K 62/00 - 2000-09-05 - Assicurazione contro le malattie - [AZA 7] K 62/00 Vr II. Kammer Bundesrichter Meyer, Ferrari und nebenamtlicher Richter

[AZA 7]
K 62/00 Vr

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Ferrari und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger

Urteil vom 5. September 2000

in Sachen
G.________, 1916, Beschwerdeführer,

gegen
Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19-21, Bern, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern,
betreffend E.________, gestorben am 18. Dezember 1999

A.- E.________, geboren 1920, gestorben am 18. Dezember 1999, litt während mehrerer Jahre vor ihrem Tod an einem demenziellen Syndrom vom Alzheimer-Typ mit zunehmender Verwirrtheit und war deshalb auf Pflegeleistungen angewiesen. Diese wurden in erster Linie von ihrem Ehemann, G.________, und zwei von ihm angestellten Pflegerinnen, A.________ und B.________, erbracht. Nachdem die Visana, bei welcher E.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert war, ab 1. Januar 1999 Kosten für die Leistungen der beiden genannten Pflegerinnen (im Umfang von 114, 3 Stunden pro Quartal à Fr. 22.-) übernommen hatte, teilte sie der Versicherten am 6. Mai 1999 mit, dass ab
1. Juli 1999 das "Personal einer Spitexorganisation zu beanspruchen" sei. Nach längerem Briefwechsel mit dem Ehemann der Versicherten verfügte die Visana am 22. September 1999, dass sie "ab 01.07.1999 keine Leistungen mehr an die Pflege durch Frau A.________ und Frau B.________" vergüte, weil diese keine ausgebildeten Krankenschwestern und auch nicht für eine zugelassene Spitex-Organisation tätig seien.
An dieser Verfügung hielt die Visana mit Einspracheentscheid vom 19. November 1999 fest.

B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 17. März 2000 ab.

C.- G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde, sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 19. November 1999 sei die Visana zur Beteiligung an den Kosten für die von A.________ und B.________ geleistete Hauspflege zu verpflichten.
Sowohl die Visana als auch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung können nur Kosten für Massnahmen vergütet werden, die von zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt werden (Art. 35 KVG). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zur Publikation vorgesehenen Urteil W. vom 20. Juli 2000 (K 29/00) festgestellt hat, verstösst es nicht gegen Bundesrecht, wenn die Leistungspflicht der Krankenversicherer bei Hauspflege auf zugelassene Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschränkt wird (Art. 38 KVG in Verbindung mit Art. 49 und 51 KVV; vgl. auch Art. 7 Abs. 1 KLV). Krankenschwestern und Krankenpfleger haben nach Art. 49 Abs. 1 KVV nachzuweisen, (a) das Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom und (b) eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger, die nach der KVV zugelassen sind, oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Krankenschwester
oder eines Krankenpflegers, welche die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllen. Die Umschreibung der Zulassungsbedingungen hält sich im Rahmen der dem Verordnungsgeber zustehenden weiten Gestaltungsfreiheit (vgl. zum KUVG: BGE 122 V 93 Erw. 5) und dient dem mit der Zulassungsordnung angestrebten Zweck einer einheitlichen Praxis und Qualitätssicherung in der Krankenpflege.

2.- Die im vorliegenden Fall eingesetzten Pflegerinnen erfüllen die Zulassungsbedingungen nicht. A.________ hat lediglich einen 60-stündigen Pflegerinnen-Kurs des Schweizerischen Roten Kreuzes und B.________ eine Teilausbildung an der Städtischen Krankenpflegeschule X.________ (Zeugnis mit Zwischenabschluss) absolviert. Beide Pflegerinnen verfügen unbestrittenermassen weder über ein Diplom im Sinne von Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV noch über eine zweijährige praktische Ausbildung im Sinne von lit. b der genannten Verordnungsbestimmung. Sie sind auch nicht für eine gemäss Art. 51 KVV zugelassene Spitex-Organisation tätig (zumindest waren sie dies nicht mit Bezug auf die vorliegend streitigen Hauspflegeleistungen). Vielmehr hat die Spitex-Organisation Y.________ eine Beschäftigung der beiden Pflegerinnen ausdrücklich abgelehnt, weil sie kein zusätzliches Personal benötige (Schreiben an den Beschwerdeführer vom 8. Juli 1999). Die Verweigerung der beantragten Hauspflegeleistungen durch die Visana erfolgte damit zu Recht, woran auch die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern vermögen. Aus dem Titel von Art. 46 KVV ("Im allgemeinen") lässt sich entgegen der Meinung des Beschwerdeführers nicht ableiten, dass
Ausnahmen von den Zulassungsvoraussetzungen zulässig sind; es wird damit lediglich gesagt, dass Art. 46 KVV die allgemeinen Zulassungserfordernisse umschreibt, während die Art. 47 ff . KVV die für die einzelnen Gruppen von Leistungserbringern geltenden besondern Zulassungsvoraussetzungen regeln. Es genügt sodann nicht, dass für die streitige Hauspflege eine ärztliche Anordnung vorliegt. Eine solche bildet nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG zwar eine Voraussetzung der Leistungspflicht, ersetzt die erforderliche Zulassung des Leistungserbringers jedoch nicht. Schliesslich vermag der Umstand, dass die Kosten für die eingesetzten Pflegerinnen unter dem Spitex-Tarif liegen, keine Leistungspflicht zu begründen. Zu einem andern Ergebnis führt insbesondere auch die Austauschbefugnis nicht, weil sie nicht dazu dienen darf, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (erwähntes Urteil W. vom 20. Juli 2000, K 29/00).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.
Luzern, 5. September 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...90
¹	...90
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 38 Medici e altri fornitori di prestazioni: vigilanza - 1 Ogni Cantone designa un'autorità incaricata di vigilare sui fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n.
¹	Ogni Cantone designa un'autorità incaricata di vigilare sui fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n.
²	L'autorità di vigilanza adotta le misure necessarie a garantire l'osservanza delle condizioni d'autorizzazione di cui agli articoli 36a e 37. In caso di inosservanza delle condizioni d'autorizzazione, può pronunciare le seguenti misure:
^a	un'ammonizione;
^b	una multa fino a 20 000 franchi;
^c	il ritiro dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l'intero campo d'attività o per una parte di esso per al massimo un anno (ritiro temporaneo);
^d	il ritiro definitivo dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l'intero campo d'attività o per una parte di esso.
³	In casi debitamente motivati gli assicuratori possono chiedere all'autorità di vigilanza il ritiro dell'autorizzazione. L'autorità di vigilanza adotta le misure necessarie.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 49 Infermieri - Gli infermieri sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
^a	disporre di un'autorizzazione cantonale a esercitare la professione di infermiere concessa conformemente all'articolo 11 LPSan183 o riconosciuta conformemente all'articolo 34 capoverso 1 LPSan;
^b	avere esercitato per due anni un'attività pratica:
^b1	presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza,
^b2	in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o
^b3	all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
^c	esercitare a titolo indipendente e per conto proprio;
^d	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 51 Organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio - Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
^a	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
^b	avere delimitato il loro campo d'attività in relazione al luogo e all'orario degli interventi, alle prestazioni fornite e ai pazienti ai quali forniscono le prestazioni;
^c	disporre del necessario personale specializzato in possesso di una formazione che corrisponde al loro campo d'attività;
^d	disporre delle attrezzature necessarie alla fornitura delle prestazioni;
^e	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199454 sull'assicurazione malattie; LAMal).55
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:57
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.64
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.65
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.66

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.