Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 177/04
Urteil vom 7. April 2006
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Lanz
Parteien
S.________, 1941, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, alte Gasse 2, 6440 Brunnen,
gegen
EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz
(Entscheid vom 27. Oktober 2004)
Sachverhalt:
A.
Die 1941 geborene S.________ ist bei der EGK-Gesundheitskasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 26. Mai 2003 stellte ihr Dr. med., med. dent. B.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Rechnung im Betrag von Fr. 745.55 für einen am 12. Februar 2003 (mit Vorabklärungen am 3. Januar 2003 und Wundkontrolle am 19. Februar 2003) durchgeführten Eingriff. Diesen beschrieb der Arzt mit Schreiben an den Krankenversicherer vom 7. Juni 2003 mit "Revision, Dekortikation, Curettage eines osteomyelitischen Herdes sowie Entfernen des Zahnes 36". Mit Verfügung vom 21. April 2004 und Einspracheentscheid vom 1. Juli 2004 verneinte die EGK-Gesundheitskasse ihre Leistungspflicht mit der Begründung, der Eingriff sei nicht als Folge einer Osteomyelitis der Kiefer zu betrachten, sondern rein zahnärztlicher Natur. Sie stützte sich dabei auf Stellungnahmen ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________, vom 12. Oktober 2003, 18. April und 27. Mai 2004 sowie ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.________, FMH Chirurgie und Kiefer-Gesichtschirurgie, vom 7. und 28. Juni 2004.
B.
Die von S.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz ab (Entscheid vom 27. Oktober 2004).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S.________ beantragen, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die EGK-Gesundheitskasse zur Übernahme der Kosten der kieferchirurgisch-zahnärztlichen Behandlungen einschliesslich Diagnostik zu verpflichten; ferner sei ein medizinisches Gutachten des Direktors der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik X.________ einzuholen, wobei die Sache hiefür eventuell an die Vorinstanz zurückzuweisen sei.
Die EKG-Gesundheitskasse legt eine Stellungnahme des Dr. med. C.________ vom 20. Januar 2005 auf und schliesst, wie auch das kantonale Gericht, auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Versicherte hatte im Einsprache- und im Beschwerdeverfahren auch Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung gestellt, welche im Einspracheentscheid vom 1. Juli 2004 und im kantonalen Entscheid vom 27. Oktober 2004 abgewiesen wurden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gemäss Anträgen und Begründung nicht hiegegen. Streitig und zu prüfen ist vielmehr einzig, ob Beschwerdegegnerin und Vorinstanz zu Recht einen Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenversicherung für den Eingriff vom 12. Februar 2003 verneint haben.
2.
2.1 Die Bestimmungen und Grundsätze über den Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen sind im angefochtenen Entscheid richtig dargestellt. Dasselbe gilt für die zu beachtenden beweisrechtlichen Regeln. Darauf wird verwiesen.
Zur Diskussion steht, ob die am 12. Februar 2003 vorgenommene zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Gestalt einer Osteomyelitis der Kiefer bedingt war, was nach Art. 17 lit. c Ziff. 5
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SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal174). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga: |
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| a | malattie dentarie: |
| a1 | granuloma dentario interno idiopatico, |
| a2 | dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste); |
| b | malattie del parodonto (parodontopatie): |
| b1 | parodontite prepuberale, |
| b2 | parodontite giovanile progressiva, |
| b3 | effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti; |
| c | malattie dei mascellari e dei tessuti molli: |
| c1 | tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali, |
| c2 | tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo, |
| c3 | osteopatie dei mascellari, |
| c4 | cisti (senza legami con elementi dentari), |
| c5 | osteomieliti dei mascellari; |
| d | malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio: |
| d1 | artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare, |
| d2 | anchilosi, |
| d3 | lussazione del condilo e del disco articolare; |
| e | malattie del seno mascellare: |
| e1 | rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare, |
| e2 | fistola oro-antrale; |
| f | disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali: |
| f1 | sindrome dell'apnea del sonno, |
| f2 | turbe gravi di deglutizione, |
| f3 | asimmetrie cranio-facciali gravi. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie: |
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| 1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie: |
| a | se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o |
| b | se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o |
| c | se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. |
| 2 | Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86. |
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SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127 |
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| a | le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni; |
| b | le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici; |
| c | le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; |
| d | le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge; |
| e | i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione; |
| f | il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile; |
| g | il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero; |
| h | la procedura di valutazione dei bisogni di cure; |
| i | il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure. |
2.2 Das kantonale Gericht ist zum Ergebnis gelangt, die Diagnose einer Osteomyelitis des Kiefers sei nicht gesichert. Die behandelte Symptomatik könne mit mindestens der gleichen Wahrscheinlichkeit mit einer entzündlichen Entwicklung im extrahierten Zahn 36 als Folge vorangegangener Wurzelbehandlung erklärt werden. Daher sei die EGK-Gesundheitskasse nicht leistungspflichtig.
Diese Beurteilung beruht auf einer sorgfältigen Würdigung der Sach- und Rechtslage und ist nicht zu beanstanden. Sie stützt sich namentlich auf die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes und des Vertrauensarztes chirurgischer sowie kiefer- und gesichtschirurgischer Fachrichtung der Beschwerdegegnerin. Diese Arztberichte setzen sich einlässlich mit der von Dr. med., med. dent. B.________ im Bericht vom 7. Juni 2003 beschriebenen Symptomatik, den Ergebnissen der von ihm veranlassten bildgebenden und Labor-Untersuchungen sowie den Einwänden, welche die Versicherte unter Hinweis auf medizinische Fachliteratur vorgebracht hatte, auseinander. Sie überzeugen dabei sowohl in der fachmedizinischen (zahnärztlichen und kieferchirurgischen) Argumentation als auch hinsichtlich der nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen, weshalb sie mit der Vorinstanz als beweiswertig anzusehen sind. Entgegen der von der Versicherten vertretenen Auffassung liegen keine Widersprüche oder andere Anhaltspunkte vor, welche Zweifel an der Fachkompetenz der berichterstattenden Spezialärzte zu begründen vermöchten. Gleiches gilt in Bezug auf deren Unbefangenheit. Namentlich spricht alleine der Umstand, dass diese als Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin
Stellung genommen haben, nicht gegen die Zuverlässigkeit ihrer Aussagen (vgl. BGE 125 V 353 ff. Erw. 3). Wenn die Vorinstanz bei dieser Ausgangslage auf die Stellungnahmen von Vertrauensarzt und Vertrauenszahnarzt und nicht auf den hinsichtlich der Diagnose einer Osteomyelitis ohnehin kurz gehaltenen Bericht des Dr. med., med. dent. B.________ vom 7. Juni 2003 abgestellt hat, ist dies daher nicht zu beanstanden. Dies gilt erst recht mit Blick darauf, dass Stellungnahmen der behandelnden Ärzte aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen sind (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc), was für den allgemein praktizierenden Hausarzt wie den behandelnden Spezialarzt gilt (Urteil S. vom 20. März 2006, I 655/05, Erw. 5.4 mit Hinweisen).
Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde weiter vorgetragen wird, rechtfertigt ebenfalls keine andere Betrachtungsweise. Das Schreiben der Beschwerdeführerin an die EGK-Gesundheitskasse vom 22. Juni 2004 lag entgegen ihrer Vermutung dem kantonalen Gericht vor. Dass darauf im angefochtenen Entscheid nicht gesondert Bezug genommen wird, ist nicht zu beanstanden, zumal die Versicherte ihre Argumente auch einsprache- und beschwerdeweise vorgebracht hat. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die Vorinstanz liegt weder hier noch in anderer Hinsicht vor. Namentlich befasst sich der angefochtene Entscheid in genügender Form mit den Vorbringen in der Beschwerde. Dem kantonalen Gericht ist aufgrund der schlüssigen Aktenlage sodann im Verzicht auf weitere Sachverhaltsabklärungen zu folgen, da hievon kein entscheidrelevanter neuer Aufschluss erwartet werden kann (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2003 IV Nr. 1 S. 1 Erw. 2 [I 518/01]). Festzuhalten ist ferner, dass sich der vorliegende Sachverhalt grundlegend von denjenigen unterscheidet, welche in BGE 127 V 328 und im Urteil L. vom 19. Dezember 2001, K 111/99 (zusammengefasst in: ZBJV 2002 S. 425), zu beurteilen waren. Hinsichtlich
der weiteren Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu medizinischen Gesichtspunkten ist einzig zu erwähnen, dass alleine die erfolgte Wurzelbehandlung eines Zahnes weitere gesundheitliche Beschwerden aus der damit angegangenen Problematik oder als Folge dieser Behandlung nicht ausschliesst. Es kann im Übrigen vollumfänglich auf die Erwägungen im vorinstanzlichen Entscheid verwiesen werden, welcher demnach in allen Teilen rechtens ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 7. April 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: