I_94/00 - 2003-04-09 - Assicurazione per l'invalidità

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 94/00

Urteil vom 9. April 2003
I. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Meyer, Lustenberger und Ursprung; Gerichtsschreiber Scartazzini

Parteien
IV-Stelle Luzern, Landenbergstrasse 35, 6005 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

1. M.________, 1994,
2. N.________, 1994,
Beschwerdegegner,
beide vertreten durch die Eltern F.________ und P.________

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 20. Januar 2000)

Sachverhalt:
A.
Die Zwillingsbrüder N.________ und M.________ kamen am 28. März 1994 als Frühgeburten zur Welt. Sie leiden an den Geburtsgebrechen Ziff. 494, 247, 395, 495 und 497 GgV-Anhang. Die Invalidenversicherung gewährte verschiedene medizinische Massnahmen, richtete Beiträge für die Hauspflege aus und erbrachte Leistungen an die heilpädagogische Frühförderung. Auf Empfehlung des Spitals X.________, das auf Grund der bei den beiden Kindern festgestellten Entwicklungsverzögerung die Fortführung der heilpädagogischen Frühförderung und zusätzlich für die Förderung der Feinmotorik und der Handlungsplanung und -steuerung Ergotherapie empfahl (Bericht vom 23. März 1998), sowie auf Ersuchen des Hausarztes, Dr. med. S.________ (Gesuch vom 25. April 1998), reichten die Eltern namens der Zwillinge am 2. Juni 1998 bei der Invalidenversicherung ein entsprechendes Gesuch ein.

Mit Verfügungen vom 1. Oktober 1998 lehnte die IV-Stelle Luzern das Begehren um Übernahme der beantragten medizinischen Massnahme ab.
B.
Nach Vereinigung der zwei Verfahren hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die hiegegen erhobenen Beschwerden, mit welchen die Eltern das Begehren um Ergotherapie erneuert hatten, mit Entscheid vom 20. Januar 2000 gut und verpflichtete die Invalidenversicherung zur Übernahme der geplanten Massnahme. Es befand insbesondere, der fragliche Entwicklungsrückstand sei sekundäre Folge der Frühgeburt, welche bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm einer einfachen und zweckmässigen Behandlung durch Ergotherapie bedürfe.
C.
Die IV-Stelle Luzern führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.

Während die Eltern der Versicherten auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob der bei den Beschwerdegegnern als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 494 GgV-Anhang diagnostizierte Entwicklungsrückstand von Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm Anspruch auf die zur Behandlung notwendige medizinische Massnahme der Ergotherapie gibt.
2.
2.1 Das kantonale Versicherungsgericht hat Gesetz (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 3 IVV; Art. 1 Abs. 1 und 2 GgV; Ziff. 494 GgV-Anhang) und Rechtsprechung (BGE 122 V 114 Erw. 1a; AHI 2001 S. 76 Erw. 1 und S. 79 Erw. 3a; Pra 1991 Nr. 214 S. 903 Erw. 1b mit Hinweisen) zum Anspruch auf Behandlung von Geburtsgebrechen zulasten der Invalidenversicherung richtig dargelegt, weshalb auf die Erwägungen des vorinstanzlichen Entscheides verwiesen wird. Zu beachten ist sodann, dass Verwaltungsweisungen für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich sind. Es soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 72 Erw. 4a, 122 V 253 Erw. 3d, 363 Erw. 3c, je mit Hinweisen).
2.2 Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG) ist im vorliegenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
3.
3.1 Während in den streitigen Verfügungen der IV-Stelle ein Anspruch nach Art. 13 IVG generell verneint wurde, ohne auf Ziff. 494 GgV-Anhang Bezug zu nehmen, hat die Vorinstanz erwogen, die Zwillinge hätten zur Zeit des Erlasses der angefochtenen Verfügungen ein Körpergewicht von über 3 Kilogramm unbestrittenermassen längst erreicht, weshalb das Geburtsgebrechen Ziff. 494 GgV-Anhang nicht mehr vorgelegen habe. Sie hat indessen geprüft, ob der zu jenem Zeitpunkt vorhandene Entwicklungsrückstand beider Kinder eine sekundäre Folge des Geburtsgebrechens darstellte, die den Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen selbst aufgewiesen hätte. Das kantonale Gericht hat diese Frage bejaht, indem es erwog, die festgestellte Entwicklungsverzögerung sei auf die extreme Frühgeburt der Zwillinge zurückzuführen. Diese seien nach nur 27 5/7 Schwangerschaftswochen mit einem Geburtsgewicht von 990 Gramm und 950 Gramm geboren worden. Zum einen habe der Bericht des Entwicklungsneurologischen Behandlungszentrums des Spitals X.________ vom 23. März 1998 ausdrücklich auf die Frühgeburt Bezug genommen, und zum andern hätten sich die Zwillinge von Anfang an routinemässigen entwicklungsneurologischen Kontrollen unterziehen müssen. Auf Grund dieses Berichtes
sei demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die fraglichen Entwicklungsverzögerungen sekundäre Folgen der Frühgeburt darstellten. Nebst der natürlichen Kausalität bejahte die Vorinstanz auch den erforderlichen qualifizierten Kausalzusammenhang, weil nach medizinischer Erfahrung ein Entwicklungsrückstand häufig Folge einer extremen Frühgeburt sei.

Demgegenüber macht die IV-Stelle geltend, es bestehe vorliegend klarerweise kein Anspruch auf Ergotherapie. Die Vorinstanz habe übersehen, dass gemäss der für die Verwaltung verbindlichen Ziff. 494.1 des bundesamtlichen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 1. Januar 1994) sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 494 zeitlich limitiert seien, somit nur so lange ausgerichtet würden, bis das Neugeborene ein Gewicht von 3000 Gramm erreicht habe. Diese Formulierung lasse eine Ausdehnung auf Folgemassnahmen nach Erreichen der Gewichtslimite nicht zu. Demnach habe die Vorinstanz sich im angefochtenen Urteil über den klaren Wortlaut von Ziff. 494.1 KSME hinweggesetzt, ohne sich ausdrücklich damit auseinanderzusetzen und die entsprechende Weisung allenfalls als gesetzwidrig zu bezeichnen.
3.2 Es ist aktenkundig und nicht streitig, dass die frühgeborenen Zwillinge beim Erlass der Verfügungen das Körpergewicht von drei Kilogramm längst erreicht hatten. Das Geburtsgebrechen Ziff. 494 GgV-Anhang, das sich auf Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 g bis zum Erreichen eines Gewichtes von 3000 g bezieht, liegt somit nicht mehr vor. Die Vorinstanz hat jedoch dargelegt, der Anspruch auf medizinische Massnahmen erstrecke sich im vorliegenden Fall gestützt auf Art. 13 IVG und der dazu ergangenen Rechtsprechung darüber hinaus auch auf die Behandlung der sekundären Geburtsschäden.
3.3 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Nach der allgemein im Geburtsgebrechensbereich geltenden Rechtsprechung erstreckt sich die Leistungspflicht der Invalidenversicherung auch auf sekundäre Folgen eines Geburtsgebrechens, sofern diese in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang zum Geburtsgebrechen stehen (statt vieler Pra 1991 Nr. 214 S. 903 ff.). Dabei bedarf es einer Abgrenzung von limitierten Geburtsgebrechen im Verhältnis zur Rechtsprechung, die sich auf nicht limitierte Geburtsgebrechen bezieht und deren Behandlung gemäss Art. 3 GgV am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr zurückgelegt hat, erlischt. Somit ist zwischen zeitlich limitierten und nicht limitierten Geburtsgebrechen zu unterscheiden, da sich bei Geburtsgebrechen, bei welchen der Verordnungsgeber die Leistung für das Geburtsgebrechen selbst beschränkt hat, die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung für sekundäre
Folgen nur im Rahmen der dort festgeschriebenen zeitlichen Limitierung stellt. Dies trifft beim als Geburtsgebrechen versicherten "Untergewicht des Neugeborenen" gemäss Ziff. 494 GgV-Anhang (bis zur Erreichung eines Gewichts von 3000 g) sowie beim Geburtsgebrechen der leichten zerebralen Bewegungsstörungen nach Ziff. 395 GgV-Anhang (bis zum Ende des zweiten Lebensjahres) zu und ergibt sich aus der Verord nung selbst, im Sinne einer lex specialis zu der nach der Rechtsprechung sonst geltenden Regel, wonach die Invalidenversicherung auch für sekundäre Folgen von Geburtsgebrechen bis zum vollendeten 20. Altersjahr aufzukommen hat, wenn diese zum Geburtsgebrechen selbst in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang stehen. Die zeitliche Limitierung der Leistungspflicht in Ziff. 494 und Ziff. 395 GgV-Anhang findet ihre Begründung auch im Lichte des Geringfügig keitsaspekts nach Art. 13 Abs. 2 in fine IVG, weil bei schwer ausgeprägten krankhaften Befunden anderweitige Geburtsgebrechen als das neonatale Untergewicht und die leichte zerebrale Bewegungsstörung vorliegen können. Liegt somit "nur" ein neonatales Untergewicht oder "nur" eine leichte zerebrale Bewegungsstörung vor, dann soll nach dem Willen des Verordnungsgebers die IV-
Leistungspflicht nach Erreichen des Normalgewichts bzw. nach Ablauf des stipulierten Zeitraumes ihr Ende nehmen, weil nach der - der verordnungsmässigen Li mitierung zugrunde liegenden - medizinischen Erfahrung die Beeinträchtigungen aus diesem Geburtsgebrechen in der Regel behoben sind. Liegen dagegen nicht nur neonatale Untergewichtigkeit oder leichte zerebrale Bewegungsstörungen vor, sondern werden weitere Geburtsgebrechen diagnostiziert, dann kann eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung auch für diese Geburtsgebrechen und ihre qualifiziert adäquatkausalen Folgen gegeben sein.
3.4 Ziff. 494 GgV-Anhang versichert als Geburtsgebrechen das "Untergewicht des Neugeborenen", wobei die obere Gewichtslimite Abgrenzungsfunktion hat, indem oberhalb dieser Limite ein Geburtsgebrechen in diesem Sinne nicht mehr vorliegt. Unter dem Titel eines limitierten Geburtsgebrechens als solches bestand somit kein Anspruch auf Leistungen mehr, da die Zwillinge im Zeitpunkt der Verfügungserlasse das Grenzgewicht von 3000 g längst überschritten hatten. Zudem findet nach diesem Zeitpunkt, wie in Erw. 3.3 dargelegt, die allgemein im Geburtsgebrechensbereich geltende Rechtsprechung zu den qualifiziert adäquatkausalen Folgen eines Geburtsgebrechens keine Anwendung, da der Verordnungsgeber die Leistungen für das Geburtsgebrechen selbst limitiert hat, ohne dass hierin eine im Rahmen der konkreten Normenkontrolle vorfrageweise zu prüfende Gesetzes- oder Verfassungswidrigkeit erblickt werden könnte (BGE 128 V 98 Erw. 5a mit Hinweisen). Die Frage, ob der qualifizierte Kausalzusammenhang für sekundäre Folgen des Geburtsgebrechens Ziff. 494 GgV-Anhang nach Lage der Akten erstellt war, stellt sich daher nicht.
4.
4.1 Auf Grund der Beschwerde hat die Vorinstanz die Frage des Leistungsanspruchs ausschliesslich unter dem Gesichtspunkt von Ziff. 494 GgV-Anhang geprüft. Aus den Akten ergibt sich, dass die Versicherten nicht nur am genannten Geburtsgebrechen leiden, sondern auch an Ziff. 247 (Syndrom der hyalinen Membranen), Ziff. 395 (leichte zerebrale Bewegungsstörungen [Behandlung bis Ende des 2. Lebensjahres]), Ziff. 495 (schwere neonatale Infekte, sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss), Ziff. 497 (schwere respiratorische Adaptationsstörungen [wie Asphysie, Atemnotsyndrom, Apnoen], sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss). Bei diesen in den Akten dokumentierten Geburtsgebrechen stellt sich hingegen die Frage nach dem Anspruch auf Ergotherapie als medizinische Massnahme unter dem Titel qualifiziert adäquat kausaler sekundärer Folgen. In diese Prüfung nicht einzubeziehen ist das limitierte Geburtsgebrechen Ziff. 395 GgV-Anhang, da die Versicherten im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bereits vier Jahre alt waren. Die Sache ist daher an die Verwaltung zurückzuweisen, damit sie im Sinne der vorstehenden
Erwägungen über den Anspruch auf Ergotherapie neu verfüge.
4.2 In den streitigen Verfügungen hatte die IV-Stelle einen Anspruch auf Versicherungsleistungen auch nach Art. 12 IVG verneint. Nachdem die Vorinstanz einen Anspruch nach Art. 13 IVG bejahte, verzichtete sie darauf, zu Art. 12 IVG Stellung zu nehmen. Sollte die Verwaltung medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG weiterhin verneinen, hätte sie zu prüfen, ob ein Anspruch nach Art. 12 IVG besteht (ZAK 1984 S. 501 ff; nicht veröffentlichtes Urteil J. vom 30. Dezember 1994, I 196/94).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 20. Januar 2000 und die Verfügungen der IV-Stelle Luzern vom 1. Oktober 1998 aufgehoben werden und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf medizinische Massnahmen erneut befinde.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, der Ausgleichskasse Luzern und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 9. April 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 831.201 Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) OAI Art. 3 Infermità congenite - 1 I seguenti termini di cui all'articolo 13 capoverso 2 LAI sono precisati come segue:
¹	I seguenti termini di cui all'articolo 13 capoverso 2 LAI sono precisati come segue:
^a	malformazione congenita: malformazione di organi o parti del corpo esistente alla nascita;
^b	malattia genetica: affezione riconducibile a un'alterazione del patrimonio genetico dovuta a una mutazione genetica o a un difetto genetico;
^c	affezione prenatale e perinatale: affezione già esistente al momento della nascita o sorta al più tardi sette giorni dopo;
^d	affezione che compromette la salute: affezione che causa danni fisici o mentali oppure disturbi funzionali;
^e	affezione che presenta una certa gravità: affezione che in mancanza di cura causa una limitazione funzionale duratura che non può più essere corretta del tutto;
^f	cure di lunga durata: cure che durano più di un anno;
^g	cure complesse: cure che richiedono l'interazione di almeno due ambiti specialistici;
^h	affezione che può essere curata: affezione il cui decorso può essere influenzato favorevolmente dai provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14 LAI volti alla cura delle infermità congenite.
²	La sola predisposizione a un'affezione non è considerata infermità congenita.
³	Il momento in cui l'infermità congenita è riconosciuta come tale è irrilevante.
⁴	La natura, la durata e l'entità di un provvedimento sanitario secondo l'articolo 13 LAI nonché il fornitore della prestazione sono stabiliti nella decisione o comunicazione di assegnazione.

SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione - 1 Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza.
¹	Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza.
²	Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2

SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione - 1 Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza.
¹	Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza.
²	Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.