Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 145/03
Urteil vom 5. August 2004
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Attinger
Parteien
B.________, 1953, Beschwerdeführer,
gegen
Sanitas Krankenversicherung, St. Leonhardstrasse 20, 9001 St. Gallen, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden, Trogen
(Entscheid vom 30. April 2003)
Sachverhalt:
A.
Der zuvor mit seinen beiden Töchtern während längerer Zeit im Ausland lebende B.________ (geboren 1953) wurde am 28. September 2002 mit einem Flugzeug der Rega in die Schweiz geflogen, wo er sich anschliessend für rund 14 Tage in die Pflege des Spitals X.________ begeben musste. Am 2. Oktober 2002 meldete er sich und seine Töchter bei der Krankenversicherung Sanitas zur Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung an, wobei er in den entsprechenden Formularen beantragte, den Versicherungsbeginn (rückwirkend) auf den 1. September 2002 festzulegen. In der Folge stellte ihm die Sanitas Versicherungspolicen zu, in welchen unter der Rubrik "Eintritt in die Sanitas" jeweils das Datum vom "01.09.2002" angegeben wurde. Nachdem B.________ den Krankenversicherer um Kostenvergütung für ärztliche Leistungen ersuchte hatte, welche (zwar bereits) im September 2002, jedoch noch vor seiner Einreise in die Schweiz vom 28. September 2002 erbracht worden waren, teilte ihm die Sanitas mit Schreiben vom 28. Oktober 2002 mit, dass der Versicherungsbeginn irrtümlich auf den 1. September 2002 festgelegt worden sei: Versicherungsschutz bestehe erst seit dem 28. September 2002; die zu Unrecht geleisteten Prämienbetreffnisse würden dem
Versicherten zurückerstattet. Daran hielt die Sanitas mit Verfügung vom 19. November 2002 und Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2002 fest.
B.
Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 30. April 2003 ab.
C.
B.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Anerkennung eines seit dem 1. September 2002 bestehenden Versicherungsverhältnisses.
Sanitas und Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Der Streit, ab welchem Zeitpunkt der Beschwerdeführer bei der Sanitas obligatorisch krankenpflegeversichert ist, betrifft nicht unmittelbar die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen hat, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132
in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).Im Rahmen von Art. 105 Abs. 2
OG ist die Möglichkeit, im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht neue tatsächliche Behauptungen aufzustellen oder neue Beweismittel geltend zu machen, weitgehend eingeschränkt. Nach der Rechtsprechung sind nur jene neuen Beweismittel zulässig, welche die Vorinstanz von Amtes wegen hätte erheben müssen und deren Nichterheben eine Verletzung wesentlicher Verfahrensvorschriften darstellt (BGE 121 II 99 Erw. 1c, 120 V 485 Erw. 1b, je mit Hinweisen).2.
Gemäss Art. 3 Abs. 1
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 3 Persone tenute ad assicurarsi - 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. |
|
| 1 | Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. |
| 2 | Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 200712 sullo Stato ospite.13 |
| 3 | Può estendere l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che: |
| a | esercitano un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA15). |
| b | lavorano all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera. |
| 4 | L'obbligo d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 199216 sull'assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.17 |
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 3 Persone tenute ad assicurarsi - 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. |
|
| 1 | Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. |
| 2 | Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 200712 sullo Stato ospite.13 |
| 3 | Può estendere l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che: |
| a | esercitano un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA15). |
| b | lavorano all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera. |
| 4 | L'obbligo d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 199216 sull'assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.17 |
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 5 Inizio e fine dell'assicurazione - 1 Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3. |
|
| 1 | Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3. |
| 2bis | In caso d'affiliazione tardiva di un figlio, i genitori in solido o il genitore sono tenuti a versare il supplemento di premio, sempre che siano responsabili del ritardo.22 |
| 2 | In caso d'affiliazione tardiva, l'assicurazione inizia dal giorno dell'affiliazione. L'assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell'assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l'assicurato, l'assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell'assicurato e le circostanze del ritardo. |
| 3 | L'assicurazione ha termine quando l'assicurato cessa di essere soggetto all'obbligo d'assicurazione. |
Letztinstanzlich ist unter sämtlichen Verfahrensbeteiligten zu Recht unbestritten, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach den angeführten gesetzlichen Bestimmungen erst am 28. September 2002 beginnen konnte, als der Beschwerdeführer (wieder) in die Schweiz einreiste und (erneut) in S._________ Wohnsitz begründete. An diesem Tag begannen die materiellrechtliche Versicherungspflicht und der daraus resultierende Versicherungsschutz, sodass die Sanitas nicht zur Vergütung von Arzt- und Spitalrechnungen verpflichtet werden kann, welche eine vor der Wohnsitznahme in der Schweiz durchgeführte Behandlung (in Malaysia) betreffen.
3.
Streitig und zu prüfen bleibt, ob eine falsche Auskunft der Sanitas oder deren Verhalten nach dem öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutzprinzip (Art. 9
|
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 9 Protezione dall'arbitrio e tutela della buona fede - Ognuno ha diritto d'essere trattato senza arbitrio e secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato. |
Was die den geltenden Rechtsvorschriften widersprechende Festsetzung des Versicherungsbeginns (auf den 1. September 2002) in den Versicherungspolicen vom 11. Oktober 2002 anbelangt, hat das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt, dass der Beschwerdeführer hieraus nichts zu seinen Gunsten ableiten kann. Die in Frage stehenden Policen konnten für vor dem 28. September 2002 getroffene Dispositionen (namentlich die Durchführung des medizinischen Eingriffs in Malaysia) offenkundig nicht kausal gewesen sein. Dasselbe gilt mit Bezug auf die vom Krankenversicherer anfangs Oktober 2002 erteilte Kostengutsprache für Behandlung und Aufenthalt im Spital X.________. Die bereits im Verwaltungs- und im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren erhobenen, vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht wiederholten Vorbringen, wonach die Sanitas den Versicherungsbeginn anlässlich der verschiedenen früheren Auslandaufenthalte des Beschwerdeführers stets auf den ersten Tag des Kalendermonats seiner Rückkehr festgelegt habe, sind ebenfalls unbehelflich. Denn eine solche gesetzwidrige Verwaltungspraxis in vereinzelten Fällen schüfe für sich allein genommen, vorbehältlich besonderer Umstände, rechtsprechungsgemäss noch keine
genügende Vertrauensgrundlage (RKUV 1999 Nr. KV 97 S. 526 f. Erw. 5b und c; unveröffentlichte Urteile B. vom 11. August 1994 [K 181/93] und Ch. vom 27. September 1993 [K 124/92]). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird schliesslich geltend gemacht, im Jahre 1996 habe die Sanitas dem Beschwerdeführer vor seiner Abreise nach Peru ausdrücklich mitgeteilt, er könne die Versicherung entweder "weiterlaufen" lassen oder aber ab dem ersten Tag des Kalendermonats seiner Rückkehr in die Schweiz "wieder aufleben" lassen. Dieser letztinstanzlich erstmals vorgebrachte (unbelegte) Einwand stellt eine neue Tatsachenbehauptung dar und ist im Rahmen des vorliegenden Verfahrens als unzulässiges Novum (vgl. Erw. 1 hievor) nicht zu hören.
Bleibt es somit dabei, dass der Beschwerdeführer keine unrichtige Auskunft des Krankenversicherers nachweisen kann, welche ihn zu einer nicht ohne Nachteil rückgängig zu machenden Disposition veranlasste (Inanspruchnahme medizinischer Leistungen vor dem 28. September 2002), dringt die Berufung auf den öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutz nicht durch.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Beschwerdeführer auf dem Ediktalweg, dem Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Das für den Beschwerdeführer bestimmte Exemplar wird einstweilen zu den Akten gelegt.
Luzern, 5. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: