K_151/00 - 2002-12-09 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 151/00

Urteil vom 9. Dezember 2002
I. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Rüedi, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
J.________, 1960, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Benno Lindegger, Marktgasse 20, 9000 St. Gallen,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 6. April 2000)

Sachverhalt:
A.
J.________, geboren 1960, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie leidet am Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita (angeborene Fehlstellung des Unterkiefers) mit einem Winkel ANB von -5 Grad. Dieses Geburtsgebrechen führte zu einem Verlust von Front- und Seitenzähnen sowie schliesslich zur Kauunfähigkeit.

Am 19. Mai 1998 ersuchte Dr. med. dent. I.________ die Concordia um Kostengutsprache für eine Behandlung der Versicherten. Bei einer Restbezahnung im Oberkiefer 13,15 und im Unterkiefer 45 bis 35, 37 war eine Oberkieferimplantation mit distalen Ausgleichsimplantaten vorgesehen, darin bestehend, dass nach Bisshebung auf 1 - 2 Zähnen eine zwölfgliedrige Brücke im Oberkiefer mit sechs Implantaten angebracht wird. Die Kosten wurden auf Fr. 13'850.90 veranschlagt. Im Gesuch wurde als Therapieerwägung auch eine Umstellungsosteotomie des Unterkiefers mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese erwähnt, doch wurde dazu bemerkt, dass die Versicherte nach Beratung durch einen Kieferchirurgen einen solchen Eingriff unter anderem wegen der Gefahr einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior ablehne.

Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Prof. Dr. Dr. H.________, Chefarzt der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie des Spitals X.________, lehnte die Concordia die Kostenübernahme mit Verfügung vom 25. August 1998 ab. Mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998 hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes an ihrem Standpunkt fest.
B.
J.________ liess gegen den Einspracheentscheid (kantonalrechtlich) Klage beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erheben und beantragen, die Concordia sei zur Übernahme der Behandlungskosten der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Massnahme zu verpflichten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Klage mit Entscheid vom 6. April 2000 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt J.________ wiederum beantragen, die Concordia sei zu verpflichten, die Behandlungskosten zur Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zwölfgliedrige Brücke sowie sechs Implantate zu bezahlen, eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Durchführung eines Beweisverfahrens zurückzuweisen.

Die Concordia schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Nach Abschluss des Schriftenwechsels lässt J.________ einen Bericht des Dr. med. dent. I.________ vom 23. Dezember 2000 zu den Akten geben.

Das Bundesamt für Sozialversicherung äussert sich auf Aufforderung hin mit Schreiben vom 8. April 2002 zur Gesetzmässigkeit von Art. 19a KLV.

Im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs bezüglich der neuen Eingaben nimmt die Concordia zum nachträglich aufgelegten Bericht des Dr. med. dent. I.________ Stellung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
1.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).
2.
Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdeführerin an dem in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV aufgeführten Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita leidet. Ebenso unbestritten ist, dass dieses Geburtsgebrechen bei ihr zu einem weit gehenden Zahnverlust im Oberkiefer und damit zur Kauunfähigkeit geführt hat und dass zahnmedizinische Massnahmen zu deren Behebung notwendig sind. Streitig ist, ob die Concordia die Kosten der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Behandlung zu tragen hat.
2.1 Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die geplante Massnahme sei weder auf die Beseitigung noch auf die Linderung des Geburtsgebrechens gerichtet. Vorgesehen sei nicht eine kieferorthopädische oder kieferchirurgische Korrektur der mandibulären Prognathie, sondern eine Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zwölfgliedrige Brücke mit Implantaten. Durch die negative sagittale Stufe bleibe die intermaxilläre Diskrepanz erhalten. Der prothetische Ersatz im Oberkiefer wäre gleichermassen wie die natürliche Bezahnung einer Fehlbelastung ausgesetzt. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme seien nicht gegeben. Die von Dr. med. dent. I.________ als Alternativlösung genannte, von der Versicherten aber abgelehnte Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer wäre indessen auf die Heilung des Geburtsgebrechens gerichtet. Dass sie, die Concordia, die Kosten für diese letztere Massnahme übernehmen würde, erklärt sie zwar nicht ausdrücklich, doch sind ihre Ausführungen dahin zu deuten, dass sie dazu, möglicherweise mit Modifikationen, bereit wäre.
2.2 Die Vorinstanz bestätigt die Verneinung der Leistungspflicht der Krankenkasse für die von Dr. med. dent. I.________ empfohlene Massnahme. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, Art. 19a KLV erkläre die Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein in Abs. 2 aufgeführtes Geburtsgebrechen bedingt sind, zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Ein solches Geburtsgebrechen liege bei der Versicherten vor. Eine medizinische Behandlung sei notwendig, da die Betroffene kauunfähig sei. Auch die Kausalität zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunfähigkeit sei gegeben. Indessen werde durch die von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagene Massnahme das Geburtsgebrechen selbst mit seinen ungünstigen Auswirkungen auf die Zähne und den Zahnersatz nicht geheilt. Eine dauerhafte Wiederherstellung der Kaufähigkeit sei demnach nicht zu erwarten. Die Massnahme wäre somit nur dann zweckmässig im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn es keine Alternativlösung gäbe. Eine solche habe aber Dr. med. dent. I.________ in Form einer Umstellungsosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese aufgezeigt. Wohl müsste ein solches Vorgehen der Versicherten zumutbar sein. Die Frage der
Zumutbarkeit könne indes offen bleiben, da es sich bei der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Massnahme um eine zahnärztliche Behandlung im engeren Sinn, d.h. um eine Vorkehr am Zahn und am Zahnhalteapparat, handle, die von der Leistungspflicht der Krankenkasse ohnehin ausgeschlossen sei.
2.3 Die Beschwerdeführerin hält demgegenüber dafür, dass das neue Krankenversicherungsgesetz Massnahmen nach den Methoden der Odontologie als Pflichtleistung nicht mehr ausschliesse. Die Unterteilung in Pflichtleistung und Nichtpflichtleistung erfolge heute bei zahnärztlichen Behandlungen ausschliesslich nach dem Katalog von Art. 17 ff . KLV, indem die dort aufgeführten Diagnosen oder medizinischen Indikationen per se eine Leistungspflicht auslösten. Die von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagene Behandlung sei sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich.
3.
Nachdem das kantonale Gericht zunächst die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Massnahme erwogen hat, lässt es diese Frage schlussendlich offen und begründet seinen ablehnenden Entscheid damit, dass es sich dabei um eine zahnärztliche Behandlung im engeren Sinn handle, weshalb die Krankenkasse dafür nicht leistungspflichtig sei.

Diese Begründung erstaunt insofern, als die Vorinstanz in Erwägung 3a ihres Entscheides die Bestimmung des Art. 19a KLV ausdrücklich nennt und ihren Inhalt dahin umschreibt, dass die Versicherung die "Kosten der zahnärztlichen Behandlungen" zu übernehmen hat, die durch ein Geburtsgebrechen wie die Prognathia inferior congenita bedingt sind. Nachdem sie das Vorliegen eines Geburtsgebrechens, die Kausalität zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunfähigkeit sowie die Behandlungsbedürftigkeit bejaht hat, erscheint als unverständlich, dass sie die Leistungspflicht der Krankenkasse nach dieser Bestimmung nicht weiter untersucht hat, sondern davon ausgegangen ist, für eine zahnärztliche Behandlung sei eine Leistungspflicht ohnehin nicht gegeben. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz ist so zu verstehen, dass Art. 19a KLV entweder nicht weiter beachtet wurde oder aber dass dieser Bestimmung, ohne dies näher zu begründen, die Anwendung versagt wurde. Dies veranlasst das Eidgenössische Versicherungsgericht, die Bestimmung des Art. 19a KLV auf ihre Rechtmässigkeit zu prüfen.
4.
Was die Regelung der Übernahme von Kosten für zahnärztliche Behandlungen anbelangt, fällt zunächst auf, dass die Bestimmung des Art. 19a KLV erst nachträglich in die Krankenpflege-Leistungsverordnung aufgenommen worden ist. Während diese Verordnung mit den von Anbeginn enthaltenen Art. 17 bis 19 wie auch die Verordnung über die Krankenversicherung im Jahre 1995 so rechtzeitig erlassen worden sind, dass sie zusammen mit dem Hauptteil der Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung am 1. Januar 1996 in Kraft treten konnten, wurde Art. 19a erst am 13. Dezember 1996 mit In-Kraft-Treten auf den 1. Januar 1997 in die Krankenpflege-Leistungsverordnung eingefügt. Am Bundesgesetz war vorgängig keine Änderung vorgenommen worden, welche an der rechtlichen Ausgangslage für die departementale Ergänzung etwas geändert hätte. In der Stellungnahme des dazu eingeladenen Bundesamtes für Sozialversicherung finden sich keine Ausführungen darüber, weshalb Art. 19a KLV erst ein Jahr später in die Verordnung eingefügt worden ist. Es liegt somit nahe, den Grund für den nachträglichen Einschub in einem Versehen oder Vergessen des Verordnungsgebers zu suchen (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 267).
5.
Wie in Erwägung 1 dargelegt, hat der Gesetzgeber die Kosten für zahnärztliche Behandlungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbinden wollen. Die Voraussetzungen dazu hat er in Art. 31 Abs. 1 lit. a , b und c KVG umschrieben und den Bundesrat oder das Departement (Art. 33 Abs. 2 bzw. 5 KVG) beauftragt, die entsprechenden Leistungen näher zu bezeichnen. Dies hat erwähntermassen das Departement mit Erlass der Art. 17 bis 19 KLV getan. Eine andere Rechtsgrundlage als jene von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, welche den Bundesrat oder das Departement ermächtigen würde, zahnärztliche Behandlungen zu Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erklären, ist nicht erkennbar. Das Bundesamt für Sozialversicherung weist indessen in seiner Stellungnahme vom 8. April 2002 bezüglich der Rechtsgrundlage von Art. 19a KLV ausser auf Art. 31 Abs. 1 KVG auch auf Art. 27 KVG über die Geburtsgebrechen hin und erwähnt, der Verordnungsgeber von Art. 19a KLV habe mit den in Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG genannten Voraussetzungen der Kostenübernahme "die Regelung von Art. 27 KVG in zulässiger Weise umgesetzt".
5.1 Wenn sich das Bundesamt für Sozialversicherung bezüglich Gesetzmässigkeit von Art. 19a Abs. 2 KLV auch auf Art. 27 KVG beruft, ist darauf hinzuweisen, dass der Zweck von Art. 27 KVG darin liegt, bei Geburtsgebrechen die Leistungspflicht der Invalidenversicherung durch diejenige der Krankenversicherung abzulösen (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 153). In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die Hürde für eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG niedrig ist. Grund dafür ist, dass bei der Schaffung der Invalidenversicherung hier "in einem schmalen Bereich eine Art von Krankenversicherung" eingebaut worden ist (Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. I, S. 294), dies gleichsam als Ersatz für die damals nicht obligatorische Krankenversicherung (vgl. Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 24. Oktober 1958, Separatausgabe, S. 41). Vorausgesetzt ist lediglich, dass das Geburtsgebrechen behandlungsfähig (vgl. BGE 114 V 26 Erw. 2c) und in der Liste im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführt oder allenfalls vom Eidgenössischen Departement des Innern als
Geburtsgebrechen bezeichnet ist (Art. 1 Abs. 2 GgV). Die untere Grenze wird dadurch gebildet, dass bei Geburtsgebrechen von geringfügiger Bedeutung Leistungen ausgeschlossen werden können (Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG).
5.2 Vergleicht man die in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen, die eine zahnärztliche Behandlung bedingen (Art. 19a Abs. 1 KLV), mit den entsprechenden Ziffern im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen, fällt auf, dass Art. 19a Abs. 2 KLV keinerlei Einschränkung der Leistungspflicht gegenüber diesem Anhang vornimmt. Die Hürde in der Krankenpflege-Leistungsverordnung ist mit andern Worten gleich niedrig wie im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen, dies ungeachtet der mit Art. 31 KVG für zahnärztliche Behandlungen bewusst erhöhten Voraussetzungen.
5.3 Die Berufung des Bundesamtes für Sozialversicherung auf Art. 27 KVG ist somit mehrdeutig. Wenn sie dahin zu verstehen ist, dass Art. 27 KVG zunächst die Grundlage dafür schafft, Geburtsgebrechen hinsichtlich der Leistungspflicht den Krankheiten gleichzusetzen, und in einem zweiten Schritt bestimmte Geburtsgebrechen, welche die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllen, der Leistungspflicht zu unterstellen, so ist dagegen nichts einzuwenden. Wenn aber die Aussage dahin zu verstehen wäre, dass der Verordnungsgeber gestützt auf Art. 27 KVG, ohne den Weg über Art. 31 Abs. 1 KVG zu nehmen, bestimmte Geburtsgebrechen bezeichnen könnte, bei denen zahnärztliche Behandlungen leistungspflichtig sind, so wäre einer solchen Auffassung entgegenzutreten. Der Bundesrat oder das Departement hat nach Art. 33 Abs. 2 bzw. 5 KVG lediglich die Befugnis, solche zahnärztlichen Behandlungen als Folge von Geburtsgebrechen leistungspflichtig zu erklären, welche die Voraussetzung von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllen.
5.4 Wenn das Bundesamt für Sozialversicherung in seiner Vernehmlassung ausführt, der Tatbestand "Geburtsgebrechen nach Absatz 2" (Art. 19a Abs. 1 KLV) sei in der schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG enthalten und somit davon ausgeht, die Liste in Art. 19a Abs. 2 KLV enthalte nur Geburtsgebrechen, welche die Voraussetzung des Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG erfüllen, so erscheint dies als zweifelhaft. Von den über 50 in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen betreffen knapp 20 das Gesicht und den Hals, sechs die Sinnesorgane Augen und Ohren, und die übrigen, somit rund die Hälfte, die anderen Körperbereiche wie Haut, Skelett, Gelenke usw. Von den das Gesicht betreffenden Geburtsgebrechen ziehen einige fraglos das Kausystem in Mitleidenschaft, so dass, wenn es in schwerer Weise geschieht, die dadurch bedingten zahnärztlichen Behandlungen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt werden können. Ob aber andere in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgeführte Geburtsgebrechen einer schweren Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG gleichgesetzt werden können, ist vorliegend nicht weiter zu verfolgen. Es ist vielmehr Sache des Verordnungsgebers, das
Verordnungsrecht in diesem Zusammenhang immer wieder zu überprüfen und es stets auf dem aktuellen Stand, wozu auch die Erkenntnisse der Rechtsprechung gehören, zu halten.
6.
Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV, an welchem die Beschwerdeführerin leidet und welches für ihre Kauunfähigkeit verantwortlich ist, ist einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen. Es ist demnach im Weiteren zu prüfen, ob der Kostenübernahme der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Zahnbehandlung andere gesetzliche Bestimmungen entgegenstehen.
6.1 Weder der Rechtsgrundlage von Art. 31 Abs. 1 KVG für die Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen noch den vom Departement dazu erlassenen Verordnungsbestimmungen der Art. 17 bis 19a KLV sind irgendwelche Anhaltspunkte zu entnehmen, welche den Schluss nahelegen würden, die Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen sei nur unter der Voraussetzung gegeben, dass die Krankheit oder das ihr gleichgestellte Geburtsgebrechen geheilt oder gelindert werde. Es wird lediglich verlangt, dass die zahnärztliche Behandlung durch die Krankheit, hier durch das Geburtsgebrechen, bedingt oder zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig ist. Ersteres ist vorliegend aktenkundig und nicht streitig.
6.2 Es stellt sich daher nurmehr die Frage, ob die Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist.
6.2.1 Die Wirksamkeit der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Behandlung ist nicht in Frage gestellt. Die Massnahme ist geeignet, die erstrebte Wirkung, nämlich die Behebung der Kauunfähigkeit der Versicherten, herbeizuführen.
6.2.2 Die Behandlung ist sodann auch zweckmässig, weil sie die angestrebte Wirkung in angemessener Weise erzielt. Ausser der Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer, welche nach Ansicht der Concordia auf die Heilung des Geburtsgebrechens an sich gerichtet wäre, steht keine andere Behandlung zur Beseitigung der Kauunfähigkeit zur Diskussion.
6.2.3 Bestritten ist vor allem die Wirtschaftlichkeit der Behandlung, weil durch sie die Prognathia inferior congenita nicht behoben werde und die ungünstigen Auswirkungen derselben auf die Zähne und den Zahnersatz bestehen bleiben würden. Die Tatsache, dass der Zahnersatz im Oberkiefer mittels einer zwölfgliedrigen Brücke mit Implantaten ungünstigen Belastungsverhältnissen und damit der Gefahr eines erhöhten Verschleisses ausgesetzt ist, vermag die Versicherte nicht zu widerlegen. Dies allein bedeutet aber nicht, dass die Behandlung deswegen unwirtschaftlich wäre. Die Beschwerdeführerin legt dar, dass die Operation der Unterkieferosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer Kosten in der Grössenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- verursachen würde. Die Beschwerdegegnerin widerspricht dieser Kostenschätzung, obwohl sie dazu dank ihrer Vertrauensärzte fachlich in der Lage wäre, nicht. Dr. med. dent. I.________ weist sodann auf wissenschaftliche Untersuchungen hin, wonach die Unterkieferosteotomie öfters zu Rückfällen führt, und er gibt auch zu bedenken, dass die Instandhaltung der Oberkiefer-Teilprothese nicht zu unterschätzende Kosten verursacht. Stellt man die Kosten von Fr. 13'850.90 gemäss
Kostengutsprachegesuch mit den geschätzten Kosten der Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer in der Grössenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- unter Berücksichtigung der Kosten für allfällige Rückfälle in Vergleich, so erscheinen die Ersteren nicht in einem ungünstigen Verhältnis zum Nutzen, der damit erzielt wird, dies selbst dann nicht, wenn die Dauer, während welcher die Massnahme Bestand hat, wegen der nicht so idealen Ausgangslage etwas kürzer sein sollte. Ist demnach die Massnahme mit den niedrigeren Kosten als wirtschaftlich zu qualifizieren, so ist nicht mehr zu prüfen, ob die Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer überhaupt zumutbar wäre.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. April 2000 und der Einspracheentscheid der Concordia vom 14. Oktober 1998 aufgehoben, und es wird die Concordia verpflichtet, die Kosten der von Dr. med. dent. I.________ vorgeschlagenen Massnahme (Anbringen einer zwölfgliedrigen Brücke im Oberkiefer mit Implantaten) zu übernehmen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Concordia hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuern) zu bezahlen.
4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 9. Dezember 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19^a Infirmités congénitales - 1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
¹	L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
^a	les traitements sont nécessaires après la 20e année;
^b	les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal200 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.
²	Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont:
¹	dysplasies ectodermiques;
¹⁰	arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
¹¹	dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;
¹²	Myosite ossifiante progressive congénitale;
¹³	cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine);
¹⁴	fissures faciales, médianes, obliques et transverses;
¹⁵	fistules congénitales du nez et des lèvres;
¹⁶	proboscis lateralis;
¹⁷	dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
¹⁸	anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse;
¹⁹	hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils;
²	maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
²⁰	micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
²¹	mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
²²	prognathie inférieure congénitale, lorsque:
²³	épulis du nouveau-né;
²⁴	atrésie des choanes;
²⁵	glossoschisis;
²⁶	macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
²⁷	kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
²⁸	affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);
^28a	rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose;
²⁹	kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
³	chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
³⁰	hémangiome caverneux ou tubéreux;
³¹	lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire;
³²	coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;
³³	histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe);
³⁴	malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
³⁵	affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
³⁶	épilepsies congénitales;
³⁷	paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);
³⁸	paralysies et parésies congénitales;
³⁹	ptose congénitale de la paupière;
⁴	dysostoses congénitales;
⁴⁰	aplasie des voies lacrymales;
⁴¹	anophthalmie;
⁴²	tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
⁴³	atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie;
⁴⁴	malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille;
⁴⁵	troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
⁴⁶	troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
⁴⁷	troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
⁴⁸	troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
⁴⁹	troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
⁵	exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁵⁰	neurofibromatose;
⁵¹	angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);
⁵³	tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
⁶	hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁷	lacunes congénitales du crâne;
⁸	craniosynostoses;
⁹	malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
¹	L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
^a	maladies du système hématopoïétique:
^a1	neutropénie, agranulocytose,
^a2	anémie aplastique sévère,
^a3	leucémies,
^a4	syndromes myélodysplastiques (SDM),
^a5	diathèses hémorragiques;
^b	maladies du métabolisme:
^b1	acromégalie,
^b2	hyperparathyroïdisme,
^b3	hypoparathyroïdisme idiopathique,
^b4	hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
^c	autres maladies:
^c1	polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
^c2	maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
^c3	arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
^c4	maladie de Papillon-Lefèvre,
^c5	sclérodermie,
^c6	SIDA,
^c7	maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
^d	maladies des glandes salivaires;
^e	...
²	Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196):
^a	lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
^b	lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
^c	lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
^d	lors d'endocardite;
^e	en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2