Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 177/04
Urteil vom 7. April 2006
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Lanz
Parteien
S.________, 1941, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, alte Gasse 2, 6440 Brunnen,
gegen
EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz
(Entscheid vom 27. Oktober 2004)
Sachverhalt:
A.
Die 1941 geborene S.________ ist bei der EGK-Gesundheitskasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 26. Mai 2003 stellte ihr Dr. med., med. dent. B.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Rechnung im Betrag von Fr. 745.55 für einen am 12. Februar 2003 (mit Vorabklärungen am 3. Januar 2003 und Wundkontrolle am 19. Februar 2003) durchgeführten Eingriff. Diesen beschrieb der Arzt mit Schreiben an den Krankenversicherer vom 7. Juni 2003 mit "Revision, Dekortikation, Curettage eines osteomyelitischen Herdes sowie Entfernen des Zahnes 36". Mit Verfügung vom 21. April 2004 und Einspracheentscheid vom 1. Juli 2004 verneinte die EGK-Gesundheitskasse ihre Leistungspflicht mit der Begründung, der Eingriff sei nicht als Folge einer Osteomyelitis der Kiefer zu betrachten, sondern rein zahnärztlicher Natur. Sie stützte sich dabei auf Stellungnahmen ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________, vom 12. Oktober 2003, 18. April und 27. Mai 2004 sowie ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.________, FMH Chirurgie und Kiefer-Gesichtschirurgie, vom 7. und 28. Juni 2004.
B.
Die von S.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz ab (Entscheid vom 27. Oktober 2004).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S.________ beantragen, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die EGK-Gesundheitskasse zur Übernahme der Kosten der kieferchirurgisch-zahnärztlichen Behandlungen einschliesslich Diagnostik zu verpflichten; ferner sei ein medizinisches Gutachten des Direktors der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik X.________ einzuholen, wobei die Sache hiefür eventuell an die Vorinstanz zurückzuweisen sei.
Die EKG-Gesundheitskasse legt eine Stellungnahme des Dr. med. C.________ vom 20. Januar 2005 auf und schliesst, wie auch das kantonale Gericht, auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Versicherte hatte im Einsprache- und im Beschwerdeverfahren auch Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung gestellt, welche im Einspracheentscheid vom 1. Juli 2004 und im kantonalen Entscheid vom 27. Oktober 2004 abgewiesen wurden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gemäss Anträgen und Begründung nicht hiegegen. Streitig und zu prüfen ist vielmehr einzig, ob Beschwerdegegnerin und Vorinstanz zu Recht einen Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenversicherung für den Eingriff vom 12. Februar 2003 verneint haben.
2.
2.1 Die Bestimmungen und Grundsätze über den Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen sind im angefochtenen Entscheid richtig dargestellt. Dasselbe gilt für die zu beachtenden beweisrechtlichen Regeln. Darauf wird verwiesen.
Zur Diskussion steht, ob die am 12. Februar 2003 vorgenommene zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Gestalt einer Osteomyelitis der Kiefer bedingt war, was nach Art. 17 lit. c Ziff. 5
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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| a | maladies dentaires: |
| a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
| a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
| b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
| b1 | parodontite pré pubertaire, |
| b2 | parodontite juvénile progressive, |
| b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
| c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
| c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
| c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
| c3 | ostéopathies des maxillaires, |
| c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
| c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
| d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
| d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
| d2 | ankylose, |
| d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
| e | maladies du sinus maxillaire: |
| e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
| e2 | fistule bucco-sinusale; |
| f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
| f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
| f2 | troubles graves de la déglutition, |
| f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
| a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
| b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
| c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
| 2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128 |
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| a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
| b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
| c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
| d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
| e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
| f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
| g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
| h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
| i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
2.2 Das kantonale Gericht ist zum Ergebnis gelangt, die Diagnose einer Osteomyelitis des Kiefers sei nicht gesichert. Die behandelte Symptomatik könne mit mindestens der gleichen Wahrscheinlichkeit mit einer entzündlichen Entwicklung im extrahierten Zahn 36 als Folge vorangegangener Wurzelbehandlung erklärt werden. Daher sei die EGK-Gesundheitskasse nicht leistungspflichtig.
Diese Beurteilung beruht auf einer sorgfältigen Würdigung der Sach- und Rechtslage und ist nicht zu beanstanden. Sie stützt sich namentlich auf die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes und des Vertrauensarztes chirurgischer sowie kiefer- und gesichtschirurgischer Fachrichtung der Beschwerdegegnerin. Diese Arztberichte setzen sich einlässlich mit der von Dr. med., med. dent. B.________ im Bericht vom 7. Juni 2003 beschriebenen Symptomatik, den Ergebnissen der von ihm veranlassten bildgebenden und Labor-Untersuchungen sowie den Einwänden, welche die Versicherte unter Hinweis auf medizinische Fachliteratur vorgebracht hatte, auseinander. Sie überzeugen dabei sowohl in der fachmedizinischen (zahnärztlichen und kieferchirurgischen) Argumentation als auch hinsichtlich der nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen, weshalb sie mit der Vorinstanz als beweiswertig anzusehen sind. Entgegen der von der Versicherten vertretenen Auffassung liegen keine Widersprüche oder andere Anhaltspunkte vor, welche Zweifel an der Fachkompetenz der berichterstattenden Spezialärzte zu begründen vermöchten. Gleiches gilt in Bezug auf deren Unbefangenheit. Namentlich spricht alleine der Umstand, dass diese als Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin
Stellung genommen haben, nicht gegen die Zuverlässigkeit ihrer Aussagen (vgl. BGE 125 V 353 ff. Erw. 3). Wenn die Vorinstanz bei dieser Ausgangslage auf die Stellungnahmen von Vertrauensarzt und Vertrauenszahnarzt und nicht auf den hinsichtlich der Diagnose einer Osteomyelitis ohnehin kurz gehaltenen Bericht des Dr. med., med. dent. B.________ vom 7. Juni 2003 abgestellt hat, ist dies daher nicht zu beanstanden. Dies gilt erst recht mit Blick darauf, dass Stellungnahmen der behandelnden Ärzte aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen sind (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc), was für den allgemein praktizierenden Hausarzt wie den behandelnden Spezialarzt gilt (Urteil S. vom 20. März 2006, I 655/05, Erw. 5.4 mit Hinweisen).
Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde weiter vorgetragen wird, rechtfertigt ebenfalls keine andere Betrachtungsweise. Das Schreiben der Beschwerdeführerin an die EGK-Gesundheitskasse vom 22. Juni 2004 lag entgegen ihrer Vermutung dem kantonalen Gericht vor. Dass darauf im angefochtenen Entscheid nicht gesondert Bezug genommen wird, ist nicht zu beanstanden, zumal die Versicherte ihre Argumente auch einsprache- und beschwerdeweise vorgebracht hat. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die Vorinstanz liegt weder hier noch in anderer Hinsicht vor. Namentlich befasst sich der angefochtene Entscheid in genügender Form mit den Vorbringen in der Beschwerde. Dem kantonalen Gericht ist aufgrund der schlüssigen Aktenlage sodann im Verzicht auf weitere Sachverhaltsabklärungen zu folgen, da hievon kein entscheidrelevanter neuer Aufschluss erwartet werden kann (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2003 IV Nr. 1 S. 1 Erw. 2 [I 518/01]). Festzuhalten ist ferner, dass sich der vorliegende Sachverhalt grundlegend von denjenigen unterscheidet, welche in BGE 127 V 328 und im Urteil L. vom 19. Dezember 2001, K 111/99 (zusammengefasst in: ZBJV 2002 S. 425), zu beurteilen waren. Hinsichtlich
der weiteren Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu medizinischen Gesichtspunkten ist einzig zu erwähnen, dass alleine die erfolgte Wurzelbehandlung eines Zahnes weitere gesundheitliche Beschwerden aus der damit angegangenen Problematik oder als Folge dieser Behandlung nicht ausschliesst. Es kann im Übrigen vollumfänglich auf die Erwägungen im vorinstanzlichen Entscheid verwiesen werden, welcher demnach in allen Teilen rechtens ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 7. April 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: