K_62/99 - 2002-04-09 - Assurance-maladie

[AZA 7]
K 62/99 Vr

II. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Urteil vom 9. April 2002

in Sachen

F.________, 1962, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Lukas Nauer, Zürcherstrasse 15, 5620 Bremgarten,

gegen

CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

A.- Die 1962 geborene F.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. Gestützt auf ein ärztliches Zeugnis des Dr. med. et Dr. med. dent. S.________ vom 11. Januar 1996 ersuchte sie die Krankenkasse um Kostengutsprache für einen kieferchirurgischen Eingriff im Betrag von ca. Fr. 7000. -. Die CSS verneinte mit Schreiben vom 5. Februar 1996 nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst eine Leistungspflicht. Nach wiederholten Anfragen durch F.________ und jeweiligen abschlägigen Antworten durch die CSS ersuchte PD Dr. med. et Dr. med. dent. H.________, Oberarzt des Kieferchirurgischen Dienstes des Spitals X.________, am 12. Dezember 1996 um nochmalige Überprüfung der Kostengutsprache für die vorgesehene Umstellungsosteotomie im Unterkiefer und um Erlass einer anfechtbaren Verfügung, falls am ablehnenden Entscheid festgehalten werde.
Mit Verfügung vom 28. Mai 1997 lehnte die CSS eine Leistungspflicht ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. August 1997 fest.

B.- Mit Beschwerde liess F.________ beantragen, die CSS sei zu verpflichten, sämtliche im Zusammenhang mit der Umstellungsosteotomie zusammenhängenden Kosten zu übernehmen.

Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 28. April 1999 teilweise gut, hob den Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom 7. August 1997 auf und wies die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und zum neuen Entscheid im Sinne der Erwägungen an die CSS Versicherung zurück.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ beantragen, in Aufhebung des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. April 1999 sei festzustellen, dass die CSS Versicherung für sämtliche im Zusammenhang mit der erfolgten Osteotomie angefallenen Kosten leistungspflichtig sei. Im Nachgang zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess F.________ eine Kopie des Operationsberichtes des Spitals X.________ vom 28. April 1997 nachreichen.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Am 1. September 1999 liess F.________ ein Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 zu den Akten geben.

D.- Am 28. März 2000 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahnärztlichen Behandlungen beauftragt. Um sicherzustellen, dass keine Widersprüche in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.

E.- Das Eidgenössische Versicherungsgericht hob die Sistierung mit Verfügung vom 29. Januar 2002 auf. Gleichzeitig wurde das Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 der CSS zur Stellungnahme unterbreitet.
Die CSS hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).

2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdeführerin an einer Progenie mit ausgeprägtem Zwangsbiss bei teilbezahntem Ober- und Unterkiefer litt. Sie unterzog sich deswegen am 23. April 1997 bei Dr. med. et Dr. med. dent. U.________, Kieferchirurgie des Spitals X.________, einer Umstellungsosteotomie des Unterkiefers. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.- a) Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht gestützt auf die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. E.________ vom 15. Januar 1997, und ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________ vom 5. Februar 1997, sowie gestützt auf das eingeholte Gutachten des Dr. A.________, Oberassistent der Klinik Y.________ für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik, vom 20. Mai 1997. Sie führte im Wesentlichen aus, eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen käme vorliegend nur im Falle einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV in Frage, wovon jedoch aufgrund der Aktenlage nicht ausgegangen werden könne.

b) Das kantonale Gericht legte dar, dass die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 bis 19 KLV zu Recht verneint habe. Es wies die Sache jedoch an die Krankenkasse zurück, damit sie eine Leistungspflicht für den operativen Eingriff unter dem Titel des Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 27 KVG in Verbindung mit Art. 19a KLV prüfe.

c) Die Beschwerdeführerin rügt in erster Linie, dass die Vorinstanz die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin einzig unter dem Gesichtspunkt der zahnärztlichen Behandlung geprüft habe. Beim vorgenommenen chirurgischen Eingriff handle es sich indessen um eine medizinische Behandlung gemäss Art. 25 KVG, die aufgrund der Erkrankung des Kauapparates notwendig geworden sei.

4.- Wie die Beschwerdeführerin zutreffend vorbringt, zieht die Vorinstanz eine Leistungspflicht der Krankenkasse für ärztliche Behandlungen nach Art. 25 KVG nicht in Betracht. Vielmehr versteht sie Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV offensichtlich so, dass Erkrankungen des Kausystems, die in Art. 17 KLV nicht aufgeführt sind, eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu begründen vermögen.
Dieses Verständnis steht mit den in BGE 124 V 185 eingehend dargestellten Gesetzesmaterialien wie auch insbesondere mit dem Wortlaut und der Systematik der erwähnten gesetzlichen Regelung nicht in Einklang. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17 - 19 KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Zahnärztliche Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19 KLV). Keineswegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführter Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil
M. vom 28. März 2002, K 84/00).
Eine ärztliche Behandlung des Kausystems ausserhalb der Zähne und des Parodonts zieht demzufolge bei gegebenem Krankheitswert die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 KVG nach sich, wohingegen eine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und Parodont eine Leistungspflicht nur zu begründen vermag, wenn sie durch eine in den Art. 17 - 19 KLV aufgeführte schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig ist. Insofern ist die Auffassung der Vorinstanz, wonach die Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen den zahnärztlichen und den ärztlichen Behandlungen, die bereits unter dem KUVG massgebend war, nicht mehr anwendbar sei, unzutreffend.

5.- Die vorliegende asymmetrische Progenie mit ausgeprägtem Zwangsbiss ist gemäss Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 mit einem myofascialen Schmerzsyndrom der Kaumuskulatur beidseits verbunden. Die Kaufunktion ist massiv eingeschränkt und die Kaumuskulatur mässig verspannt. Das Vorhandensein von Schmerzen und Beschwerden des Kiefergelenks ergibt sich auch aus den Berichten des Kieferchirugischen Dienstes des Spitals X.________ vom 29. August und 12. Dezember 1996 sowie der Klinik Y.________ für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik vom 20. Mai 1997. Damit ist ein Krankheitswert im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG ausgewiesen und die Leistungspflicht für die ärztliche Behandlung gestützt auf Art. 25 KVG gegeben. Ob die Erkrankung ohne den Verlust von Zähnen vermeidbar gewesen wäre, wie dies die Beschwerdegegnerin unter Berufung auf ihren Vertrauenszahnarzt immer wieder betont, ist unter dem Titel von Art. 25 KVG unerheblich.

6.- Aus den Akten ist nicht ersichtlich, ob auch eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen an den Zähnen oder am Parodont im Streite liegt. Sollte dies der Fall sein, so stellt sich die Frage, ob die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung gestützt auf eine Kausystemerkrankung gemäss Art. 17 KLV oder ein Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a KLV zu übernehmen sind. Die Vorinstanz hat eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV verneint, die Sache jedoch zurückgewiesen zur Prüfung, ob allenfalls ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19a KLV vorhanden sei.

a) Was zunächst die Frage eines Geburtsgebrechens anbelangt, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine Progenie bedingt sind, sofern- die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder- eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV). Aus dem Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 ergibt sich, dass der Winkel ANB 0 Grad und der Kieferbasenwinkel 33 Grad betragen. Die Voraussetzungen für die Anwendbarkeit von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV sind somit nach Meinung des Gutachters nicht erfüllt. Im Gegensatz zur Auffassung der Vorinstanz bedarf es diesbezüglich keiner weiteren Abklärungen. Damit besteht auch keine Notwendigkeit, die Regelung von Art. 19a KLV auf ihre Gesetzmässigkeit zu überprüfen.

b) Was sodann das Vorliegen einer Erkrankung des Kausystems gemäss Art. 17 KLV anbelangt, ist eine Dysgnathie mit schwerer Schädel-Gesichts-Asymmetrie gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV gestützt auf die medizinischen Berichte in Übereinstimmung mit der Vorinstanz und mit der Beschwerdegegnerin auszuschliessen. In Betracht zu ziehen und zu prüfen ist jedoch das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV. Die Versicherte leidet unbestrittenermassen an Kiefergelenksbeschwerden, wobei eine Kiefergelenksarthrose klinisch und röntgenologisch noch nicht manifest ist. Nach Meinung des Dr. Dr. med. K.________ ist eine solche aber drohend und auch gemäss Bericht des Kieferchirurgischen Dienstes des Spitals X.________ vom 29. August 1996 sind langwierige und schwere Kiefergelenksbeschwerden zu erwarten. Wie dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem zu Art. 17 lit. d KLV entnommen werden kann, sind frühe Veränderungen an der Gelenksoberfläche der Kiefer konventionell-radiologisch nicht erkennbar (SSO-Atlas, S. 53). Von den darin aufgeführten klinischen Erscheinungsbildern zeigt die Beschwerdeführerin jenes der
Kiefergelenksschmerzen. Ob eine Magnetresonanz-Tomographie, die gemäss SSO-Atlas unter bestimmten Voraussetzungen Auskunft geben kann, vorgenommen worden ist, kann den Akten nicht entnommen werden. Sollte die Beschwerdegegnerin die Übernahme von Kosten für allfällig notwendige zahnärztliche Behandlungen ablehnen wollen, hätte sie sich vorgängig noch genauere fachärztliche Auskunft darüber zu beschaffen, ob bei der Beschwerdeführerin eine Kiefergelenksarthrose bereits vorliegt oder mit hoher Wahrscheinlichkeit unmittelbar bevorsteht. Gegebenenfalls wäre eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV zu prüfen.

c) Der Hinweis der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV, wonach der Verlust von Molaren den krankhaften Zustand der Beschwerdeführerin verschärft habe, ist unbestritten. Ihr Einwand indessen, dieser Verlust wäre vermeidbar gewesen, womit eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen unter dem Titel des Art. 17 KLV entfalle, hält einer näheren Prüfung nicht stand. Zunächst ist ungewiss, ob der Verlust von Molaren effektiv vermeidbar gewesen wäre. Der Kieferchirugische Dienst des Spitals X.________ warnt in seinem Schreiben vom 24. Januar 1997 vor einer solchen Annahme. Es wird darauf hingewiesen, dass bei vorzeitigem Zahnverlust der Vorwurf des Selbstverschuldens sehr sorgfältig überprüft werden müsse, da es viele Gründe dafür gebe, bei denen Selbstverschulden nicht im Entferntesten zur Diskussion stehe. Dr. Dr. med. K.________ sodann hält in seinem Gutachten vom 31. August 1999 dafür, dass der Zwangsbiss der Beschwerdeführerin sich wahrscheinlich schon während des Wachstums eingestellt hat und nicht durch den Verlust von Molaren entstanden, sondern dadurch nur verstärkt worden ist, wobei der Verlust von Molaren durch die Fehlbisslage mitbegünstigt worden sein dürfte.
Klarheit darüber kann heute nicht mehr hergestellt werden. Bei dieser Ausgangslage müssen Wahrscheinlichkeitsüberlegungen zu Hilfe genommen werden. Dabei ist zu beachten, dass eine Leistungsbefreiung zwei Bedingungen kumulativ erfüllen muss. Erstens müsste der Verlust von Molaren vermeidbar gewesen sein und zweitens müsste dieser Verlust den Zwangsbiss so sehr mitgeprägt haben, dass ohne Verlust der Molaren der Zwangsbiss nicht geeignet gewesen wäre, eine Kiefergelenksarthrose zu verursachen. Die Wahrscheinlichkeit, dass gleich zwei Bedingungen kumulativ erfüllt werden, wobei die Erfüllung jeder einzelnen Bedingung kaum höher als je zu 50 % zu veranschlagen ist, fällt mathematisch unter die Grenze der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Damit ist davon auszugehen, dass nicht von einer vermeidbaren Erkrankung des Kausystems auszugehen ist, welche einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entgegensteht.

7.- Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin für die durchgeführte ärztliche Behandlung der Kiefergelenksbeschwerden leistungspflichtig ist. Soweit in diesem Zusammenhang zahnärztliche Behandlungen vorgenommen worden sind, hat sie die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV näher abzuklären und darüber zu entscheiden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Ziff. 1 des Entscheides des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. April 1999 und der Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom 7. August 1997 aufgehoben werden, und es wird festgestellt, dass die CSS Versicherung für die ärztliche Behandlung der Beschwerden an den Kiefergelenken aufzukommen hat. Im Übrigen wird die Sache an die CSS Versicherung zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die CSS Versicherung hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 9. April 2002

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
¹	L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190):
^a	maladies du système hématopoïétique:
^a1	neutropénie, agranulocytose,
^a2	anémie aplastique sévère,
^a3	leucémies,
^a4	syndromes myélodysplastiques (SDM),
^a5	diathèses hémorragiques;
^b	maladies du métabolisme:
^b1	acromégalie,
^b2	hyperparathyroïdisme,
^b3	hypoparathyroïdisme idiopathique,
^b4	hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
^c	autres maladies:
^c1	polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
^c2	maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
^c3	arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
^c4	maladie de Papillon-Lefèvre,
^c5	sclérodermie,
^c6	SIDA,
^c7	maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
^d	maladies des glandes salivaires;
^e	...
²	Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196):
^a	lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
^b	lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
^c	lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
^d	lors d'endocardite;
^e	en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19^a Infirmités congénitales - 1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
¹	L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199
^a	les traitements sont nécessaires après la 20e année;
^b	les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal200 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.
²	Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont:
¹	dysplasies ectodermiques;
¹⁰	arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
¹¹	dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;
¹²	Myosite ossifiante progressive congénitale;
¹³	cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine);
¹⁴	fissures faciales, médianes, obliques et transverses;
¹⁵	fistules congénitales du nez et des lèvres;
¹⁶	proboscis lateralis;
¹⁷	dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
¹⁸	anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse;
¹⁹	hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils;
²	maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
²⁰	micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
²¹	mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
²²	prognathie inférieure congénitale, lorsque:
²³	épulis du nouveau-né;
²⁴	atrésie des choanes;
²⁵	glossoschisis;
²⁶	macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
²⁷	kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
²⁸	affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);
^28a	rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose;
²⁹	kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
³	chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
³⁰	hémangiome caverneux ou tubéreux;
³¹	lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire;
³²	coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;
³³	histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe);
³⁴	malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
³⁵	affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
³⁶	épilepsies congénitales;
³⁷	paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);
³⁸	paralysies et parésies congénitales;
³⁹	ptose congénitale de la paupière;
⁴	dysostoses congénitales;
⁴⁰	aplasie des voies lacrymales;
⁴¹	anophthalmie;
⁴²	tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
⁴³	atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie;
⁴⁴	malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille;
⁴⁵	troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
⁴⁶	troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
⁴⁷	troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
⁴⁸	troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
⁴⁹	troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
⁵	exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁵⁰	neurofibromatose;
⁵¹	angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);
⁵³	tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
⁶	hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire;
⁷	lacunes congénitales du crâne;
⁸	craniosynostoses;
⁹	malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);