Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause {T 7}
K 153/05
Arrêt du 4 mai 2006
IIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffière : Mme Gehring
Parties
I.________, recourant, représenté par Me Hubert Theurillat, avocat, rue P. Péquignat 12, 2900 Porrentruy,
contre
Santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure, intimée, représentée par Me Luke H. Gillon, avocat, boulevard de Pérolles 21, 1701 Fribourg
Instance précédente
Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie (LAMal), Porrentruy
(Jugement du 16 septembre 2005)
Faits:
A.
I.________ est titulaire depuis 1987 d'un diplôme de médecine de l'Académie médicale de X.________. Après avoir travaillé comme médecin généraliste remplaçant dans divers cabinets médicaux, il a exercé une activité de médecin-assistant dans différents services hospitaliers jusqu'au 30 septembre 2002. Le 1er octobre 2002, il s'est installé à titre indépendant à Y.________ et a demandé à Santésuisse, Les assureurs-maladie suisses (ci-après : Santésuisse), l'octroi d'un code au registre des comptes créanciers (ci-après : RCC). Le 23 juin 2003, Santésuisse a informé I.________ de son refus de lui délivrer un code RCC du fait qu'il ne remplissait pas l'une des conditions légales pour être admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins.
B.
Le 19 avril 2005, I.________ a ouvert action contre Santésuisse devant le Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie de la République et Canton du Jura; à titre provisoire et principal, il a conclu à son admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins et, partant, à ce que Santésuisse lui octroie un code RCC. La défenderesse a conclu à l'irrecevabilité de la demande, motif pris que le différend qui l'opposait au demandeur ne constituait pas un litige entre un assureur et un fournisseur de prestations.
Par jugement du 16 septembre 2005, le Tribunal arbitral a rejeté la demande.
C.
I.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant, sous suite de frais et dépens, à ce que la qualité pour défendre soit reconnue à Santésuisse et à ce que le dossier soit renvoyé au Tribunal arbitral afin qu'il statue sur le fond de la demande du 19 avril 2005.
Santésuisse et l'Office fédéral de la santé publique concluent au rejet du recours.
Considérant en droit:
1.
Le litige a trait à la qualité de fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, déniée au recourant par l'intimée.
La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132
en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).2.
Selon l'art. 89 al. 1
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
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| 1 | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
| 2 | Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. |
| 3 | Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten. |
| 4 | Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt. |
| 5 | Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. |
| 6 | Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet. |
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
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| 1 | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
| 2 | Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. |
| 3 | Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten. |
| 4 | Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt. |
| 5 | Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. |
| 6 | Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet. |
Ni la LAMal ni ses dispositions d'exécution ne définissent plus précisément ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le régime de la LAMA (art. 25 al. 1
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
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| 1 | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
| 2 | Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. |
| 3 | Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten. |
| 4 | Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt. |
| 5 | Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. |
| 6 | Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet. |
3.
Selon les premiers juges, le litige qui oppose le recourant à l'intimée concerne l'admission du premier à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Des rapports juridiques fondés sur la LAMal se trouvent en cause et la compétence du Tribunal arbitral pour en connaître était donnée. En revanche, Santésuisse n'avait pas qualité pour défendre à la procédure, dans la mesure où elle n'a pas la compétence de prendre des décisions sur l'admission d'un fournisseur de prestations à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins; cette compétence appartient à titre individuel et exclusif aux seuls assureurs. Faute pour l'intimée d'avoir la qualité pour défendre, question relevant du fondement matériel de l'action dont le Tribunal arbitral était saisi, la demande devait être rejetée.
4.
Dans un récent arrêt qui touchait à la compétence d'un tribunal arbitral pour connaître du litige opposant un fournisseur de prestations à l'intimée à propos de l'attribution par celle-ci d'un code RCC, le Tribunal fédéral des assurances a examiné de manière approfondie le rôle joué par Santésuisse dans l'admission d'un fournisseur de prestations à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (arrêt K. du 27 mars 2006 [K 139/04] destiné à la publication au Recueil officiel, ATF 132 V xxx consid. 4).
4.1 La loi fédérale sur l'assurance-maladie définit les conditions matérielles que les fournisseurs de prestations doivent remplir pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 35
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 35 - 1 ...94 |
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| 1 | ...94 |
| 2 | Leistungserbringer sind: |
| a | Ärzte und Ärztinnen; |
| b | Apotheker und Apothekerinnen; |
| c | Chiropraktoren und Chiropraktorinnen; |
| d | Hebammen; |
| e | Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen; |
| f | Laboratorien; |
| g | Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen; |
| h | Spitäler; |
| i | Geburtshäuser; |
| k | Pflegeheime; |
| l | Heilbäder; |
| m | Transport- und Rettungsunternehmen; |
| n | Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen. |
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SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
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| 1 | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. |
| 2 | Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. |
| 3 | Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten. |
| 4 | Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt. |
| 5 | Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. |
| 6 | Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet. |
4.2 En tant qu'organisation faîtière des assureurs-maladie suisses, Santésuisse gère à Lucerne (« Département : admission »; aujourd'hui « ressort RCC ») le registre des comptes créanciers (RCC), un dispositif inconnu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Sur requête et moyennant l'acquittement d'une taxe unique, Santésuisse attribue au fournisseur de prestations intéressé un code RCC, pour autant que celui-ci remplisse les conditions pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (loi, ordonnance, jurisprudence, pratique administrative, recommandations des autorités de surveillance) et qu'il ait adhéré à la convention tarifaire propre à son activité.
Selon Santésuisse, le registre des comptes créanciers est un service proposé par les assureurs aux fournisseurs de prestations sur une base contractuelle; le contrat est cependant passé entre Santésuisse et chaque fournisseur intéressé (www.santésuisse.ch/ fr/kli_showall.html : « Quand l'AOS [admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins] doit-elle payer ? », article du 14 mai 2003). Le service vise à simplifier les décomptes administratifs et le trafic des paiements. La plupart des conventions tarifaires prévoyant que le fournisseur de prestations doit indiquer sur ses factures son code RCC, les fournisseurs adhérant à la convention sont par conséquent obligés de posséder un code RCC. De facto, l'indication d'un code RCC permet aux assureurs de voir s'il s'agit d'un fournisseur de prestations reconnu. Le code créancier est ainsi un label de qualité qui permet au fournisseur de prestations de pratiquer à la charge des assureurs-maladie.
4.3 Au vu de ces éléments, l'attribution d'un code RCC ne peut à première vue être assimilée à une décision d'admission au sens juridique (cf. arrêt T. du 6 octobre 2005 [K 119/04] consid. 5). La compétence de statuer sur la qualité de fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins appartient en dernier ressort aux assureurs, en tant qu'organes chargés de l'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Toutefois, en confiant à Santésuisse le mandat d'attribuer un code RCC au seul fournisseur de prestations admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs membres de la fédération lui ont en fait délégué l'obligation que leur fait la loi de contrôler si un fournisseur de prestations remplit les conditions pour pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Santésuisse examine de manière approfondie, d'un point de vue matériel et juridique, si le fournisseur remplit les conditions légales; en présence d'un fournisseur de prestations au bénéfice d'un code RCC, l'assureur peut présumer que celui-ci remplit les conditions légales et limiter son propre contrôle aux cas qui présenteraient une irrégularité manifeste. Santésuisse assume ainsi
les obligations que la loi met à la charge des assureurs; faute de base légale, elle ne devrait (en théorie) exercer cette prérogative que partiellement. En d'autres termes, s'agissant de l'admission des fournisseurs de prestations, Santésuisse exerce des fonctions spécifiques de droit public, en l'espèce celles prévues par le droit des assurances sociales. A cet égard, un code RCC n'est attribué que sur requête; le rejet de la demande ne revêt aucun caractère contractuel, au sens du libre exercice par Santésuisse d'une autonomie de droit privé, mais correspond bien plutôt à un acte unilatéral revêtant les caractéristiques d'un acte de puissance publique. En outre, les conditions juridiques et matérielles nécessaires à l'obtention d'un code RCC ressortissent toutes au droit public, plus précisément la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Enfin, l'attribution d'un code RCC sert principalement des intérêts publics, soit ceux des acteurs du système de l'assurance obligatoire des soins, qu'il s'agisse de l'assureur, en tant qu'organe d'exécution prévu par le droit fédéral, de l'assuré ou du fournisseur de prestations. Ainsi, le dispositif mis en place concourt à un règlement transparent, efficace et peu onéreux des trafics financiers
entre les différents protagonistes tout en assurant que les conditions matérielles fixées par la loi sont respectées. Dès lors, il y a lieu de considérer que la relation juridique nouée entre un fournisseur de prestations et Santésuisse, suite à la demande du premier de se voir attribuer un code RCC par la seconde, ressortit au droit public et que ce rapport de droit trouve son fondement juridique dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie.
5.
En définitive, il ressort de l'arrêt évoqué ci-dessus que par son service des comptes créanciers et l'attribution d'un code RCC, Santésuisse statue en fait sur l'admission d'un fournisseur de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, au sens d'une décision préalable constatant que celui-ci remplit les conditions fixées par la loi pour pratiquer à charge de l'assurance.
En l'espèce, l'action ouverte devant le Tribunal arbitral par le recourant visait à ce que Santésuisse l'admette à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en tant que fournisseur de prestations et à ce que l'intimée communique la reconnaissance de ce statut à l'ensemble de ses membres. Il y a dès lors lieu de considérer que Santésuisse dispose de la qualité pour défendre à une telle action. Il appartiendra ainsi à l'instance arbitrale cantonale d'examiner si le recourant remplit les conditions pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie (LAMal) de la République et Canton du Jura du 16 septembre 2005 est annulé.
2.
La cause est renvoyée au Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie (LAMal) de la République et Canton du Jura afin qu'il statue sur le fond de l'affaire.
3.
Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de l'intimée.
4.
L'avance de frais effectuée par le recourant, d'un montant de 500 fr., lui est restituée.
5.
L'intimée versera au recourant la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
6.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie (LAMal) de la République et Canton du Jura et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 4 mai 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IIe Chambre: La Greffière: