. In der Folge verschlechterte sich jedoch die Sehkraft des rechten Auges, weswegen Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH für Augenkrankheiten, am 9. Oktober 1991 eine Nachstardizision vornahm (Berichte vom 15. Oktober und 13. Dezember 1991). Anfang 1992 kam es zu einer Luxation der implantierten Linse, was einen praktisch vollständigen Verlust des Sehvermögens zur Folge hatte. Von einer erneuten operativen Sanierung wurde abgesehen.
Ab 22. September 1992 war K.________ Temporärangestellter der Firma Y.________ AG. Am 30. September 1992 stürzte er auf dem Heimweg von der Arbeit, wobei er sich eine distale Radiusfraktur der rechten Hand zuzog, welche konservativ (Ruhigstellen mit Gips) behandelt wurde. Gemäss Bericht des Dr. med. B.________, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, vom 30. April 1993 lag eine Schädigung des radiokarpalen Gelenkspaltes und ein axialer Handgelenkskollaps vor, ein Zustand, der chirurgisch im Sinne einer Rekonstruktion ebenfalls nicht korrigierbar war.
Die Schweizerische Unfallversicherung (SUVA) erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Anlässlich einer kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 17. Mai 1993 kam Dr. med. O.________ zum Schluss, infolge des aufgehobenen stereoskopischen Sehvermögens seien Arbeiten, bei denen ein Fehleinschätzen der räumlichen Verhältnisse zu schweren Verletzungen führen könnte, wie Arbeiten an Fräsen oder Begehen von schlecht gesicherten Gerüsten, nur noch mit Vorsicht ausübbar. Die Beweglichkeit der rechten Hand und der Finger sei erhalten, die Belastbarkeit des Handgelenks jedoch vermindert, weswegen der Versicherte im ausgeübten Beruf als Elektromonteur nicht mehr arbeitsfähig sei. Weniger belastende handwerkliche Tätigkeiten oder Arbeiten im Bürobereich seien hingegen in vollem zeitlichem Umfang zumutbar (Bericht vom 19. Mai 1993). Mit Verfügung vom 11. Februar 1994 sprach die SUVA wegen der Folgen beider Unfälle je eine Integritätsentschädigung auf Grund einer Integritätseinbusse von 30 % (Unfall vom 7. September 1988) und 7,5 % (Unfall vom 30. September 1992) zu.
Die Invalidenversicherung gewährte in der Folge berufliche Eingliederungsmassnahmen. Am 9. Januar 1994 begann K.________ eine Umschulung zum Elektroingenieur HTL, die er im März 1995 wegen ungenügender Leistungen abbrach. Vom 26. August bis 4. Oktober 1996 hielt er sich in der Beruflichen Abklärungsstelle (BEFAS) auf, welche feststellte, dass die intellektuellen Fähigkeiten für eine Ausbildung zum Technischen Kaufmann, technischen Verkäufer (auch im Aussendienst) oder Disponenten (in einem Magazin oder Transportbetrieb) vorhanden seien, es jedoch an Motivation und Einsatzbereitschaft fehle (Abklärungsbericht vom 18. Oktober 1996). Die Invalidenversicherung vermittelte daraufhin einen Arbeitsplatz bei der Firma Z.________ AG als Sachbearbeiter mit Magazin- und Einkaufsaufgaben, den der Versicherte vor Ablauf der vereinbarten Frist (vom 2. November 1998 bis 1. Februar 1999) am 17. Dezember 1998 wegen gesundheitlicher Beschwerden verliess. Seit 1. September 1993 und (nach taggeldbedingtem Unterbruch) erneut ab 1. April 1995 wird K.________ eine halbe Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet (Invaliditätsgrad von 52 %).
Nach Beizug der von der IV-Stelle eingeholten Gutachten des Dr. med. U.________, Neurologie FMH, vom 15. Oktober 1999 und des Dr. med. H.________, Psychiatrie Psychotherapie FMH, vom 8. Dezember 1999, Auskünften des Spitals Q.________ vom 17. Mai 2000 und eines Berichts der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung des Dr. med. G.________ vom 15. August 2000 sprach die SUVA eine Invalidenrente auf der Grundlage einer Erwerbsunfähigkeit von 20 % mit Beginn ab 1. Januar 2001 zu (Verfügung vom 26. Februar 2001). Auf Einsprache hin wartete sie mit dem Erlass eines Entscheids bis zu der von der Invalidenversicherung veranlassten Expertisierung durch das Zentrum für Medizinische Begutachtung, Medizinische Abklärungsstelle der Eidgenössischen Invalidenversicherung (MEDAS) vom 25. Juli 2002 zu. Mit Entscheid vom 9. Dezember 2002 wies sie die Einsprache ab.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, welcher u.a. ein Bericht des Dr. med. W.________ vom 17. März 2003 beigelegt war, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 29. Januar 2004).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ die Rechtsbegehren stellen, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihm eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 52 % auszurichten; eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen. Sodann wird um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersucht, in prozessualer Hinsicht die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels, eventualiter die Sistierung des Verfahrens, beantragt.
Die SUVA verweist auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid sowie die Replik im vorinstanzlichen Verfahren und schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Eingabe vom 14. Mai 2004 lässt der Beschwerdeführer einen weiteren Bericht des Dr. med. W.________ vom 19. April 2004 auflegen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 110 Abs. 4

OG findet ein zweiter Schriftenwechsel nur ausnahmsweise statt, wobei die Voraussetzungen hiefür offensichtlich nicht gegeben sind (BGE 119 V 323 Erw. 1 mit Hinweisen). Der entsprechende Antrag in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher abzuweisen. Die nach Ablauf der Beschwerdefrist (Art. 106 Abs. 1

OG) zugestellte Eingabe vom 14. Mai 2004 ist somit verspätet eingereicht worden, weshalb sie nur zu berücksichtigen ist, wenn sie neue erhebliche Tatsachen und Beweismittel enthält, welche eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b

OG zu rechtfertigen vermöchte (BGE 127 V 353). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, wie sich aus der nachstehenden Erwägung 4.1 ergibt.
2.
2.1 Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nicht anwendbar ist. Richtig dargelegt sind auch die bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Bestimmungen über den Begriff der Invalidität (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG) und die Invaliditätsbemessung bei Erwerbstätigen nach der Methode des Einkommensvergleichs (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.1) und adäquaten Kausalzusammenhang (vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod), insbesondere zur Adäquanzbeurteilung bei Unfällen und der in der Folge eingetretenen psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 115 V 133 ff.). Darauf wird verwiesen.
2.2 Zu ergänzen ist, dass Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit, in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden, eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG bewirken können. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte, wobei das Mass des Forderbaren weitgehend objektiv bestimmt werden muss (BGE 127 V 298 Erw. 4c in fine, 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b mit Hinweisen). In Präzisierung dieser Rechtsprechung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 130 V 352 erkannt, dass eine somatoforme Schmerzstörung, die in einem psychiatrischen Gutachten diagnostiziert wird, grundsätzlich überwindbar ist, also die erwerbliche Leistungsfähigkeit nur ausnahmsweise in invalidisierendem Ausmass beeinträchtigt. Die Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt danach eine mitwirkende, psychisch ausgewiesene Komorbidität erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer
qualifizierter, mit Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus: (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, (2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn ["Flucht in die Krankheit"]), (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person (BGE 130 V 353 ff. Erw. 2.2.2 mit Hinweisen).
3.
Es ist unbestritten und steht auf Grund der umfangreichen ärztlichen Unterlagen fest, dass die Unfälle vom 7. September 1988 und 30. September 1992 einerseits einen praktisch vollständigen Verlust des Sehvermögens am rechten Auge, andererseits eine eingeschränkte Belastbarkeit des rechten Handgelenks zur Folge haben. Wegen dieser (in der Zeit zwischen kreisärztlicher Untersuchung vom 17. Mai 1993 und multidisziplinärer Abklärung in der MEDAS vom 3. bis 7. Juni 2002 weitgehend unverändert gebliebenen) Befunde sind Arbeiten nicht mehr zumutbar, die ein stereoskopes Sehen bedingen (wie Begehen von Gerüsten, Besteigen von Treppen, feinmechanische Aufgaben oder mechanische Verrichtungen mit Verletzungsrisiko) und die das rechte Handgelenk schwer belasten. Unfallfremd besteht ein Rückenleiden (Lumbovertebralsyndrom mit Spondylolisthesis L4/5 mit deutlicher Osteochondrose und leichter Torsionsskoliose der LWS), welches rückenbelastende Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg sowie längeres Stehen und Gehen verunmöglicht. Die Vorinstanz kam zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit vor allem wegen der im Gutachten der MEDAS festgestellten psychiatrischen Befunde (psychogene Unfallfehlverarbeitung im Sinne einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung [ICD-10 F45.4] bei belastender psychosozialer Situation) eingeschränkt sei, ein adäquater Kausalzusammenhang zu den Unfällen und ihren Folgen jedoch nicht bestehe. Der Beschwerdeführer sei in einer den unfallbedingten körperlichen Einschränkungen angepassten Tätigkeit vollschichtig arbeits- und erwerbsfähig. Demgegenüber wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht, die Vorinstanz habe die Kopfschmerzen, die wegen der unfallbedingten Einäugigkeit bei längerem konzentriertem Sehen aufträten, nicht berücksichtigt. Ein die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender psychischer Gesundheitsschaden liege nicht vor, wie der Psychiater Dr. med. H.________ im Gutachten vom 8. Dezember 1999 festgestellt habe. Die Rückenbeschwerden führten zu keiner wesentlichen Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit. Es lägen somit im Wesentlichen unfallbedingte körperliche Beeinträchtigungen vor, weswegen die Invalidenversicherung bereits ab 1. September 1993 eine halbe Rente ausgerichtet habe. An diese Invaliditätsbemessung sei die SUVA gebunden. Selbst wenn ein psychisches Leiden vorliegen sollte, was durch ein weiteres Gutachten abzuklären wäre, müsste dieses zumindest teilweise als unfallbedingt angesehen werden.
4.
4.1 Im Gutachten vom 15. Oktober 1999 kam Dr. med. U.________ zum Schluss, dass der Beschwerdeführer aus rein neurologischer Sicht in einer den körperlichen Beschwerden angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Diese Einschätzung stimmt überein mit den Ergebnissen des SUVA-Kreisarztes (Bericht vom 15. August 2000) sowie der MEDAS-Spezialisten für Orthopädie/Handchirurgie und Ophtalmologie (Gutachten vom 25. Juli 2002). Eine Beeinträchtigung ergab sich gemäss diesem Gutachten vor allem aus den psychiatrischen Befunden, die eine funktionelle Schmerzverstärkung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bewirken und sämtliche körperlichen Symptome überlagern. Demgegenüber hatte Dr. med. H.________ eine mässig ausgeprägte hypochondrische Störung (ICD-10 F45.2) ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit diagnostiziert. Ob die eine oder andere Auffassung zutrifft, kann unfallversicherungsrechtlich offen bleiben. Eine allfällig vorhandene, anhaltende somatoforme Schmerzstörung hat keinen erheblichen Einfluss auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, wie nachfolgend darzutun sein wird (Erw. 4.3 und 4.4). Die geltend gemachten Kopfschmerzen stehen nicht in einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang zum
Unfall vom 7. September 1988, wie der angefochtene Entscheid überzeugend dartut. Im letztinstanzlich aufgelegten Bericht vom 19. April 2004 vertritt Dr. med. W.________ die Auffassung, die Cephalea sei mit Sicherheit Folge der unfallbedingten Einäugigkeit. Eine Begründung für diese apodiktische Feststellung bleibt der Arzt allerdings schuldig. Insbesondere lässt Dr. med. W.________ ausser Acht, dass eine Cephalea auch durch ganz andere Ursachen nicht ophthalmologischer Natur verursacht sein kann. Entscheidend ist, dass ausweislich der Akten während fünf Jahren nach dem Unfall vom 7. September 1988 keine Kopfschmerzen dokumentiert sind (Bericht des Kreisarztes vom 15. August 2000). Daher stösst die Kritik in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an der vorinstanzlichen Würdigung des Berichts des Dr. med. W.________ vom 17. März 2003, wonach in Übereinstimmung mit der Stellungnahme des Spitals Q._______ vom 17. Mai 2000 lediglich ein möglicher Zusammenhang besteht, ins Leere. Es liegt demnach kein schlüssiges Beweismittel vor, welches eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b

OG zu rechtfertigen vermag (vgl. Erw. 1), weshalb an der Auffassung der Vorinstanz in diesem Punkt nichts zu bemängeln ist.
4.2
4.2.1 Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Fall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6) zu prüfen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Unfälle, wie jene der Jahre 1988 und 1992, zwei verschiedene Körperteile (rechtes Auge; rechte Hand) betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b mit Hinweis). Im Lichte dieser Praxis kann den Erwägungen der Vorinstanz insoweit, als sie die zwei Unfälle und deren Folgen gesamthaft beurteilt hat, nicht gefolgt werden.
4.2.2 Der adäquate Kausalzusammenhang setzt voraus, dass dem Unfallereignis für die Entstehung der psychisch bedingten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt, wobei an den Unfall und seine Begleitumstände anzuknüpfen ist. Darunter sind objektive Umstände zu verstehen, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen und ihrerseits nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, in Verbindung mit dem Unfall zu einer Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu führen oder diese allenfalls zu erhöhen (BGE 117 V 364 Erw. 5d/bb). Insbesondere ist eine prekäre soziale Lage, die im Zusammenwirken mit anderen Faktoren geeignet ist, eine psychische Fehlentwicklung zu verstärken, nicht als zusätzliches Kriterium zum Katalog nach BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehen (Urteil P. vom 10. Juli 2000, U 342/99).
4.3 Beim Unfall vom 30. September 1992 (Sturz auf dem Heimweg von der Arbeit) handelt es sich um einen leichten Unfall, weshalb die Adäquanz zu verneinen ist. Gründe, hievon abzuweichen, sind keine ersichtlich.
Der Frage, ob der Unfall vom 9. September 1988 dem mittleren Bereich, wie SUVA und Vorinstanz annehmen, zuzuordnen sei oder ob er an der Grenze zu den schweren Unfällen anzusiedeln sei, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, ist nicht weiter nachzugehen (vgl. hiezu RKUV 2000 Nr. U 364 S. 87 Erw. 3a mit Hinweis). Es liegen jedenfalls mehrere der als Beurteilungskriterien im Sinne von BGE 115 V 140 f. Erw. 6c ins Gewicht fallenden Faktoren in gehäufter Weise vor: Die erlittene Verletzung am rechten Auge ist als schwer zu bezeichnen. Die in den Augapfel eingedrungene Spitzzange verletzte Linse und Glaskörper aufs schwerste, sodass am 21. September 1988 im Spital Q.________ eine komplizierte Staroperation, Implantation einer künstlichen Linse und vordere Entfernung des Glaskörpers vorgenommen wurde. Der Verlust des Sehvermögens ist an sich schon eine schwerwiegende Beeinträchtigung, zumal sie ein stereoskopes Sehen verunmöglicht und die Gefahr einer vollständigen Erblindung erhöht wird. Darin liegt das erfahrungsgemässe psychogene Schädigungspotenzial eines einseitigen Augenverlusts, hat doch der Betroffene verständlicherweise Angst davor, auch das zweite gesunde Auge zu verlieren (RKUV 2000 Nr. U 364 S. 87 f.
Erw. 3b). Neben der Schwere ist daher auch die besondere Art der erlittenen Verletzung zu bejahen. Die Heilung verlief sodann zwar postoperativ komplikationslos und die Sehkraft nahm zunächst kontinuierlich zu; in der Folge kam es jedoch zu gestörtem Tiefensehen durch fehlende Akkomodation der Intraokularlinse, vermehrter Blendung durch opake Hornhauttrübung sowie Entwicklung eines Nachstars, Abnahme der Sehschärfe und Auftreten von Mehrfachbildern, weswegen eine Nachstardicision erforderlich wurde. Kurze Zeit danach kam es zu einer Luxation der Linse mit praktisch vollständigem Verlust des Sehvermögens. Dieser Sachverhalt zeigt, dass die Heilung mit erheblichen Komplikationen verbunden und eine lange dauernde ärztliche Behandlung notwendig war. In Würdigung dieser Umstände war das Unfallereignis vom 7. September 1988 nach dem Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung durchaus geeignet, eine psychische Fehlentwicklung, wie sie von den Gutachtern der MEDAS festgestellt wurde, auszulösen. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist daher zu bejahen.
4.4 Es bleibt zu prüfen, ob Umstände vorliegen, die gegen die grundsätzliche Überwindbarkeit der von der MEDAS diagnostizierten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sprechen (Erw. 2.2). An einer fachärztlich ausgewiesenen psychiatrischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer fehlt es nach Lage der Akten eindeutig, zumal der Beschwerdeführer selber jede psychische Beeinträchtigung in Abrede stellt. Bei der von Dr. med. H.________ festgestellten, mässig ausgeprägten hypochondrischen Störung handelt es sich weiter lediglich um eine von der somatoformen Schmerzstörung abweichende Diagnose bei im Wesentlichen identischen Symptomen. Ist bei der hypochondrischen Störung (ICD-10 F45.2; Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000) das vorherrschende Kennzeichen die beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden, u.a. manifestiert durch anhaltende körperliche Beschwerden, ist die vorherrschende Beschwerde bei der im gleichen Kapitel der ICD-10 (F45 somatoforme Störungen)
eingeteilten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.4) ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftritt, die als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten haben. Die Diagnose des Dr. med. H.________ stellt nach dem Gesagten kein selbstständiges, vom psychogenen Schmerzsyndrom losgelöstes Leiden dar, wie es für die Annahme einer Komorbidität erforderlich wäre.
Was die alternativen Kriterien anbelangt, sind chronische körperliche Begleiterkrankungen, welche den Beschwerdeführer in seiner funktionellen Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen, nicht ausgewiesen. Der Versicherte ist sozial integriert und gründete trotz der unfallbedingten Leiden eine Familie. Die Angaben des psychiatrischen Sachverständigen der MEDAS (dem funktionellen Anteil der somatischen Beschwerden komme die Bedeutung einer psychoprotektiven Funktion zu, womit depressive Anteile abgewehrt würden) deuten zwar auf einen primären Krankheitsgewinn hin. Die vom Psychiater wahrgenommene affektive Distanziertheit bei der Schilderung einschneidender Erlebnisse (partieller Verlust des Sehvermögens; Krebserkrankung des Sohnes mit Entfernung des rechten Auges), kann aber auch für psychische Robustheit sprechen. Von einem verfestigten, therapeutisch nicht mehr angehbaren innerseelischen Verlauf kann nicht die Rede sein. Schliesslich war der Beschwerdeführer seit Abbruch des Studiums zum Elektroingenieur im Frühjahr 1995 weder motiviert, noch hat er Anstrengungen in Richtung einer therapeutischen Rehabilitation unternommen, die trotz der Unfallschädigungen möglich bleibt. Insgesamt sind die Voraussetzungen nicht erfüllt, dass
die von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung eine Arbeitsunfähigkeit in einer den unfallbedingten Beeinträchtigungen angepassten Erwerbstätigkeit hat.
4.5 Zusammengefasst ist im Ergebnis der vorinstanzlichen Beurteilung zuzustimmen, dass der Beschwerdeführer in einer den unfallbedingten körperlichen Beeinträchtigungen angepassten Erwerbstätigkeit vollständig arbeitsfähig ist. Demnach besteht auch keine Bindung der SUVA an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung, die gestützt auf eine Erwerbsunfähigkeit von 50 % (gemäss Vorbescheid vom 13. März 1996) mit rechtskräftiger Verfügung vom 2. Mai 1996 (revisionsweise bestätigt mit Verfügung vom 20. Januar 1998) einen Invaliditätsgrad von 52 % ermittelte. Auf die entsprechenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid wird ebenfalls verwiesen.
5.
Zu prüfen bleibt die Ermittlung des Invaliditätsgrades durch Vergleich der beiden hypothetischen Einkommen (alt Art. 18 Abs. 2 UVG).
5.1 Das Valideneinkommen ist deshalb eine hypothetische Grösse, weil nicht auf den - u.U. schon länger zurückliegenden - zuletzt tatsächlich erzielten Verdienst abgestellt werden darf (BGE 114 V 314 Erw. 3b), sondern auf das Einkommen, das die versicherte Person hätte erzielen können, wenn sie nicht invalid geworden wäre (alt Art. 18 Abs. 2 Satz 2 in fine UVG). Der vorinstanzlichen Auffassung, wonach bei der Ermittlung des Valideneinkommens auf die von der SUVA eingeholten Angaben der Firma X.________ AG vom 8. August 2001 (Fr. 61'700.-) abzustellen sei, kann nicht beigepflichtet werden. Der Versicherte war in dieser Firma lediglich bis 31. Januar 1991 angestellt. Das Sehvermögen verlor er indessen erst Anfang 1992, sodass nicht von einem unmittelbar vor Eintritt der Invalidität erzielten Einkommen gesprochen werden kann. Der in der Firma Y.________ AG bezogene Lohn ist nicht massgebend, weil dieser Verdienst möglicherweise durch das fehlende stereoskopische Sehen beeinflusst gewesen war. Der Beschwerdeführer hat im ehemaligen Jugoslawien eine Ausbildung im Bereich der Elektrotechnik absolviert und sich im Verlaufe des beruflichen Werdeganges in der Schweiz vor allem Kenntnisse und Erfahrungen im Zusammenhang mit dem Maschinenbau,
wo auch elektrotechnische Fähigkeiten erforderlich sind, erworben. In einem solchen Beruf hätte er gemäss Tabelle TA1 der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik (BFS) im Jahre 2000 einen monatlichen Lohn von Fr. 5632.- erzielen können (LSE 2000, TA1, Maschinen- u. Fahrzeugbau, Anforderungsniveau 3, Männer), der hochgerechnet auf ein Jahr (multipliziert mit 12 Monaten) und angepasst an die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,7 Stunden (Statistisches Jahrbuch der Schweiz 2003, BFS, S. 201, T3.2.3.5) sowie die Nominallohnentwicklung bis zum Zeitpunkt des Rentenbeginns (1. Januar 2001; 2000: 104,6 Punkte; 2001: 107,5 Punkte; vgl. Lohnentwicklung 2002 des BFS, T1.93, S. 30) zu einem Jahreseinkommen von Fr. 72'409.70 führt.
5.2 Hinsichtlich der Bemessung des Invalideneinkommens hat die Vorinstanz auf die LSE 2000, TA1, Total, Anforderungsniveau 4, Männer (monatlicher Verdienst von Fr. 4437.-) abgestellt, was an sich nicht zu beanstanden ist. Allerdings ist dem angefochtenen Entscheid nicht zu entnehmen, wie sie den auf Fr. 56'864.40 bezifferten Jahreslohn ermittelt hat. Entsprechend den in Erw. 5.1 erwähnten Faktoren lässt sich ein Jahreslohn von Fr. 57'045.80 berechnen. Es liegen keine triftigen Gründe gegen die von der SUVA vorgenommene, im angefochtenen Entscheid bestätigte Herabsetzung dieses Einkommens um 10 % vor (vgl. BGE 126 V 75). Insbesondere fallen angesichts der vollen Arbeitsfähigkeit in den hinsichtlich der den Unfallfolgen Rechnung tragenden Tätigkeiten, der sehr guten Sprachkenntnisse, des Alters (46 Jahre im Zeitpunkt des Rentenbeginns) und des Umstands, dass er bereits seit über 20 Jahren in der Schweiz ansässig ist, die Kriterien des Alters, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad (BGE 126 V 75) nicht ins Gewicht. Der leidensbedingten Einschränkung (mangelndes stereoskopes Sehen; verminderte Belastbarkeit des rechten Handgelenks) ist mit einem Abzug von 10 % angemessen Rechnung getragen. Wird das dementsprechend
auf Fr. 51'341.20 ermittelte Invalideneinkommen dem Validenlohn gegenübergestellt, resultiert ein Ergebnis von 29,03 % und abgerundet ein Invaliditätsgrad von 29 % (BGE 130 V 121). In diesem Umfang hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung ab 1. Januar 2001.
6.
Zu prüfen ist schliesslich der für die Rentenhöhe massgebende versicherte Verdienst. Wie der Beschwerdeführer in diesem Punkt zu Recht vorbringt, begann die Rente mehr als 5 Jahre nach den Unfällen von 1988 und 1992, weshalb laut Art. 24 Abs. 2 UVV der Lohn massgebend ist, den der Versicherte ohne den Unfall oder die Berufskrankheit im Jahre vor dem Rentenbeginn bezogen hätte, sofern er höher ist, als der letzte vor dem Unfall oder dem Ausbruch der Berufskrankheit erzielte Lohn. Diese Regel gilt auch, wenn der versicherte Verdienst nach mehreren invalidisierenden Unfällen und einem Rentenbeginn später als fünf Jahre nach dem ersten Unfall zu bestimmen ist (BGE 123 V 51 Erw. 3c). Zur Bemessung des versicherten Verdienst kann demnach auf das zum Valideneinkommen in Erw. 5.1 hievor Gesagte verwiesen werden. Vor dem Rentenbeginn hätte der Versicherte demnach im Jahre 2000 ohne die gesundheitlichen Beeinträchtigungen einen Lohn von Fr. 70'456.30 erzielen können. Die SUVA wird daher die seit 1. Januar 2001 laufende Rente dieser Berechnungsgrundlage anzupassen haben.
7.
7.1 Der Beschwerdeführer dringt mit dem Hauptbegehren teilweise durch, weshalb ihm eine reduzierte Parteientschädigung zusteht (Art. 159 Abs. 1 und 3 OG in Verbindung mit Art. 135 OG).
7.2 Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG verwiesen, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Januar 2004 und der Einspracheentscheid der SUVA vom 9. Dezember 2002 dahingehend abgeändert, dass dem Beschwerdeführer ab 1. Januar 2001 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 29 % zusteht, wobei der massgebende versicherte Verdienst Fr. 70'456.30 beträgt.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Rita Diem, Zürich, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
5.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine Parteientschädigung entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
6.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 9. Dezember 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 18 Invalidità - 1 L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
¹	L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
²	Il Consiglio federale disciplina la determinazione del grado d'invalidità in casi speciali. Ha la facoltà di derogare dall'articolo 16 LPGA.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 18 Invalidità - 1 L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
¹	L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
²	Il Consiglio federale disciplina la determinazione del grado d'invalidità in casi speciali. Ha la facoltà di derogare dall'articolo 16 LPGA.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 4 Invalidità - 1 L'invalidità (art. 8 LPGA47) può essere conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.48
¹	L'invalidità (art. 8 LPGA47) può essere conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.48
²	L'invalidità è considerata insorgere quando, per natura e gravità, motiva il diritto alla singola prestazione.49

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 18 Invalidità - 1 L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
¹	L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
²	Il Consiglio federale disciplina la determinazione del grado d'invalidità in casi speciali. Ha la facoltà di derogare dall'articolo 16 LPGA.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 18 Invalidità - 1 L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
¹	L'assicurato invalido (art. 8 LPGA49) almeno al 10 per cento in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età di riferimento50.51
²	Il Consiglio federale disciplina la determinazione del grado d'invalidità in casi speciali. Ha la facoltà di derogare dall'articolo 16 LPGA.

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 24 Salario determinante per le rendite in casi speciali - 1 Se nel corso dell'anno precedente l'infortunio, il salario dell'assicurato è stato ridotto a causa di servizio militare, servizio civile, servizio di protezione civile, infortunio, malattia, maternità, disoccupazione o lavoro ridotto, il guadagno assicurato è quello che l'assicurato avrebbe conseguito senza queste circostanze.59
¹	Se nel corso dell'anno precedente l'infortunio, il salario dell'assicurato è stato ridotto a causa di servizio militare, servizio civile, servizio di protezione civile, infortunio, malattia, maternità, disoccupazione o lavoro ridotto, il guadagno assicurato è quello che l'assicurato avrebbe conseguito senza queste circostanze.59
²	Se il diritto alla rendita nasce più di cinque anni dopo l'infortunio o l'insorgenza della malattia professionale, determinante è il salario che l'assicurato avrebbe ottenuto nell'anno precedente l'inizio del diritto alla rendita se non si fossero verificati detti eventi, per quanto questo salario sia più elevato dell'ultimo riscosso prima dell'infortunio o dell'insorgenza della malattia professionale.
³	Se l'infortunato, poiché seguiva una formazione professionale, non riceveva il salario di un assicurato completamente formato nello stesso tipo di professione, il guadagno assicurato è determinato, dall'epoca in cui avrebbe concluso la formazione, in base al salario completo che avrebbe ricevuto nell'anno precedente l'infortunio.
⁴	Se il beneficiario di una rendita d'invalidità è vittima di un ulteriore infortunio assicurato comportante un aggravamento dell'invalidità, per calcolare la nuova rendita tenendo conto dei due infortuni è determinante il salario che l'assicurato avrebbe ricevuto nell'anno precedente l'ultimo infortunio se prima non si fosse verificato nessun infortunio assicurato. Se questo salario è inferiore a quello ottenuto anteriormente al primo infortunio assicurato, è determinante il salario più elevato.60
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