K 62/00 - 2000-09-05 - Assurance-maladie - [AZA 7] K 62/00 Vr II. Kammer Bundesrichter Meyer, Ferrari und nebenamtlicher Richter

[AZA 7]
K 62/00 Vr

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Ferrari und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger

Urteil vom 5. September 2000

in Sachen
G.________, 1916, Beschwerdeführer,

gegen
Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19-21, Bern, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern,
betreffend E.________, gestorben am 18. Dezember 1999

A.- E.________, geboren 1920, gestorben am 18. Dezember 1999, litt während mehrerer Jahre vor ihrem Tod an einem demenziellen Syndrom vom Alzheimer-Typ mit zunehmender Verwirrtheit und war deshalb auf Pflegeleistungen angewiesen. Diese wurden in erster Linie von ihrem Ehemann, G.________, und zwei von ihm angestellten Pflegerinnen, A.________ und B.________, erbracht. Nachdem die Visana, bei welcher E.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert war, ab 1. Januar 1999 Kosten für die Leistungen der beiden genannten Pflegerinnen (im Umfang von 114, 3 Stunden pro Quartal à Fr. 22.-) übernommen hatte, teilte sie der Versicherten am 6. Mai 1999 mit, dass ab
1. Juli 1999 das "Personal einer Spitexorganisation zu beanspruchen" sei. Nach längerem Briefwechsel mit dem Ehemann der Versicherten verfügte die Visana am 22. September 1999, dass sie "ab 01.07.1999 keine Leistungen mehr an die Pflege durch Frau A.________ und Frau B.________" vergüte, weil diese keine ausgebildeten Krankenschwestern und auch nicht für eine zugelassene Spitex-Organisation tätig seien.
An dieser Verfügung hielt die Visana mit Einspracheentscheid vom 19. November 1999 fest.

B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 17. März 2000 ab.

C.- G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde, sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 19. November 1999 sei die Visana zur Beteiligung an den Kosten für die von A.________ und B.________ geleistete Hauspflege zu verpflichten.
Sowohl die Visana als auch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung können nur Kosten für Massnahmen vergütet werden, die von zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt werden (Art. 35

KVG). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zur Publikation vorgesehenen Urteil W. vom 20. Juli 2000 (K 29/00) festgestellt hat, verstösst es nicht gegen Bundesrecht, wenn die Leistungspflicht der Krankenversicherer bei Hauspflege auf zugelassene Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschränkt wird (Art. 38

KVG in Verbindung mit Art. 49 und 51 KVV; vgl. auch Art. 7 Abs. 1 KLV). Krankenschwestern und Krankenpfleger haben nach Art. 49 Abs. 1 KVV nachzuweisen, (a) das Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom und (b) eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger, die nach der KVV zugelassen sind, oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Krankenschwester
oder eines Krankenpflegers, welche die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllen. Die Umschreibung der Zulassungsbedingungen hält sich im Rahmen der dem Verordnungsgeber zustehenden weiten Gestaltungsfreiheit (vgl. zum KUVG: BGE 122 V 93 Erw. 5) und dient dem mit der Zulassungsordnung angestrebten Zweck einer einheitlichen Praxis und Qualitätssicherung in der Krankenpflege.

2.- Die im vorliegenden Fall eingesetzten Pflegerinnen erfüllen die Zulassungsbedingungen nicht. A.________ hat lediglich einen 60-stündigen Pflegerinnen-Kurs des Schweizerischen Roten Kreuzes und B.________ eine Teilausbildung an der Städtischen Krankenpflegeschule X.________ (Zeugnis mit Zwischenabschluss) absolviert. Beide Pflegerinnen verfügen unbestrittenermassen weder über ein Diplom im Sinne von Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV noch über eine zweijährige praktische Ausbildung im Sinne von lit. b der genannten Verordnungsbestimmung. Sie sind auch nicht für eine gemäss Art. 51 KVV zugelassene Spitex-Organisation tätig (zumindest waren sie dies nicht mit Bezug auf die vorliegend streitigen Hauspflegeleistungen). Vielmehr hat die Spitex-Organisation Y.________ eine Beschäftigung der beiden Pflegerinnen ausdrücklich abgelehnt, weil sie kein zusätzliches Personal benötige (Schreiben an den Beschwerdeführer vom 8. Juli 1999). Die Verweigerung der beantragten Hauspflegeleistungen durch die Visana erfolgte damit zu Recht, woran auch die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern vermögen. Aus dem Titel von Art. 46 KVV ("Im allgemeinen") lässt sich entgegen der Meinung des Beschwerdeführers nicht ableiten, dass
Ausnahmen von den Zulassungsvoraussetzungen zulässig sind; es wird damit lediglich gesagt, dass Art. 46 KVV die allgemeinen Zulassungserfordernisse umschreibt, während die Art. 47 ff . KVV die für die einzelnen Gruppen von Leistungserbringern geltenden besondern Zulassungsvoraussetzungen regeln. Es genügt sodann nicht, dass für die streitige Hauspflege eine ärztliche Anordnung vorliegt. Eine solche bildet nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG zwar eine Voraussetzung der Leistungspflicht, ersetzt die erforderliche Zulassung des Leistungserbringers jedoch nicht. Schliesslich vermag der Umstand, dass die Kosten für die eingesetzten Pflegerinnen unter dem Spitex-Tarif liegen, keine Leistungspflicht zu begründen. Zu einem andern Ergebnis führt insbesondere auch die Austauschbefugnis nicht, weil sie nicht dazu dienen darf, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (erwähntes Urteil W. vom 20. Juli 2000, K 29/00).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.
Luzern, 5. September 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan184 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^b	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
^c	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
^d	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
^e	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^b	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
^c	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
^d	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
^e	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan184 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan184 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.